Este documento describe la técnica quirúrgica para la hernioplastia umbilical. Explica la anatomía relevante y factores de riesgo para hernia umbilical. Revisa la evidencia actual sobre el uso de suturas versus mallas, así como la técnica abierta versus laparoscópica. Describe en detalle los pasos de la técnica quirúrgica abierta convencional y menciona brevemente el uso poco frecuente de la laparoscopia hoy en día.
Tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa pepticaEdgar Duran
El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.
El hombre sale de la Ignorancia con la lectura ver oír sentir, que les sea mucha utilidad el manejo de trauma duodenal y pancreático es fácil si se sabe como.
Gracias transmitir conocimientos es servir si no para que estamos en este mundo.
coledocorrafia primaria Vrs colocacion de tubo en T. Pacientes sometidos a ex...Dr. Marlon Lopez
Estudio comparativo entre coledocorrafia primaria Vrs colocación de tubo en T en paciente sometidos a exploración de vías biliares por coledocolitiasis
generalidades de laparoscopia
principios básicos de laparoscopia
historia de laparoscopia
el laparoscopio y sus elementos
fisiologia del neumoperitoneo
indicaciones y contraindicaciones
Tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa pepticaEdgar Duran
El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.
El hombre sale de la Ignorancia con la lectura ver oír sentir, que les sea mucha utilidad el manejo de trauma duodenal y pancreático es fácil si se sabe como.
Gracias transmitir conocimientos es servir si no para que estamos en este mundo.
coledocorrafia primaria Vrs colocacion de tubo en T. Pacientes sometidos a ex...Dr. Marlon Lopez
Estudio comparativo entre coledocorrafia primaria Vrs colocación de tubo en T en paciente sometidos a exploración de vías biliares por coledocolitiasis
generalidades de laparoscopia
principios básicos de laparoscopia
historia de laparoscopia
el laparoscopio y sus elementos
fisiologia del neumoperitoneo
indicaciones y contraindicaciones
1. TÉCNICA QUIRÚRGICA EN
HERNIOPLASTÍA UMBILICAL
Dr. Benjamín Fernández Marambio
Residente 2do año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.
Jueves 28 de Noviembre de 2019
3. INTRODUCCIÓN
“Protrusión de saco y contenido, permanente o transitoria, a través de un orificio o debilidad de
la pared abdominal.”1.
Hernia Ventral: “Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior”.
1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
HERNIAS
VENTRALES
EPIGÁSTRICAS
UMBILICALES
HIPOGÁSTRICAS
PRIMARIAS
INCISIONALES
2 – 3.5%
10%
90%
10%
Recurrencia 5-10% a 2 años
Recurrencia 25-43% a 3 años
4. INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO HERNIA
UMBILICAL ADQUIRIDA
OBESIDAD
EDAD AVANZADA
SEXO FEMENINO
SAHOS
EMBARAZO
ASCITIS
• Siempre los 3 componentes: anillo, saco y contenido
•Anillo: Anillo Umbilical
• Saco: Peritoneo
• Contenido: Omento / Grasa preperitoneal / Asa intestinal
Presión intra-abdominal
3:1
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
5. ANATOMÍA
Período de hernia fisiológica (6ta – 10ma semana vida
IU)
• Vena umbilical izquierda: Vestigio dentro del trayecto
del ligamento redondo.
• Arterias umbilicales
• Conducto vitelino u onfalomesentérico: Atrofia
incompleta → Divertículo de Meckel
• Conducto urinario fetal (alantoideo) → Uraco
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
6. ANATOMÍA
• Ombligo región más delgada de pared abdominal
•Piel → Anillo umbilical → Fascia umbilical →
Peritoneo
• Fascia umbilical: Condensación de fascia transversal,
rol menor en contención abdominal. Variable
ubicación.
•Anillo umbilical: Inserta en línea alba,
interrumpiéndola.
• Anillo parcialmente obliterado por 4 estructuras.
1 Neidhart JP, Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag; 1997.
Corte sagital ombligo
7. ANATOMÍA
• Línea media vertical abdomen: Línea alba
• Confluencia de músculos de pared abdominal
1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
8. ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
• SUTURAS VS MALLAS
• Ventajas y desventajas en cada método
• A pesar de la alta incidencia no existe consenso
sobre método óptimo.
• Método ideal
1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review
of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com
1. Prevención de recurrencia
2. Baja tasa de infección
3. Reparación con tensión
fisiológica
4. Incorporación a pared
abdominal
1. Experiencia del cirujano
2. Hernia primaria o incisional
3. Tamaño del defecto herniario
9. ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL < 1cm
¿MALLA O SUTURA?
• Reparación mediante uso de suturas, con o sin
refuerzo de malla. 1
• Evidencia avala que refuerzo con malla disminuye
recurrencias
1 Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Davila JA. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis.
JAMA Surg. 2014;149(5):415.
2 Christoffersen MW, Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. Lower reoperation rate for recurrence after mesh versus sutured elective repair in small umbilical and epigastric
hernias. A nationwide register study. World J Surg. 2013;37(11):2548
3 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.
Estudio randomizado 300 adultos
hernia umbilical primaria. En
grupo de 1-2cm recurrencia 12%
sutura vs 4% con malla.3
0
5
10
15
% Recurrencia
RECURRENCIA EN
HERNIA UMBILICAL
SUTURA MALLA
¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?
• Revisión sistemática y meta-análisis de 3 ensayos
randomizados y 7 estudios de cohorte retrospectivo.
• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección
herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.
• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio. Para hernias incisionales < 1cm se recomienda
uso de malla siempre.
10. ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL 1 - 10cm
¿MALLA O SUTURA?
• Se recomienda el uso de refuerzo con malla dado
el elevado riesgo de recurrencia. 1
• Mayor tasa de infecciones con uso de malla vs
suturas.
1 Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392.
2 Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term Recurrence and Complications Associated With Elective Incisional Hernia Repair. JAMA. 2016;316(15):1575
3 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.
Estudio cohorte 3000 pacientes,
seguimiento 5 años. Reop por
recurrencias: Abierto s/ malla
17.1%, abierto c/malla 12.3%,
laparoscópico 10.6% .3
0
5
10
15
20
% Recurrencia
RECURRENCIA EN
HERNIA UMBILICAL
Sutura Malla abierto
¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?
• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección
herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.
• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio.
11. ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
14. MATERIALES
RECONSTRUCTIVOS
1 Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165:665.
15.
16. TÉCNICA ABIERTA
A. Incisión curvilínea en región
Infraumbilical.
B. Disección del saco herniario.
subcutáneo suele estar muy
adherida a saco.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
17. TÉCNICA ABIERTA
C. Saco herniario disecado,
conteniendo grasa preperitoneal.
B. Disección del saco
herniario. Piel suele
estar muy adherida a saco.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
18. TÉCNICA ABIERTA
E. Suturar peritoneo
D. El saco herniario se puede
reintroducir a la cavidad
peritoneal (reducir) o ligar y
resecar.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
19. TÉCNICA ABIERTA
E. Disección espacio
extraperitoneal con pinza
roma o dedo para crear
“bolsillo”. 3-4cm
alrededor de borde
herniario.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
20. TÉCNICA ABIERTA
TÉCNICA DEL “SELLO DE CORREOS”
F. Se mide el diámetro en 2 ejes
del anillo herniario.
G. De una pieza de polipropileno
se recorta una pieza
redonda que sobrepase en 2-3 cm
todo el diámetro del
orificio herniario y se coloca en
el espacio preperitoneal.
H. La prótesis se fija con puntos
separados penetrantes que
atraviesan la aponeurosis y se
anudan en su superficie.
Se colocan en corona alrededor del
orificio
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
21. TÉCNICA ABIERTA
I. Se colocan puntos de hilo de
reabsorción lenta que fijan la cara
profunda de la piel a la aponeurosis
para crear una depresión que simule el
ombligo.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
22. TÉCNICA ABIERTA
Video: https://www.youtube.com/watch?v=8H2RHk6VCHk&t=741s
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
23. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Uso poco frecuente hoy en día de laparoscopía para reparación
de hernia umbilical.
Permite al cirujano determinar prácticamente sin margen de
error los límites del defecto herniario.
Identificar defectos adicionales u ocultos.
Permite mayor cobertura con la malla dada su ubicación
intraperitoneal.
Requiere de mayor tiempo operatorio
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
24. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
A. Se ejemplifica la posición del
cirujano y ayudante junto con la
ubicación recomendada para los trocares.
1. Aguja Veress en región subcostal izquierda
2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica
3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda
4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior
e inferior
5. Laparoscopía diagnóstica
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
25. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Se observa una hernia umbilical con
otra hernia asociada sobre el
defecto. La posibilidad de observar
toda la pared abdominal es un
beneficio propuesto por la
laparoscopía.
B. Se liberan las adherencias de la
pared abdominal, reduciendo el contenido
presente en el saco herniario.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
26. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
B. Se liberan las adherencias de la pared abdominal, reduciendo el
contenido presente en el saco herniario.
27. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
C. Luego de que se ha reducido el
contenido herniario se debe medir el
defecto herniario.
D. Se debe seleccionar una malla que
permita sobrelapar 3-5cm todos los
bordes del defecto.
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
28. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
E. Se puede fijar la malla usando suturas, grapas, pegamento o una
combinación de estos.
DEBATE
1. ¿Qué tipo de
malla utilizar?
2. ¿Qué tipo de
fijación utilizar
para la malla?
3. ¿Se debe reparar
el defecto
herniario?
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
29. CONCLUSIONES
Patología herniaria umbilical se considera de resolución simple
Dificultad dada por diversidad de técnicas y herramientas disponibles
Abordaje abierto continúa siendo ampliamente utilizado para hernias de
pequeño tamaño
Abordaje laparoscópico recomendado para pacientes obesos o con mayor
riesgo de complicaciones a nivel de sitio quirúrgico
31. ANATOMÍA
• Inervación: Nervios intercostales 7 a 12, 1-2 nervio
lumbar.
• Irrigación: Pared lateral → 3-4 últimas a.
intercostales, arteria ilíaca circunfleja profunda y a
lumbares.
• Rectos: A. epigástrica superior (MI) e inferior (IE)
1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
32.
33. TÉCNICA QUIRÚRGICA
TÉCNICA ABIERTA
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
CON MALLA
SIN MALLA
CON MALLA
1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and
Review of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com
0
5
10
% Recurrencia
RECURRENCIA EN
HERNIA UMBILICAL
SUTURA MALLA
Meta-análisis 350.000
hernias ventrales (75%
umbilicales, sin especificar
tamaño). Recurrencia 8.2%
sutura vs 2.7% con malla
34. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Absolute contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are the same as those to laparoscopy, including inability to tolerate
pneumoperitoneum or inability to safely access the peritoneal cavity. The latter is typically due to a "hostile abdomen," rendered by a
history of extensive or multiple abdominal operations (especially with placement of intraperitoneal meshes), an open abdomen, or severe
abdominal injuries, or by the presence of enterocutaneous fistulas.
Relative contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are largely dependent on surgeon skill and resources but may include:
●Large ventral hernias with a defect width >8 to 10 cm or with greater than one-half of the abdominal viscera being outside of the
boundary of the abdomen (ie, loss of domain) are difficult to repair without using advanced techniques such as component separation.
An open approach is preferred unless the surgeon is facile with minimally invasive component separation techniques. (See 'Role of
minimally invasive component separation' below.)
●Ventral hernias with an associated acute gastrointestinal tract obstruction or perforation can be difficult to repair with minimally
invasive techniques. Distended bowel can easily be injured with trocar placement or manipulation with laparoscopic instruments, which
could further complicate the repair if mesh is used.
●Definitive treatment of ventral hernias in patients with an infected mesh and associated complications, such as enteric fistulas, often
requires abdominal wall reconstruction with component separation techniques and sublay mesh placement. Intraperitoneal permanent
mesh placement is generally not recommended in infected or contaminated fields, and intraperitoneal placement of biologic or
bioabsorbable meshes may be associated with significantly increased rates of complications and recurrences [5-7]. Thus, an open
approach is preferred unless the surgeon can perform minimally invasive mesh explantation, component separation, and sublay
placement of mesh.
For the rest of this topic, it is assumed that the patient has been determined to be a suitable candidate for and offered laparoscopic
repair.
35. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
A. Se ejemplifica la posición del
cirujano y ayudante junto con la
ubicación recomendada para los trocares.
1. Aguja Veress en región subcostal izquierda
2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica
3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda
4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior
e inferior
5. Laparoscopía diagnóstica
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
36. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
E. Se puede fijar la malla usando suturas,
grapas, pegamento o una combinación de estos.
DEBATE
1. ¿Qué tipo de malla utilizar?
2. ¿Qué tipo de fijación utilizar para la malla?
3. ¿Se debe reparar el defecto herniario?
1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
37. TÉCNICA QUIRÚRGICA EN
HERNIOPLASTÍA UMBILICAL
Dr. Benjamín Fernández Marambio
Residente 2do año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.
Jueves 28 de Noviembre de 2019
