Crogn

1. ENFERMEDAD DE CROHN

2. DEFINICIÓN
• Inflamación Transmural crónica e idiopática
• Lesiones DISCONTINUAS
• Cualquier parte del tracto Alimentario
• Mayor afección en INTESTINO DELGADO DISTAL

3. HISTORIA
1769
Morgagni
(Italia)
-Ulceración &
Perforación del
Íleon
inflamado y
engrosado
-Linfonodos
Mesentéricos
W.H. Fabry
(Alemania) Autopsias
-Px Dolor abdominal
y Fiebre
-Engrosamiento &
Obstrucción Ileon
1612 1913
Kenneth Dalziel
(Escosia)
-13 pacientes
-Enteritis Crónica
-Sin Relación con
Tuberculosis
Primer serie de
casos de Crohn 1932
Burril Bernard Crohn /
Ginzburg / Oppenheimer
-JAMA
-”Ileitis Regional-
Enfermedad Entidad
Patológica y Clinica”
-Descarta Casos de Tb
Intestinal

4. INTRODUCCIÓN
• 20% Pacientes con EII tienen otro familiar con EII
• Madre y Padre con EII = Hijos con 35% probabilidad desarrollo de Crohn

5. INTRODUCCION
• Causa Exacta DESCONOCIDA, Se Considera Combinación de:
GENETICA + RESPUESTA INMUNE MUSCOSA + FACTOR AMBIENTAL
• RESPUESTA INFLAMATORIA INAPROPIADA: Infección Bacteriana + Genética
• RESPUESTA INFLAMATORIA SOSTENIDA EN MUCOSA: Huesped sin
posibilidad de inhibir

7. FACTORES GENETICOS
• CARD15 / NOD 2: cromosoma 16q12 – SENSOR BACTERIAS & AUTOFAGIA
• CARD 15: Inmunnidad Innata – Mayor expresión Cel. Paneth del Ileon
• CARD 15: Citocinas Proinflamatorias en respuesta a Microbiota Intestinal
• Mutaciones Card 15 no son únicas ni suficientes para Explicar Crohn
• ATG16L1: Respuesta inmune a dipéptidos pared en GRAM +/- = AUTOFAGIA
-Asocia a Crohn Fistulizante  ATG 16L1
-Asocia a Crohn Fibro-Estenosante  POLIMORFIRSMO NOD2

8. ENFERMEDAD DE CROHN
• 80% Pacientes involucra intestino delgado: ILEON TERMINAL en 90%
-30%-40% Intestino delgado Solamente
-40%-55% Intestino Delgado + Colon
• 30% ILEITIS TERMINAL SOLAMENTE
• 15%-25% COLITIS SOLAMENTE (RECTO SUELE EXCLURISE)

9. ENFERMEDAD DE CROHN
• Alto Estatus Socioeconòmico – Aumenta Riesgo de Crohn
• Lactancia Materna: Factor Protector para Crohn
• MAYOR RIESGO DE CROHN EN FUMADORES
• TABQUISMO: asocia a Mayor Riesgo de Abordaje Quirúrgico y Riesgo de
Reintervencion.

10. PATOLOGÍA
• MARCADORES: Inflamación FOCAL, TRANSMUERAL, MULTIPLES
AGREGADOS LINFOIDES + Submucosa y muscularis edematosa y
fibròtica
• Granulomas no caseosos
- <50% de Resecciones
- Raro ver en Biopsias Endoscópicas

11. PATOLOGÍA
• Manifestaciones Tempranas: Ulceracion de mucosa “Ulcera Aftosa”
- 3mm diámetro + halo eritematoso
- Sobre agregados Linfoides
• Aftas confluyen en Ulceras largas y estrelladas
- Fusion Longitudinal: Linear / Ulcera Serpentante
- Fision Transversa: Apariencia de la mucosa Empedrada

14. PATOLOGIA
• Infalmacion focal- Fistula – Remite – Fibrosis = Intesino Múltiples Cicatricez
• Lesiones Discontinuas
• Pared engrosada y Fibrotica : Oclusión Intestinal Recurrente
• Mesenterio Engrosado: proyeccioes a intestino / envoltorio graso
• Inflamación SEROSA y MESENTERIO: adherencia a intestino inflamado
inter asas o a órganos adyacentes
• Involucro Transmural: Abscesos Intra abdominales, Fistulas y poco común
Perforación

17. CLINICA
• Varia Dependiendo del segmento involucrado
• Manifestaciones generales mas frecuentes
A) Inflamatoria B) Cicatrizante C) Perforante
• Puede ocurrir mas de 1 patrón de manifestación clínica
• Mas común que 1 patrón predomine

18. INFLAMATORIO
• Ulceración mucosa + Engrosamiento de Pared
Intestinal
• EDEMA: Adinamia Segmentaria = Estrechamiento
luminal
- Síntomas Obstructivos en Intestino Delgado
- Colon puede dar Diarrea
• MAYOR RESPUESTA A TRATAMIENTO MEDICO
con respecto a demás variables.

19. CICATRIZANTE / FIBROSO
• Periodos de Inflamación
intermitentes
• Lesiones de mucosa con remisión
• Proceso de cicatrización = estenosis

20. PERFORANTE
• Desarrollo de SENOS , FISTULAS Y ABSCESOS
- Senos: depende de Ulceracion mucosa
- Absceso: Penetra muscularis
- Fistula: Penetra a Estructuras Aledañas
• Perforación Libre: se vierte contenido intestinal a
cavidad abdominal (poco común)
• Caracteriza pro grados variables de cicatrización

21. ENFERMEDAD FISTULIZANTE AGRESIVA
• Afección Transmural
• Fistulas Perianales: 15% al 35%
pacientes
• ENTERO-VAGINALES
• ENTERO-VESICULAR:
• ENTERO-CUTANEA
• ENTERO –ENTERICA
• ENTERO-COLONICA
• COLO- COLONICA

23. LOCALIZACION DE CROHN
• Gastroduodenal / Esofágico
• Intestino Delgado
• Colon
• Extraintestinal:
- Ocular: Uvetis & Epiescleritis
-Dermatológico: Eritema Nodos & Pioderma
Gangrenoso
- Hepato-Biliar: Colangitis Esclerosante Primaria,
Litiasis
- - Articular: Espondilitis Anquilosate,
Sacrolitiasis,

24. CROHN GASATRODUODENAL Y
ESOFÁGICO
• Esofágico: <2% pacientes
- Disfagia, Odinofagia, Dolor Subesternal, Pirosis
-Ulceración boca, Aftas, Placas Duras, ULCERAS ESOFÁGICAS
• Gastroduodenal: (gastritis Focal, Duodenitis, con o sin Granulomas)
-H Pylori negativo, dispepsia p epigastralgia
-Síntomas Obstructivos: vaciado gástrico lento, Plenitud gastrica postprandial,
nausea, vomito.

26. CROHN EN INTESTINO DELGADO
• Dolor abdominal 90% casos
- Resultado de Obstruccion / proceso séptico
- Obstrucción parcial: Dolor Abdominal Posprandrial + Gorgorismo
- Proceso Séptico: Dolor abdominal, Resistencia Abdominal, Fiebre
• Perdida de Peso
-Anorexia / Malabsorcion
• Tumor Palpable En Cuadrante Inferior Derecho
-Absceso : Enfermedad Perforante
-Engrosamiento de Asa Intestinal: Enfermedad Obstructiva
• Evidencia de Fistulizacion de piel, vejiga, vagina.

27. CROHN EN INTESTINO DELGADO
• Ileocolitis
Dolor Recurrente en cuadrante inferior derecho + Diarrea no Sanguinolenta
Sensibilidad a la palpación , Fiebre, Leucocitosis
Dolor tipo cólico, mejora a la defecación
Obstrucción de intestino delgado
• Yeyunoileitis
Perdida de superficie digestiva y de absorción
Mala absorción y Esteatorrea
Anemia, Hipoalbuminemia, Hipocalcemia.

28. COLITIS EN CROHN
• Diarrea con o sin sangre
• Eventos de Agudización: Dolor abdominal exacerbado por movimientos
intestinales
• Cicatrización: Obstrucción Intestinal
• Formación de Absceso y Fistulas

29. ENFERMEDAD PERIANAL EN CROHN
• 40% de Pacientes lo desarrollan
• Enfermedad aislada Perianal y Anorrectal en 5% a 10% de los afectados
• Mayor Frecuencia a Criptas Anales -> Fistulas perianales, abscesos,
Cicatrices Anales.
• Manchas hipertróficas perianales, Fisuras, Cicatrices Perianales.

30. DIAGNOSTICO
• No hay síntomas o signos establecidos , ni pruebas diagnosticas
• Se correlaciona marcadores serológicos e Inflamatorios: PCR , VSG,
CALPROTECTINA
• 2%-28%: p-ANCA Positivo / 39%-69% ASCA Positivo
• DEBE EXCLUIR:
-Ileitis Aguda por Campulobacter y Yersinia sp.
-Enteritis Tifoidea por Salmonella typhosa
-Mycobacterium tuberculosis – INVOLUCRO ILEON TERMINAL
-Citmomegalovirus: Ullceras Intestinales, Sangrado, Perforacion.

31. DIAGNOSTICO
• Colonoscopia: principal
herramienta (Alcance de íleon
terminal)
-Apariencia Empedrada –
Ulceraciones Focales adyacente
a zonas normales
-Cambios en mucosa con
apariencia Polipoide
• Zonas en parche / exclusión
recto
• Pesudopolipos

32. IMAGENOLOGICO
• Trago de Bario, Enterografia por TAC, Enterografia por RM: cicatrices,
Ulceras, Fistulas.
-Temprana: Granulación de Mucosa, Ulceración y Nodulaciones
-Progresión: Engrosamiento Mucosa, Edema.
-Avanzada: Apariencia empedrada
• TAC: identifca absceso, Tumor inflamatorio, Otros padecimientos intra
abdominales
TAC enterografia + Ileocolonoscopia: Prueba de Primera Linea para
diagnostico y estadificación.

35. TRATAMIENTO MÉDICO
• Metas Terapéuticas: Remision Endoscópica y Clínica
• Secuencia Convencional: Esteroides + Inminomoduladores + Anti TNF
• Anti TNF Alfa: MAS EFECTIVOS, genera remisión efectiva corroborado por
Endoscopia, disminuye Hospitalización y Cirugías
• Alta evidencia del uso temprano de TNF alfa (mAbs) , mejora curso de la
Enfermedad Crohn.

36. AGENTES 5-ASA
• Acción:
-inhibir la producción de LT por inhibición de la actividad 5-LOX
- Inhibe producción de IL-1 y TNF
- Útil en Cron leve a moderado
- Poca evidencia en mantenimiento
- Limitado uso en reducir la Remisión
- IMPORTANTE EVITAR USO DE AINES EN PACIENTES CON CROHN.

38. TRATAMIENTO MÉDICO
• Antibióticos (Ciprofloxacino / Metronidazol)
- Manejo de Absceso e Infección de Heridas
- Terapia Mantenimiento en en complicación perineal
- LE sobre crecimiento se asocia con enfermedad crónica obstructiva
• Corticoesteroides
-MAS EFECTIVOS EN EXACERVACION
- Prednisona oral : 0.25 -0.5 mg/kg/día
- Metilprednisolona 40- 60 mg en infusión diaria

39. TRATAMIENTO MEDICO
• Inmunomoduladores (Azatioprina y 6- Mercaptopurinol)
-Inhibe función de linfocitos NK y T citotóxicos
-Efectivo en cuadros leves a moderados
-Azatioprina 2 a 2.5 mg/kg/d o 6-MP 1 a 1.5 mg/kd/d
-Respuesta favorable en el 50% a 60%
• Anti TNF
-Infliximab- 80% respuesta en monodosis
- 5mg/kg IV a la semana 0,2 y 6 seguido de 5mg/kg cada 8 semanas
- RIESGO: complicaciones de infección mayor y de abscesos intra abdominales
- -Natalizumab y Vedolisumab

42. MANEJO QUIRURGICO
• Metas: Alivio Sintomático de larga duración , evitando larga morbilidad
• Tratar complicaciones
• Disminución de sintomatología
• Evitar perdida excesiva de Intestino
• Terapia quirúrgica Optima
-Dejar libre el intestino con lesión leve a moderada

43. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• Inicio súbito Sintomatología: Colitis por Crohn + Megacolon Tóxico (Raro)
• Falla al tratamiento médico: síntomas + esteroides en periodo prolongado
• Recurrencia a pesar alta dosis esteroides
• Efectos adversos ( Cushing, hipertensión)
• Desarrollo de Complicaciones: obstrucción, perforación, fistula compleja,
hemorragia, riesgo malignidad

44. MANEJO QUIRÚRGICO
• Obstrucción Intestinal: mas común
• Absceso y Fistulas: Hallazgos intra operatorios
• Abscesos: Drenaje Percutáneo

45. MANEJO QUIRURGICO
• Electiva: Examinacion de todo el intestino
• Características Enfermedad activa: engrosamiento de pared intestinal,
estrechamiento lumen, serositis y cobertura con grasa creeping fat,
engrosamiento de mesenterio, lesión discontinuas (20%)
• Manejo de primera Linea: resección de segmento + Anastomosis Primaria

46. MANEJO QUIRÚRGICO
• Resección de Márgenes y Técnica anastomosis
• No compromete la Anastomosis
• Ensayo Clínico Aleatorizado 2 cm / 12 cm resección margen
-No diferencia en Recurrencia Clínica o de Anastomosis
-No diferencia entre borde libre / borde con Crohn activo
• Técnica Ideal de Anastomosis (ECA, muestra 139 pacientes)
-Termino-Terminal (PDS 00) vs Latero –Lateral Engrapadora
-Sin diferencia Recurrencia Síntomas / Endoscopia
• Alternativa a Resección  Estenoplastía

47. ESTENOPLASTIA
• Uso:
- Lesión Extensa y Fibrosis
- Resecciones Previas
- Riesgo Sx. Intestino Corto
• Longitud de Cicatriz
-< 12 cm : Heinecke – Mickulicz
- 12- 25 cm : Finney Pyloroplastia
- 50cm: Enteroplastia Isoperistaltica Latero – Lateral
- Duodeno: Gastro yeyunostomía

48. ESTENOPLASTIA
• Contraindicación
- Absceso intra abdominal
- Fistula intestinal

49. HEINEKE -
MICKULIKZ

50. FINNEY

51. JABOULET

52. MOSKEL –
WALSKE -
MEUMAYER

53. JUDD

54. ESTENOPLASTIA LATERO-
LATERAL SOPERISTALTICA

55. BIBLIOGRAFÍA
• Ghouri YA, Tahan V, Shen B. Secondary causes of inflammatory bowel diseases.World J Gastroenterol 2020; 26(28):
3998-40. URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v26/i28/3998.htm
• Surg Clin N Am 99 (2019) 1123–1140. https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.08.004 surgical.theclinics.com
• Bruscoli S, Febo M, Riccardi C and Migliorati G (2021) Glucocorticoid Therapy in Inflammatory Bowel Disease:
Mechanisms and Clinical Practice. Front. Immunol. 12:691480. dri: 10.3389/fimmu.2021.691480
• Maingot`s Abdominal Operation 13 th Edition
• Schwartz Principles of Surgery 11 th Edition
• Schackelford`s Surgery of the Alimentary Tract 18 ht Edition