El documento trata sobre la anemia preoperatoria, su alta prevalencia (20-70%) en diversas cirugías y su papel como factor predictivo de transfusiones sanguíneas, las cuales están asociadas a mayor morbilidad y mortalidad. Se enfatiza la importancia de manejar la anemia preoperatoria para disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas y mejorar los resultados clínicos postoperatorios. El enfoque del Patient Blood Management (PBM) se presenta como un nuevo paradigma para optimizar la atención del paciente y minimizar los riesgos relacionados con transfusiones.

1. PRIMER PILAR DEL PBM.
OPTMIZACIÓN DE LA ERITROPOYESIS
Dra. Elvira Bisbe
Servicio de Anestesiología.
Hospital del Mar.
Coordinadora de AWGE.
www.awge.org
Prevalencia de la anemia perioperatoria
y sus consecuencias

3. Reducir el uso de las transfusiones sanguíneas es
objetivo de numerosas organizaciones sanitarias
Documento
SevilladeConsenso
sobreAlternativas
alaTransfusión de
SangreAlogénica
TheInternational ConsensusConfer ence
on Transfusion Outcomes
Instituciones “Right care” Guías y consensos

4. INTRODUCCIÓN
1. No hay evidencia clara de su efectividad
POR QUE PREVENIR/EVITAR LA TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA

5. EFICACIA TRANSFUSIÓN
Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos y evitar la
morbimortalidad relacionada con la hipoxemia
La transfusión no ha documentado que
disminuya la mortalidad o la morbilidad
en diferentes situaciones, especialmente
en el paciente crítico y quirúrgico
NO HAY EVIDENCIA

6. n: 10.000

8. N= 2016 pacients >50 anys amb Factors de risc cardiovasculars
RANDOMITZATS en 2 grups segons llindar transfusional:
Lliberal: Hb < 10g/dl
Restrictiu: Hb < 8g/dl
VARIABLES PRINCIPAL:
Mortalitat, caminar sense ajut

9. VARIABLE (%)
LLIBERAL
N=100
7
RESTRICTIU
N= 1009
P
VARIABLE 30d (%) LLIBERAL
N=1007
RESTRICTIU
N= 1009 P
Independent x caminar 40.9 43.8 NS
MORTALITAT 5.2 4.3 NS
ANGINA/IAM 4.3 5.2 NS
AVC/TIA 0.8 0.3 NS
TVP/TEP 1.2 0.8 NS
INFECCIÓ FERIDA 1.4 0.8 NS
TRANSFUSIÓ 96.7 41.7 NS
Escala FACIT (fatiga) 38.7 38.7 NS

11. INTRODUCCIÓN
1. No hay evidencia clara de su efectividad
2. Efectos adversos de la transfusión
POR QUE PREVENIR/EVITAR LA TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA

12. La transfusión de hematíes
es un trasplante alogénico
en estado líquido, que
mantenemos conservado a
4ºC hasta 40 días.

13. SANGRE CONSERVADA
Els eritrocitos pierden o tienen retrasada la capacidad de ceder O2
Els eritrocitos se vuelven rígidos, espiculados y hacen grumos
Modifica la inmunidad (TRIM). Susceptibilidad a las infecciones

14. HEMOGLOBINACRÍTICA
Hemoglobina o Hto
ConsumO2(VO2)
Hto o Hb “crítica”
Transfusión hematies

15. RBC transfusion and postoperative mortality:
Transfusion Requirements After Cardiac Surgery study
Hajjar LA et al. JAMA 2010;304:1559-67
Log-rank P =.03
0
1-2
3-4
5-6
>6
RBC units
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 3 9 12 15 18 21 24 276 30
Time (days)
Probabilityofmortality,%30-day survival according to the number of RBC units transfused in a randomised controlled trial
comparing two transfusion strategies in 512 cardiac surgery patients

16. Transfusion threshold and postoperative
infection: meta-analysis
Study (year) Restrictive Liberal Risk Ratio
(95% CI)RBCT Total RBCT Total
Bracey et al (1999) 5 212 3 216 1.70 (0.41–7.02)
Hébert et al (1999) 42 418 50 420 0.84 (0.57–1.24)
Lacroix et al (2007) 65 320 79 317 0.82 (0.61–1.09)
Foss et al (2009) 6 60 11 60 0.55 (0.22–1.38)
Haijar et al (2010) 29 249 25 253 1.18 (0.71–1.95)
So-Osman et al (2010) 18 299 31 304 0.59 (0.34–1.03)
Carson et al (2011) 56 1009 74 1007 0.76 (0.54–1.06)
Villanueva et al (2013) 84 444 94 445 0.90 (0.69–1.17)
Total I2 = 0.0% (P=0.78) 0.84 (0.73–0.96)
RBCT: red blood cell transfusion
Rohde JM et al. JAMA 2014;311:1317-26

17. INTRODUCCIÓN
1. No hay evidencia clara de su efectividad
2. Efectos adversos de la transfusión
3. Las reservas de sangre son limitadas
4. El coste elevado de la transfusión
POR QUE PREVENIR/EVITAR LA TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA

18. 50% TSA

19. COSTE DE LA TRANSFUSIÓN EN 4 CENTROS
Shander et al: TRANSFUSION **;**:2010.
El coste de la transfusión
es 3 o 4 veces el del CH

20. EL 50% DE LAS TRANSFUSIONES SON
EN EL CONTEXTO DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO

21. TRANSFUSIÓN DE HEMATIES
Y PROCEDIMIENTO

22. Patient Blood Management
Un nuevo paradigma
Centrado en el paciente para mejorar la evolución clínica
• Identifica los pacientes con riesgo de transfusión y les
proporciona un plan para reducir o eliminar los
requerimientos de sangre alogénica.
• Es un programa multidisciplinario y multimodal.

23.  97.4% de las transfusiones dependen de:
1. Nivel de anemia previa a la cirugía
2. Volume de sangrado perioperatorio
3. Umbral transfusional o trigger

24. Optimise
red cell
mass
Minimise
blood loss
& bleeding
Harness &
optimise
physio-
logical
reserve of
anaemia
Anaemia
Iron deficiency
Blood loss
&
bleeding
Transfusion
24
Multidisciplinary team approach

25. ANEMIA PREOPERATORIA
• La prevalencia de anemia preoperatoria es alta (20-70%).
Depende del tipo de cirugía

26. PREVALENCIA DE ANEMIA PREOPERATORIA
1.Wu WC et al. JAMA 2007;297:2481-8; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407;
4. Saleh E et al. Br J Anaesth 2007;99:801-8; 5. Bisbe E et al. Transfus Alternat Transfus Med 2008;10:166-73; 6. Jans Ø et al. Transfusion 2014;54:717-26;
7. Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94; 8. Gupta PK et al. Ann Surg 2013;258:1096-102;9. Karkouti K et al. Circulation 2008;117:478-84;
10. David O et al. Anaesth Intensive Care 2013;41:316-21; 13. Elmistekawy E et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:1051-5
Type of surgery
Anaemia
prevalence (%)
Non-cardiac surgery (mixed)1-3 30‒42
Orthopaedic surgery4-6 10‒19
Colorectal surgery7 47.4
Vascular surgery8 47.9
Cardiac surgery9-11 25‒32

27. • La prevalencia de anemia preoperatoria es alta (20-70%).
Depende del tipo de cirugía
• La anemia es el principal factor predictivo de transfusión
ANEMIA PREOPERATORIA

28. Preoperative anaemia and RBC
transfusion: NATA benchmark study
Van der Linden P, personal communication
Transfusionrate,%
Observational study of transfusion practices
in cardiac and orthopaedic surgery in 11 centres (2431 patients)
CABG, coronary artery bypass graft surgery
THR, total hip replacement
TKR, total knee replacement
P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001

29. • La prevalencia de anemia preoperatoria es alta (20-70%).
Depende del tipo de cirugía
• La anemia es el principal factor predictivo de transfusión
• La transfusión y también la anemia preoperatoria se asocian
a mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria
ANEMIA PREOPERATORIA

30. Anemia preoperatoria y mortalidad
postoperatoria en cirugía no cardiaca
Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81
0 30 60 90
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
Non-anaemic patients
Anaemic patients
Postoperative day
Mortality
Risk-adjusted effect of anaemia on postoperative mortality

32. Anemia preoperatoria y morbilidad y mortalidad
postoperatoria en cirugía no cardiaca
Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407
Anaemia* Patients
N (%)
Mortality
OR (95% CI)
Morbidity**
OR (95% CI)
Non-anaemic 158 196 (69.4) 1 1
Anaemic 69 229 (30.4) 1.42 (1.31–1.54) 1.35 (1.30–1.40)
• Mild 57 870 (25.4) 1.41 (1.30–1.53) 1.31 (1.26–1.36)
• Moderate‒severe 11 359 (5.00) 1.44 (1.29–1.60) 1.56 (1.47–1.66)
Total: 227 425 patients
*Mild anaemia: Hct >29% – <36/39%; Moderate‒severe anaemia: Hct ≤29%.
** One or more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or
deep venous thrombosis (until postoperative day 30).

33. After adjusting well-known independent pre-operative risk
factors for mortality and morbidity, preoperative Hb < 12g/dl
- increases 3 odds mortality (OR 3.2 95%CI 1.1-9.5)
- Increases 5 odds morbidity (OR 5.2 95%CI 2.2-1.4)

34. Anemia preoperatoria y morbi-mortalidad en
cirugía colorectal
• 23 348 elective open and laparoscopic colectomies from the
NSQIP database (2005‒2008)
• Preoperative haematocrit levels categorised into
4 classes: severe, moderate, mild, and no anaemia
• Odds ratios for adverse composite outcome (myocardial
infarction, stroke, progressive renal insufficiency or death within
30 days of operation):
– Severe anaemia: 1.83 (95% CI 1.05‒3.19)
– Moderate anaemia: 2.19 (95 % CI 1.63‒2.94)
– Mild anaemia: 1.49 (95% CI 1.20‒1.86)
Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94

35. ANEMIA PREOPERATORIA
• La prevalencia de anemia preoperatoria es alta (20-70%).
• La anemia es el principal factor predictivo de transfusión
• La transfusión y también la anemia preoperatoria se asocian
a mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria
• El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado que
puede reducir la transfusión y posiblemente mejore la
morbilidad y la mortalidad postoperatoria

36. Effects of preoperative IV iron + EPO on outcome
in anemic patients after cardiac valve replacement
EPO+FEV
N=51
Control
N= 62
Hb preop (g/dl) 10.9 ± 0.9 12.7 ± 0.9 < 0.001
ABT (q1-q3) 4(2-7) 2 (0-3) < 0.001
MACE n (%) 49 (79) 19 (38.8) < 0.001
renal Failure (%) 32 (52.5) 11 (22.4) 0.001
Infection sever n (%) 14 (23.3) 3 (6.1) 0.014
Lenght of stay (days) 14 (9-26) 9 (8-12) 0.002
Mortality n (%) 16 (25.8) 5 (10.2) 0.037
p
Cladelles and col. Am J Cardiol 2012;110(7):1021-6

38. El PBM reduïa el risc absolut per cada 100 intervencions de:
1,7 morts
7,6 complicacions greus

39. CONCLUSIONES
• La prevalencia anemia preoperatoria es alta en
cirugía mayor y es el principal fc predictivo de
transfusión.
• La anemia y la transfusión son factores
independientes de morbimortalidad.
• Debemos tratar de obtener un nivel apropiado
de Hb preoperatoria, para reducir la transfusión
alogénica y posiblemente mejorar la
morbimortalidad