Anaemia preoperative. Iron deficit. Guía RICA: Rehabilitación Integral de Cirugía Abdominal Congreso del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) Marzo 2016. Zaragoza Recomendaciones Basadas en la Evidencia

1. OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA
Anemia Perioperatoria y Criterios de
manejo de Hemoderivados
Zaragoza, 10 de marzo de 2016
Dr José Antonio García-Erce
GIEMSA. AWGE. NATA. Investigador del IACS y IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
Servicio Hematología y Hemoterapia. H San Jorge (Huesca).

2. Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun/Sandoz/Zambon
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Coordinador del Grupo de Trabajo “Hemoterapia con sentido
común” Choosing Wisely en Hemoterapia

3. Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dra Ana I Peral García
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Univeritario Puerta de Hierro. Majadahonda
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Agradecimientos

5. Manejo Anemia Perioperatoria
Entonces, ¿qué hace un hematológo aquí?

6. 7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está
asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los
que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que
permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera
necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

8. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: ANEMIA
Prevalencia
Manejo Anemia Perioperatoria
¿ES REALMENTE FRECUENTE?

9. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA
Manejo Anemia Perioperatoria

10. Leve Moderada GraveLeve
Prevalencia(proporción)
5%
45%
50%
Hb ≥8 g/dL
Hb ≥10 g/dL
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
Manejo Anemia Perioperatoria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

11. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Manejo Anemia Perioperatoria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

12. Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”
Manejo Anemia Perioperatoria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

13. PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
Manejo Anemia Perioperatoria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA : PREVALENCIA

15. Prevalencia
Etiología
PERO, ¿POR QUÉ TIENE ANEMIA?
¿ETIOLÓGÍA O ETIOPATOGENIA?
¿Y ESO REALMENTE IMPORTA?
Manejo Anemia Perioperatoria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA

16. Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria

17. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria

18. 20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
FE “perdido”!
FE “bloqueado”!
Manejo Anemia Perioperatoria
Etiopatogenia

19. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Manejo Anemia Perioperatoria

20. Gómez Ramírez S, Núñez Matas MJ, Duarte Estrada R, Laso Morales MJ, García Erce JA,
Muñoz Gómez M. Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para
cirugía mayor electiva no cardiaca: Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de
2699 pacientes. Haematologica 2015
Cirugía Pacientes
n
Anemia
n (%)
C. Ginecológica 207 130 (63)
C. Cáncer Colon 678 393 (58)
C. Metástasis hepática 147 56 (38)
C. Ortopédica 1286 334 (26)
C. Urológica 381 34 (9)
Total 2699 947 (35)
Prevalencia de anemia según tipo de cirugía
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria

21. Gómez Ramírez S, Núñez Matas MJ, Duarte Estrada R, Laso Morales MJ, García Erce JA,
Muñoz Gómez M. Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para
cirugía mayor electiva no cardiaca: Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de
2699 pacientes. Haematologica 2015
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria
Anemia No anemia P
Pacientes, n (%) 947 (35) 1752 (65) ---
Mujeres (%) 70 35 0,01
Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01
Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01
SAT<20% (%) 66 47 0,01
PCR > 5mg/L (%) 37 26 0,01
Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos

23. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia
Etiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
¿NO ES NORMAL?
¿PASA ALGO ESPECIAL?
¿PERO NO TODO EL MUNDO TIENE?
¿REALMENTE IMPORTA?,
Manejo Anemia Perioperatoria

24. RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Aumentodelriesgo
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

25. Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

26. RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

27. N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery Quality
Imporovenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

28. RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

29. RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

30. RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

32. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia
Etiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
“TRANSFUSIONAL”
!VIVA PEROGRULLO!
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

33. RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

34. RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz
PBM: RIESGOS de la anemia

36. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia
Etiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA
PERO, ¿NO ES SEGURA?
¿NO LA HAN CRUZADO?
¿NO LE HAN HECHO LAS SERIOLOGÍA DEL SIDA Y HEPATIITIS?
RIESGOS de la ANEMIA PREIQ

37. RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

38. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación (1/16.000)
 Daño pulmonar (TRALI) (1/5000)
 Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
RIESGOS TRANSFUSIÓN

39. Carson JL. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.
Risk is depicted on a logarithmic scale.

40. ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS
Modificado. García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Adverse
Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796 2066 2332 2933
Error/Mista
kes 114 134 165 167 147 171 179 227 230
Almost
Mistakes 243 246 304 458 578 604 664 1031 1582
Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571 2909 3590 2089
Rate
(1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8 15,5 24,1 15,5
Deaths 5 7 3 3 4 3 4 4 2
Hospitals
(of 419) 172 179 181 198 200 226 224 221 248
35 fallecimientos confirmados; 2,41 reacciones-causa/1.000 transfusiones
RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

41. RIESGOS TRANSFUSIÓN

42. RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

43. RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

44. TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some
estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were
included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses,
and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall
OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized
controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site
and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a
dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques
was not available for further analysis.
RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

45. ¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM: Manejo de la anemia
?

46. 12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente
RIESGOS de la TRANSFUSIÓN

48. Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Enfermedad
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria

51. CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
NEJM 1 Octubre 2014
PBM: Manejo de la transfusión

53. http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical
specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or
procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned
and discussed.

54. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES

55. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES

56. “DE UNO EN UNO”
“TRANSFUSIONES INNECESARIAS O EVITABLES”
CONCENTRADOS DE HEMATÍES

57. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
PLASMA Y HEMODERIVADOS
http://www.choosingwiselycanada.org

59. 22 Sociedades Científicas
20 Recomendaciones “no hacer”
Analíticas 1+1
Transfusión 4
Anemia 1+1
“Elegir sabiamente” ó “con sentido común”

64. Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología
Manejo Anemia Perioperatoria

65. 9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica
se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS
(hombres Hb ≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. .
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir
la TSA.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste
se contraindique o el tiempo sea insuficiente.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

66. PBM. Manejo de la anemia
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
EPO

68. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización
del sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

69. https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

70. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

71. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT

73. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

75. “The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!