Primer pilar pbm. Cali 2018

¿Cómo formar una clínica institucional de
anemia perioperatoria?.
Primer Pilar “Patient Blood Management”:
MANEJO DE LA ANEMIA.
Dr José Antonio García-Erce
Banco de Sangre y Tejidos de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbide. Pamplona (Navarra)
GIEMSA. AWGE. IdiPAz Investigación en PBM. IACS
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Agradecimiento a todo el
personal del Banco de Sangre
de Tejidos de Navarra
Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

Legislación y Recomendaciones Internacionales
Introducción al Patient Blood ManagementÍNDICE

Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se
regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Artículo 4.
Objetivos.
El Banco de Sangre y Tejidos de Navarra tiene como objetivos generales:
a) Velar por el cumplimiento del Real Decreto 1088/2005,…
d) Conseguir la autosuficiencia de sangre y hemoderivados en Navarra.
f) Promover la disminución de la exposición a sangre homóloga y
hemoderivados, actualizando y divulgando recomendaciones de uso e
indicaciones y potenciando otras alternativas a la transfusión, incluyendo todas
las modalidades de autotransfusión.
j) Promover programas de formación del personal del Banco de Sangre y Tejidos
de Navarra, de carácter continuo, que incluirán programas de buenas prácticas.
LEGISLACIÓN Introducción al Patient Blood Management
FORAL

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of donated
human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
Modificada/Cortesía: Dr M Muñoz

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
CÓDIGO ÉTICO
Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for
transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and
clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life
and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.

RIESGOS TRANSFUSIONALES Justificación del Patient Blood Management

RIESGO DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
ÍNDICE Justificación del Patient Blood Management

Prevalencia
Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA Justificación del Patient Blood Management

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Aumentodelriesgo
Justificación del Patient Blood Management

N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery Quality
Improvenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or
deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

Anemia OR ajustada [IC 95%] P
Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001
Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001
Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera
6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)
662 anémicos (13%), según criterio OMS

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN Justificación del Patient Blood Management

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb

Justificación del Patient Blood ManagementRIESGOS DE LA NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Justificación del Patient Blood ManagementHIERRO Y NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Anemia
No-Anemia

Justificación del Patient Blood ManagementHIERRO Y NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA

RIESGOS DE LA “NO-ANEMIA” PREQUIRÚRGICA Justificación del Patient Blood Management

Justificación del Patient Blood ManagementRIESGOS DE LA “NO-ANEMIA” PREQUIRÚRGICA

Riesgo de la anemia (prequirúrgica)
PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA Y NO ANEMIA
ÍNDICE Justificación del Patient Blood Management

Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA 25%

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA

Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA
15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres 2,5% 1,0% 1,2% 1,9% 4,0% 7,8% 19,8% 39,5% 60,0% 6,7%
Mujeres 4,7% 6,6% 8,2% 5,6% 3,1% 6,1% 14,4% 28,7% 36,2% 8,5%
Total 3,9% 4,5% 5,3% 3,9% 3,5% 6,9% 16,7% 32,7% 41,9% 7,7%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres Mujeres Total
ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA 2010-2015
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA. Haematologica 2016; 103 (Supl4)
HUESCA (ARAGÓN), SPAIN

Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624

Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38
Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA PREOPERATORIA

SUBESTUDIO PBM
ANEMIA CÁNCER COLON Justificación del Patient Blood Management

ANEMIA CÁNCER COLON Justificación del Patient Blood Management
N: 1,941
Hbmedia: 13,1
P50: 13,6; P25: 11,8
53,8%
39%
Anemia: 46,2%
Hb 10-13
52,4%
Hb >13
63,3 %
Hb >13
38,2 %
Hb 10-13
39,6%

Incidencia de ferropenia o déficit funcional
De Castro J, Gascón P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón
F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE
AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013
Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4 months.
Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie of absolute
and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.
N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.
Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.
49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.
106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento
Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%):
- 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada
- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada
Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA PREOPERATORIA

Prevalencia y etiología de la anemia y no anemia
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Maturity Assessment
Patient Blood
Management
El MAPBM, es un proyecto para mejorar los resultados
clínicos con el Patient Blood Management
Metodología · Benchmark · Gestión Clínica
www.mapbm.org
Cortestía/Modifiicada Dra Elvira Bisbe Vives. Presentado Pamplona AWGE-GIEMSA 2017

13%
26%
43%
48%
56%
59% 61%
70%
76% 78% 79% 81% 81% 82%
87%
92%
Norma
66,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H6 H15 H14 H10 H11 H3 H7 H17 H5 H4 H12 H16 H9 H13 H2 H8
16% 19%
22%
34%
37%
43% 43% 44%
55% 55%
59% 62%
73%
77% 78%
80%
Norma
52,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
H3 H14 H13 H6 H9 H11 H16 H8 H10 H2 H5 H4 H12 H15 H17 H7
Pilar 1.
Pacientes con visita preop. 21 días antes IQ
47
Prótesis de rodilla
Neoplasias de colon y recto laparoscópicas

35,1%
42,7%
26,2%
39,7%
22,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pacientes con parámetros del metabolismo hierro y/o
inflamación solicitados
48
PTC PTR NEO colon
Abierta
NEO colon
laparoscópicas
CEC

0% 0% 0%
3% 4% 6%
9% 11% 13%
38%
42%
53%
61%
Norma
20,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H2 H3 H15 H10 H8 H12 H6 H5 H11 H17 H16 H7 H4
PILAR 1. Pacientes anemia preoperatoria tratados
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8% 10%
14%
20%
39%
65%
Norma
10,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H2 H5 H6 H8 H10 H11 H15 H12 H3 H4 H16 H7 H17
Prótesis de cadera
Neoplasias de colon y recto abiertas

Sostenibilidad de la donación y Problema Epidemiológico
Variabilidad en la práctica clínica
PATIENT BLOOD MANAGEMENT

Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Modficada/Cortesía Prof Muñoz
Introducción al Patient Blood Management

Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Mejor
resultado
clínico
Modficada/Cortesía Prof Muñoz
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
Aims
Main Tasks
Key messages
The key messages of PBM are:
▪▪ Anaemia and/or bleeding is detrimental for patients
▪▪ Transfusions carry a much bigger hazard ratio than previously realized
▪▪ In hemodynamically stable patients, transfusion should not be the default
response to anaemia and/or bleeding
▪▪ PBM has the potential to prevent and treat anaemia and blood loss, thus
avoids transfusion and therefore improves patient safety and outcomes

Aims
Main Tasks
Key messages
▪▪ Effective PBM can deliver improved patient outcomes through the conservation
and management of patient’s own blood and better management of co-morbidities.
▪▪ Effective PBM optimises appropriate use of the limited donor blood supply.
▪▪ Effective PBM minimises the cost associated with the procurement and delivery of
blood and bloodproducts.
Benefits of effective PBM
http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA

Modficada/Cortesía Dr Muñoz

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Primer Pilar del Patient Blood Management

Primer Pilar del Patient Blood Management

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management
"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high
risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and
iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure.
For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".

Primer Pilar del Patient Blood ManagementDETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Primer Pilar del Patient Blood Management
Recommendations
• Healthcare pathways should be structured to ensure anaemia screening and correction before
surgery (Grade 2B).
• Patients should be counselled about the relationship between anaemia, morbidity and mortality, and
should be given the opportunity to defer non-urgent surgery until anaemia is investigated and treated
(Grade 1C).
• To avoid causing unnecessary delay to patients, anaemia screening should take place when referral
for surgery is first made, in order to allow investigation and correction if appropriate (Grade 1C).
• Where surgery is urgent, whatever time is available before operation should still be used for
anaemia investigation and treatment initiation (Grade 1C).
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Inicio Grupos de Trabajo
Soy Paciente Eventos y Recursos
Acerca del GERM
¡Nuevo! Protocolos de Consenso tras el
Congreso Zaragoza 2016
Cirugía Bariátrica
Cirugía Hepática
Cirugía de Recto: Amputación Abdominoperineal
Cirugía de Esófago
Cirugía de Estómago
Cirugía de Colon: Colectomía total
Cirugía de Colon: Hemicolectomía Izquierda y
Sigmoidectomía
Cirugía de Recto: Amputación Abdominoperineal
Cirugía de Recto: Amputación Resección Anterior Baja y
Ultrabaja
Cirugía Urológica Cistectomía
Descarga la Vía
RICA
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Medtronic se hace
eco del 2º
Seminario ERAS en
Zaragoza
Participación del
Dr. Ramírez en las
jornadas “De la
moda a la cultura
en la seguridad
del paciente
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en
la Evidencia
"La práctica clínica se debe enfocar hacia la evidencia, eficiencia y seguridad del
paciente"

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes
del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTODOXIA”
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está
asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los
que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que
permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera
necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes
del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTODOXIA”
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más específicamente y el
procedimiento quirúrgico retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían ser
suplementados/tratados para permitir:
• La mejor optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”
Tratamiento de la anemia: Etiológico y Etiopatogénico

Cortestía/Modifiicada Dr. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se
encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb
≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste se
contraindique o el tiempo sea insuficiente.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Figure 1: Algorithm to detect and treat preoperative iron deficiency with / without anaemia currently in use at the University Hospital Frankfurt.
https://www.patientbloodmanagement.de/en/medical-rationale/

World Journal Gastroenterology 2014

Anemia preoperatoria: detección y clasificación
Anemia
megaloblástica
Insf. Renal
Insf. Hepatica
Hipotiroidismo
Mielodisplasia
Tto. específico
Bajo
Normal
Vit B12 &
Folato
AF
Ferritina
<30 mg/L
Fe oral or IV
AIC + DH
Ferritina
30-100 mg/L
Fe IV ± EPO
AIC
Ferritina
>100 mg/L
EPO ± Fe IV
Indicación de cirugía
Preanestesia
4-6 semanas previas IQ
Tests de laboratorio*
CLASIFICACIÓN
DE LA ANEMIA
(Hb < 13 g/dL)
SAT
>20%
SAT
<20%
* - Hemograma completo
- Parametros férricos
- Marcadores inflamación
- Creatinina
- Vit B12 & Folato? Unexplicada?
Normocítica
Microcítica
Macrocítica

PROTOCOLO ASISTENCIAL DE MANEJO DE
LA ANEMIA Y DÉFICIT DE HIERRO EN LOS
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Diseño de PROtocolos Asistenciales para mejorar la
GESTión interdisciplinar de las enfermedades DIGestivas
en el ámbito hospitalario.
Agradecimiento Dr Montoro

Proyecto PRODIGGEST
Escenarios de ferropenia tributarios de Fe. i.v .
Manejo de la anemia / déficit de Fe i.v. en la hemorragia
digestiva
Anemia o ferropenia aguda
posthemorrágica
Niveles de Hb al día + 1
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ACTIVO DE LA ANEMIA POSTSANGRADO DIGESTIVO CON HIERRO I.V
> 14 g/dL 12-14 g/dL 10-12 g/dL < 10 g/dL
< 70 kg ≥ 70 kg
1.000 mg
1.000 mg
1.000 mg
500 mg
7 días 7 días
No Tto con Fe
Salvo en casos de
ferropenia crónica
con mala tolerancia o
refractariedad al Fe
v.o.
200 mg
200 mg
48h
500-1.000 mg*
Hb: hemoglobina; tto: tratamiento; h: horas; kg: kilogramos de peso del paciente.
Dicho protocolo deberá acompañarse de la aplicación de criterios “restrictivos” de transfusión y del
estudio de la anemia en paciente ancianos (descartar/estudiar causas asociadas, tales como déficit de
vitaminas B, D, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo y componente inflamatorio asociado.
* Según el escenario
clínico
Agradecimiento Dr Montoro

Algoritmo para el tratamiento de la deficiencia de hierro, con o sin anemia, en la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Hb <12 g/dL (mujer) /Hb <13 g/dL (hombre)*
Ferritina <100 mcg/L y Saturación Transferrina <20%
Hb > 10 g/dL (mujer)
ó Hb > 11 g/dL (hombre)
Hb <10 g/dL (mujer)
or <11 g/dL (hombre)
PCR “normal“
Hierro vía oral
(100 mg hierro diario)
PCR elevada
(enfermedad activa)
Intolerancia
No adherencia
No efectividad
Hierro vía I.V. #
(500–1,500 mg)
No efectividad
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
(junto a hierro vía I.V.)
Stein J , Dignass A and Hartmann F, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:599–610
Agradecimientos/Modificada Dr Axel Dignass
#: ver Tabla dosis
(*) A nivel del mar; mujer en período fertil
PCR: proteína C reactiva; Hb: Hemoglobina
Blood Transfusion 2016 (modificada)

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management

"ORTODOXIA”
"PRAGMATISMO”

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Indication of
MOS
Anaesthetic
assessment
(4-6 weeks prior
surgery)
Contact
Family Doctor
Hb
<13 g/dL
1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
5 mg/d Folate, oral
Hb
<13 g/dL 1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
Surgery
Postoperative
YES
NO
NO
YES
NO
YES
Hb <13 g/dL
2W
n=4736
n=867
n=1985 (29,5%)
n=6721
n=1807
n=178
(9%)
n=26
(15%)
n=152
n=0 Cell salvage
Topical haemostatics
Restrictive transfusion
(Hb <8 g/dL ± signs)
Meticulous haemostasis
Immediate preoperative
assessment
Modified © Prof. M. Muñoz
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
"PRAGMATISMO”

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203Modified © Prof. M. Muñoz
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
"PRAGMATISMO”
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery
- PBM, control (2008, n: 2150); + PBM, study period (2009-2011, n: 6721)
Anaemia on day of surgery: 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 % (*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR.
Transfusion rates: 20.7% vs 12.8% (*); 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
(*) p<0.001)

"ORTODOXIA”
"PRAGMATISMO”
"OPORTUNIDAD”
 Very short-term perioperative IV iron ± ESA

© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
"OPORTUNIDAD”
Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantly
reduced (*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron
deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no
contraindication.

Postoperatorio

-Int J Colorectal Dis. 2016 Mar
-Annals of Surgery. 2016 July
-The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients
with gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016
CONCLUSIONES: La infusión perioperatoria de HCM
-redujo significativamente la transfusión ( 9.9% vs 38.7% y 12.5% vs 31.3%)
-disminuyó la estancia hospitalaria (6.8 vs 8.4 y 7 vs 9.7 d)
-mejoró el % de pacientes no anémicos al ingreso y a los 30d post intervención
Eficacia del Hierro Carboximaltosa en el perioperatorio de Cirugía Abdominal Mayor y CCR
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar Patient Blood Management
Cortesía Dra A Peral

Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA POSTOPERATORIA

Calvet J et al. Technology and Health Care 24 (2016) 111–120
La infusión preoperatoria de HCM redujo los costes en pacientes con cáncer de colon
y anemia por déficit de hierro comparado con Hierro oral y Hierro Sacarosa
Coste-efectividad del FeCM en Cáncer Colorectal
Cortesía Dra A Peral

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: SÍ, PERO ¿DÓNDE? Primer Pilar Patient Blood Management
Agradecimientos Dr Jericó

Primer Pilar Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA: SÍ, PERO ¿DÓNDE?

Primer Pilar Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA:SÍ, PERO ¿DÓNDE?

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Anestesiólogos
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Médico Familia
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PRIMARIA
PROGRAMAS DE “AHORRO DE SANGRE”
“MIGUEL SERVET”
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