Técnicas anestésicas para minimizar pérdidas sanguíneas

2º Pilar
Minimizar el sangrado y las pérdidas sanguíneas
Dr Salvador Laglera Trébol
Sº Anestesia y Reanimación
H.U. Miguel Servet - Zaragoza
Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2017

¿Existen Técnicas Anestésicas que
pueden disminuir las pérdidas sanguíneas?
Los anestesiólogos podemos contribuir al sangrado
para BIEN… o… para MAL
BUENAS PRÁCTICAS

Elegir el TIPO ANESTESIA más adecuado
Correcta POSTURA del paciente
Mantener NORMOTERMIA
HIPOTENSIÓN CONTROLADA
Elección de la FLUIDOTERAPIA adecuada en volumen y tipo
Uso de AGENTES HEMOSTÁTICOS
TÉCNICAS AUTOTRANSFUSIÓN (Recuperador, HAN)
¿Cuáles son las BUENAS PRÁCTICAS
para minimizar las pérdidas sanguíneas?

Tipo de Anestesia
Neuroaxial >> General Intradural >> Epidural
Esto se debe a:
.- HipoTA y venodilatación x bloqueo simpático
.- Efecto va a depender (NO de la DOSIS) sino del NIVEL alcanzado
Intradural  sangrado (25 – 30%) y la transfusión en TrOrtp
Intraoperatorio – No en postoperatorio
No claro en otras cirugías cuando se compara con TIVA

Posición del paciente
Postura incorrecta, aumentará el sangrado si provoca
obstrucción del retorno venoso (sangre se acumulará
en la zona quirúrgica)
Elevación del campo quirúrgico por encima del corazón.
facilita el drenaje venoso; sangrado al  la Pr hidrostática,
(cada 2,5 cm de desnivel, la Pr. Arterial cae 2 mmHg)
minimiza estasis venoso en campo quirúrgico
(elevación cabeza en Maxilofacial, ORL, Neurocirugía,…)
Inconveniente: embolismo aéreo (si hay hipovolemia)

H
PVC

Mantener Normotermia
Alteraciones REVERSIBLES con calentamiento
MONITORIZAR Y CALENTAMIENTO ACTIVO
Quirófano Ambiente Hipotérmico Multifactorial
(Tª quirófano baja, evaporación cavidades abiertas, fluidoterapia, lavados de cavidades
anestesia – alteración termoregulación, …)
Hipotermia NO CONTROLADA sangrado y el riesgo de transfusión
( 1ºC  pérdidas sanguíneas 15% y riesgo de transfusión 22%)
Tª < 35ºC
alteración función plaquetar (alt. adhesión y agregación por  TBX-A2);
actividad de factores; síntesis y degradación FBNG (fibrinólisis).

Hipotensión Arterial Controlada
Uso de fármacos para  TA durante la cirugía y  sangrado
SIN COMPROMETER LA PERFUSIÓN
NI LA OXIGENACIÓN TISULARES
Técnicas anestésicas (combinadas o regionales);
TIVA vs Inhalatoria: (Remifentanil + propofol) vs Halogenados;
hipotensores,
Mantener TAM: 50 – 65 mmHg o TAS: 80 – 90 mmHg
(neurológicos y cardiópatas no bajar TAM de 60 mmHg)

.- sangrado: En prótesis de cadera y Prostatectomía Radical
( PSE, Transfusión y volumen transfundido)
.- Campo exangüe: Oído, Maxilofacial
POCA evidencia – falta de criterios unificados en los estudios
DECISIÓN INDIVIDUALIZADA (riesgo/beneficio)
Conllevaría la necesidad de monitorización general y tisular
Indicaciones de la Hipotensión Controlada

Fluidoterapia
.- Restricción Volumen:
limitar PVC (< 5 cm H2O) – cirugía resección hepática
PSE: 1000 ml vs 200 ml
Transfusión: 40 pacientes vs 2 pacientes
.- Hemodilución: ocasiona alt. coagulación
.- Tipo de solución: Cristaloides hipercoagulabilidad (SF)
Coloides Dextranos y HEAs alto PM
Gelatinas y HEAs bajo PM
Alt. FVIII y  disponibilidad GPT transportadora del FvW
 Adhesion plaquetaria por FvW
 GPIIb-IIIa por HEA impide la adhesión del FBNG necesario en agregación plaquetar
 Actividad F Xa
Alt. polimerizacion fibrina necesaria estabilizar el coagulo

TEG: prolongación del CT (tiempo coagulacion),
retraso en el tº de formación del coagulo ( < 50º)
disminución en la máxima amplitud (MA)
(similar trombocitopenia)
Hemodilución
Hay factores (sobretodo V) y de Plaquetas: NO repercusión clínica

Otras Medidas
.- Ventilación del paciente
Ventilación controlada (+) / espontánea (-) / PEEP (+)
Obstrucción retorno venoso x  Presión Intratorácica
.- Mantener Normocapnia y evitar hipoxia
Hipoxia e Hipercapnia  estimulación simpática  sangrado
.- Neumoperitoneo
CO2 Hipercapnia sangrado
 retorno venoso,  GC,  RVS sangrado
por la PIA, mala hemostasia venosa sangrado

Recomendaciones – Buena Práctica
.- Elegir cuidadosamente el tipo de anestesia.
.- Colocación adecuada (evitando compresión venosa)
.- Mantener Normotermia – Monitorizar Tª y calentamiento
.- Evitar Hipervolemia-Hipovolemia. Estrategia Restrictiva
(elegir adecuadas soluciones; mantener normovolemia)
.- Evitar hipoxia e hipercapnia (mantener normocapnia)
.- Hipotensión controlada: evaluar riesgo/beneficio

RECUPERADOR INTRAOPERATORIO
HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
(H.A.N)
Técnicas de Autotransfusión

Recuperador Intraoperatorio
.-  Riesgo de transfusión 36%
.- Cirugía grandes pérdidas (Vascular, Cardiaca, Trasplante,
Ortopedia
.- Antiguas contraindicaciones – ahora relativas (niños,
obstetricia, oncológica)
.- Lavado y Filtrado
.- Requiere personal y formación

.- Volumen administrado > 4 L - añadir (FBG, PFC, PLQ)
>12 L - fracaso renal
No lleva plaquetas ni factores de coagulación
Coagulopatía dilucional – realizar analítica o test viscolásticos
.- Otras Embolismo aéreo – al administrarlo (por presión)
Lisis de los hematíes (alt. renal)
Coagulopatía por Heparina (si fallo en lavado)
Acidosis metabólica Hiperclorémica (SF de lavado)
Fenómeno Skimming (aspiración de aire)
Precauciones

H.A.N. - Definición
Extracción y almacenamiento de un volumen predeterminado de
sangre del paciente al inicio de la intervención quirúrgica; su
sustitución por soluciones de reemplazo (cristaloides y/o coloides); y
la posterior reinfusión de la sangre almacenada al finalizar la
intervención o cuando sea necesaria.

1.- TOLERANCIA A LA ANEMIA
que la anemia, manteniendo la normovolemia, se tolera
bien
2.- DISMINUCIÓN DE LAS PÉRDIDAS
si disminuimos la cantidad de hematíes circulantes, la
sangre que se pierda, contendrá menos hematíes (que no
se perderán). Htº 45% (45 ml)- Htº 25% (25 ml) / 100 ml
3.- AUTOTRANSFUSIÓN DE SANGRE FRESCA
cuando reinfundimos la sangre recolectada vamos a
administrar sangre de alto valor
La HAN se basa en 3 efectos

Ventajas de la HAN
.-  exposición a sangre alogénica
.- Evita algunas reacciones transfusionales adversas
(infecciones, reacciones transfusionales adversas,
equivocaciones)
.- Mejora la Perfusión – Oxigenación (por la hemodilución)
.- Se dispone de sangre fresca de alta calidad
.- Coste-Efectivo (barata respecto a predonación)

¿qué entendemos por sangre de alto valor?
Sangre Completa
Hemoderivados
(1 CH+1 PFC+1 PLQ)
Volumen 450 ml 600 ml (300 + 250 + 50)
Htº 45% 28 – 30 %
Actv Factores 100% 65%
PLQ 200 - 250000 65000

Inconvenientes de la HAN
.- Eficacia dudosa – contradicciones – valor final Hb
.- Requiere práctica y un protocolo de actuación
.- Requiere mayor trabajo y tiempo de quirófano
(poco atractiva)
.- No elimina todos los riesgos (contaminación)

Indicaciones
prostatectomia radical artroplastia cadera y rodilla
cirugía cardiotorácica cirugía vascular,
cirugía espinal cirugía resección hepática
TESTIGO JEHOVÁ (circuito cerrado)
Cirugía con PSE > 1000 - 1500 ml o 20% VSE
Hb preoperatoria > 12 g/dL
Requisitos

Contraindicaciones
Presencia Coagulopatía o alteración de la Hemostasia
HTA no controlada
IRC
Cardiopatía inestable con FE < 50% o presencia de ICC
Cirrosis
Infección activa
EPOC grave descompensado o que requiera O2 domiciliario

Preoperatorio - Cálculo del Volumen Extraible
Fórmulas: Hb o Htº cálculo del VSE
VSE: Peso (kg) x 70 o 65 ml/kg
Peso (g) / 13
Hbp: (Hbi + Hbf) / 2
Hombre Mujer
Atlético 75 70
Normal 70 65
Delgado 65 60
Obeso 60 55
V.E. = VSE x (Hbi – Hbf) / Hbp
RECOMENDACIONES
.- No pasar nunca de 4 bolsas o 2000 ml de VE
.- Se aconseja  volumen calculado en un 20% por seguridad
(tras cesar extracción y el aporte de líquidos aunque no sangre, el Htº caerá
todavía durante 1 hora).

Moderada: Hb 9 – 10 g/dL (Htº 25 – 30%)
Profunda: Hb 7 – 8 g/dL (Htº 20 -25%)
Extrema: Hb 6 – 7 g/dL (Htº 15 – 20%)
Tipos de Hemodilución

Intraoperatorio - Técnica
MONITORIZACIÓN
.- Básica: ECG, análisis ST, SpO2, TAI, diuresis, Tª
.- Hemodinámica: GC, VS, VVS, SvcO2
avanzada
.- Otras: INVOS, perfusión tisular, ETE ….
.- Analítica: pH, EB, lactato, SvO2, PvO2
Hb / Htº
Coagulación / TEG-TEM (si > 1500 ml)

Intraoperatorio - Técnica 2
Accesos vasculares: 2 vías periféricas gruesas (14 – 16G)
1 periférica gruesa + 1 central
Inducción anestésica: minimizar fluidoterapia (hemodilución)
mantenimiento: FiO2 alta (0,6 – 0,7)
Material Extracción: disponer de báscula-oscilante / agitar
bolsas y equipo de extracción con CPD
estabilizado el paciente tras inducción …

Intraoperatorio – Técnica 3
EXTRACCIÓN
.- ESTERIL – por GRAVEDAD – AGITARSE
.- Bolsas 300 – 450 ml / en 10-15 min pesar y agitar
.- ETIQUETAR cada bolsa: Nombre, fecha, HORA, Nº BOLSA.
“ÚNICAMENTE PARA USO AUTÓLOGO”
.- Iniciar reposición volémica solo tras haber extraído la 1ª unidad
.- Hemocue tras cada bolsa
.- Fin de la extracción: al haber extraido 2 – 3 u. (1300 – 1500 ml)
alcanzado el límite Hb/Htº establecido

REPOSICIÓN VOLÉMICA
.- Objetivo: mantener NORMOVOLEMIA
Mantener Perfusión para mantener el DO2, evitar el metabolismo
anaerobio y la acidosis láctica. MEJORA TOLERANCIA A LA ANEMIA
.- CRISTALOIDES (3 – 5 /1) ml y/o COLOIDES (1 – 1,2/1) ml
.- Fundamental: CALENTADOR DE LÍQUIDOS
.- Coloides: HEAs (BPM BGS) en cirugía – NO PASAR 1000 - 1500 ml
(NO  FRA, ni Ttº sustitución, sangrado, transfusión; mejores
parámetros de oxigenación – PaO2/FiO2)

ALMACENAMIENTO Y REINFUSIÓN
.- Mantenimiento en Qno a Tª ambiente (22ºC) hasta 6 – 8 h
(si no se va a utilizar en este plazo se puede almacenar en nevera (1 – 6ºC) durante 24h)
.- Reinfundir si: fín Tº sangrado (fin intervención /URPA-REA)
necesidad clínica – sangrado excesivo
se alcanza el trigger transfusional (7 g/dL)
.- Reinfundir toda, si no hay peligro de sobrecarga (furosemida)
.- Se reinfunden en sentido inverso a la extracción (la última 1º).
Excepciones: tiempo límite de almacenamiento, riesgo de sobrecarga,
no respuesta a diuréticos, sangrado extremo .…
(atención a la aparición de recurarización)

Variantes de la H.A.
HEMODILUCIÓN HIPERVOLÉMICA
HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AUMENTADA

Recomendaciones H.A.N.
.- METAANÁLISIS: resultados discrepantes, falta de uniformidad.
1998 – 2004: no  claramente el riesgo transfusional y no mostraban beneficios
2015:  riesgo de transfusión y nº unidades transfundidas. Útil en cirugías con
pérdidas > 1 L – pero …factor de confusión al haber varios métodos de ahorro.
.- Australia: considerarla en cirugías con pérdidas importantes.
(bajo nivel de recomendación; requiere planificación y la existencia de un protocolo)
.- ASA:  volumen transfundido –  nº pacientes transfundidos en
algunas cirugías
(revascularización coronaria, vascular de aorta, prótesis de cadera, columna,
resección hepática, prostatectomía radical)
.- Documento Sevilla: No usarla como técnica aislada.
(asociarla a otros métodos)
Zhou X, Zhang C, Wang Y, Yu L, Yan M. Preoperative acute normovolemic hemodilution
For minimizing allogeneic blood transfusión: A meta-analysis.
Anesth Analg 2015; 121: 1443 - 1455
Government of western Australia. Department of Health. Office of the chief Medical officer.
Acute normovolemic haemodilution (ANH) – Information and suggested guidelines. 2012.
American Society of anesthesiologists task forcé on perioperative blood management.
Practices guidelines for perioperative blood management.
Anesthesiology 2015; 122_ 241 – 275.
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la
Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.003

Resumen
HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
no gran evidencia de su utilidad y eficacia
no aplicación rutinaria
crear un Protocolo de Actuación
hoy restringida a Cardiaca y a Rechazo Transfusión

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