¿Esperando para una Hb mejor? Manejo Anemia Perioperatoria Conclusiones del Documento de Salamanca de la Rehabilitación Multimodal http://www.germ2018.es

1. 16.00-16.20 ¿Esperando
para una Hb mejor?
Ponente : Dr José Antonio García Erce.
Banco de sangre y Tejidos. Navarra
Moderador : Dra Elvira Bisbe Vives. Parc de Salut Mar. Barcelona

2. Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Miguel Montoro Huguet
Servicio de Digestivo. Servicio de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca)
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Dras Peral García, Fornet y Bueno Cabrera
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro, Madrid
Dra Laura Rivilla, Dr Teo Lorente, Dra Mónica Molinero, Dr Blanes,
CAP Sabiñánigo (Huesca)
Dr Carlos Jericó
Eureka-TRIAL
Dr Javier Ripollés
POWER-TRIAL
Agradecimientos

3. Ex-Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL
SENTIDO COMÚN”
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Ex Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación
Conflictos de interés

4. Agradecimiento a todo el personal y
donantes del Banco de Sangre de
Tejidos de Navarra
Conflictos de interés

5. LEGISLACIÓN

6. Antecedentes

7. Manejo Anemia Perioperatoria
El GERM o Grupo Español Rehabilitacion Multimodal se fundó en 2008 con el objetivo de implantar protocolos
Fast Track o de rehabilitación precoz en España y valorar todos los aspectos derivados de su implantación,
incluyendo su grado de cumplimiento y de beneficio para el paciente.
La rehabilitación precoz o multimodal busca la disminución del dolor del paciente así como la minimización de
su estancia hospitalaria optimizando una serie de parámetros no solo propios de la cirugía sino también peri- y
post-operatorios
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en la Evidencia
"Debemos llevar al paciente a la cirugía en las mejores condiciones posibles, y ese
es el papel de la Prehabilitación”

8. Manejo Anemia Perioperatoria
Manejo Anemia Perioperatoria

9. 7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está
asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los
que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que
permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera
necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica
se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS
(hombres Hb ≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
2015

10. 2015
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. .
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir
la TSA.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste
se contraindique o el tiempo sea insuficiente.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

11. Inicio Grupos de Trabajo
Soy Paciente Eventos y Recursos
Acerca del GERM
¡Nuevo! Protocolos de Consenso tras el
Congreso Zaragoza 2016
Cirugía Bariátrica
Cirugía Hepática
Cirugía de Recto: Amputación Abdominoperineal
Cirugía de Esófago
Cirugía de Estómago
Cirugía de Colon: Colectomía total
Cirugía de Colon: Hemicolectomía Izquierda y
Sigmoidectomía
Cirugía de Recto: Amputación Abdominoperineal
Cirugía de Recto: Amputación Resección Anterior Baja y
Ultrabaja
Cirugía Urológica Cistectomía
Descarga la Vía
RICA
Últimas
Noticias
Medtronic se hace
eco del 2º
Seminario ERAS en
Zaragoza
Participación del
Dr. Ramírez en las
jornadas “De la
moda a la cultura
en la seguridad
del paciente
quirúrgico”
Práctica Clínica Perioperatoria Basada en
la Evidencia
"La práctica clínica se debe enfocar hacia la evidencia, eficiencia y seguridad del
paciente"

13. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.02.001

14. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.02.001
A modo de resumen, proponemos las recomendaciones para la detección, clasificación y manejo de la
anemia preoperatoria en pacientes de cirugía abdominal, formuladas en las diversas guías clínicas y
documentos de consenso, que se podrían sintetizar en:
“Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía
mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al
menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e
instaurar el tratamiento adecuado, si procede”.

19. ¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
?
Modificado/Cortesía Prof Muñoz

21. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización del
sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Modificado/Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD PATIENT BLOOD MANAGEMENT

22. Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
NECESIDAD DE UN PATIENT BLOOD MANAGEMENT
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Modificado/Cortesía Prof Muñoz

23. Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”
Tratamiento de la anemia: Etiológico y Etiopatogénico
Modificado/Cortesía Prof Muñoz

24. Preoperatorio

27. European Board of Anaesthesiology (EBA)
Recommendations for Preoperative Anaemia and Patient Blood Management2014
UEMS Anaesthesiology Section and European Board of Anaesthesiology. European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for Preoperative anaemia and Patient Blood Management. www.eba-‐uems.eu

28. Resultados

29. Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 1. Evidence for concepts
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
- 3. Evidence for outcomes improvement by nutritional optimization
- 4. Evidence for improvement of results through functional capacity optimization
- 5. Evidence for outcomes improvement by treatment optimization of patients with heart failure
prior to major oncologic abdominal surgery
- 6. Evidence for outcomes improvement by treatment optimization of patients with high blood
pressure (HBP) prior to major oncologic abdominal surgery
- 7. Evidence for outcomes improvement by treatment optimization of patients with diabetes
prior to major oncologic abdominal surgery

30. RONDA 1
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
Este enlace le dirige a un formulario en el que aparecerá la definición/respuesta generada
tras un análisis estadístico de palabras de las respuestas aportadas en la Ronda 1
Usted tendrá que valorar su grado de acuerdo con la respuesta generada otorgando una
puntuación de 1 a 9, siendo 1 un grado de profundo desacuerdo y 9 de fuerte acuerdo. Si su
grado de acuerdo es 6 o menor, tendrá que escribir la réplica justificada por bibliografía.
https://goo.gl/forms/24xty2oJuKybrYSM2
El plazo de esta Ronda 2 es de 10 días, es decir, hasta el 15 de Marzo.

31. 5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?
6. What is the minimum haemoglobin value a patient should have prior to major oncologic
abdominal surgery? / ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente
debería tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
7. How long is it permisible to postpone major oncologic abdominal surgery in order to
optimize preoperative anemia? / ¿Cuánto tiempo es permisible postponer unas cirugía
abdominal de carácter oncológico para optimizar la anemia preoperatoria?
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization

32. RONDA 1
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
La primera ronda, las respuestas deben de ser en escritura libre, con una extensión no superior a las
70-80 palabras.
El formato de realización será según método Delphi, es decir, se realizarán varias rondas del
cuestionario (en concreto 3), siendo la participación individual y anónima.
La documentación de la respuesta debe ser aportando bibliografía, si la hubiese. En caso contrario, se
considerará como opinión de experto, con el consiguiente grado de evidencia.
El primer plazo límite es hasta el 20 de diciembre de 2017.

33. RONDA 2
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
Este enlace le dirige a un formulario en el que aparecerá la definición/respuesta generada
tras un análisis estadístico de palabras de las respuestas aportadas en la Ronda 1
Usted tendrá que valorar su grado de acuerdo con la respuesta generada otorgando una
puntuación de 1 a 9, siendo 1 un grado de profundo desacuerdo y 9 de fuerte acuerdo. Si su
grado de acuerdo es 6 o menor, tendrá que escribir la réplica justificada por bibliografía.
https://goo.gl/forms/24xty2oJuKybrYSM2
El plazo de esta Ronda 2 es de 10 días, es decir, hasta el 15 de Marzo.

34. RONDA 2
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization

35. 5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization

36. 5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
A pesar de que se entiende por “anemia” cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL en los varones y
12 gr/L en las mujeres, la “anemia preoperatoria” se podría definir como aquellos casos con niveles
de hemoglobina inferiores a 13 gr/L, independientemente del sexo. En cirugía con sangrado-
moderado-alto (>500 mL), cifras de hemoglobina inferiores a 13 gr/dL se asocian a un incremento de
riesgo de transfusión en ambos sexos.
Si situamos el límite inferior de hemoglobina en 12 gr/dL en las mujeres, aumentamos todavía más el riesgo que
ya existe, con respecto a los varones, de desarrollo de anemia postoperatoria y de requerimientos
transfusionales, pues tienen un menor volumen sanguíneo y menor masa de glóbulos rojos y, sin embargo, los
mismos procedimientos dan a menudo, como resultado, cantidades similares de sangrado en ambos sexos.
World Heath Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf.

37. © Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz
Rosencher et al. OSTHEO
Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
X2

38. Gombotz H, et al. BMJ Open 2016;6:e012210. doi:10.1136/bmjopen-2016-012210
Conclusions: The higher transfusion rate and volume in women when compared with men in elective
surgery can be explained by clinicians applying the same absolute transfusion thresholds irrespective of
a patient’s gender.
This, together with the common use of a liberal transfusion strategy, leads to further overtransfusion in
women.

39. 5. How is preoperative anemia defined? / ¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
Hemoglobina < 130 g/L

40. Hemoglobina < 130 g/L
5. How is preoperative anemia defined? /
¿Cómo definiría la anemia preoperatoria?

41. 7. How long is it permisible to postpone major oncologic abdominal surgery in order
to optimize preoperative anemia? / ¿Cuánto tiempo es permisible postponer unas
cirugía abdominal de carácter oncológico para optimizar la anemia preoperatoria?
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization

42. 7. ¿Cuánto tiempo es permisible postponer unas cirugía abdominal de
carácter oncológico para optimizar la anemia preoperatoria?

43. 7. ¿Cuánto tiempo es permisible postponer unas cirugía abdominal de
carácter oncológico para optimizar la anemia preoperatoria?
Máximo 4 semanas.
Este tiempo de 4 semanas, en la mayoría de los casos, no es crucial en cuanto a la progresión de la
enfermedad y, sin embargo, permite el estudio y tratamiento de la anemia, permitiendo optimizar la
eritropoyesis.
Por tanto, en este caso, posponer la cirugía se traduce en un beneficio neto para el paciente ya que, el
binomio anemia-transfusión, está relacionado con una mayor morbimortalidad.
En la mayoría de los casos el tiempo entre el diagnóstico de la patología y la programación de la
cirugía es suficiente para la corrección de la anemia.

44. Annals of Surgery. Sept 2016
World J Surg, October 2016
Medicine. Volume 94, Number 39, October 2015
PLoS One 2013.
Cortesías Dra A Peral
Modificada/Cortesía Dra Peral

45. 7. ¿Cuánto tiempo es permisible postponer unas cirugía abdominal de
carácter oncológico para optimizar la anemia preoperatoria?
Máximo 4 semanas.
Las transfusiones en el periodo perioperatorio podrían estar relacionadas con mayor recidiva tumoral
en algunos cánceres (inmunomodulación por microagregados). Las transfusiones preoperatorias no
están asociadas con mejores resultados y además producen un aumento de la morbimortalidad
cuando se realizan en el momento previo a la cirugía.
Por lo tanto, ante anemia de intensidad moderada-grave se prefiere el empleo de hierro intravenoso
que es más rápido (puede incrementar significativamente los niveles de hemoglobina en unas 2
semanas) y no precisa de absorción gastrointestinal, proceso alterado en la mayoría de los pacientes
oncológicos.
Sea cual sea el tiempo disponible, se debe iniciar el tratamiento de la anemia. Caso de ser necesario, el
tratamiento se podría complementar/continuar en el postoperatorio.

47. 6. What is the minimum haemoglobin value a patient should have prior to major
oncologic abdominal surgery? / ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que
un paciente debería tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter
oncológico?
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization

48. RONDA 3
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería
tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?

49. RONDA 4
Questions for the Salamanca “Fit for Surgery” Consensus Statement
- 2. Evidence for outcomes improvement by the anemia optimization
6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería
tener antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?

50. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
RONDA 4

51. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Una concentración de hemoglobina preoperatoria menor de 13 gr/dL en cualquiera
de los sexos debe ser considerada como “no óptima”; por lo tanto, el objetivo de
hemoglobina previa a una cirugía mayor programada debe ser superior a 13 gr/dL.
Hay que evitar también el déficit de hierro, para que el paciente cuente, en el
postoperatorio, con la reserva suficiente para hacer frente a las pérdidas hemáticas
de la cirugía.
En caso de anemia y si la patología lo permite, no se debe programar la cirugía
electiva sin estudiar ni tratar la misma.

52. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Se debe considerar un límite extremo de 9 gr/dL de hemoglobina ante patología
oncológica sangrante imposible de corregir sin intervención quirúrgica. En pacientes
cardiópatas el límite será de 10 gr/dL. Valores de hematocrito menores al 28% ya
suponen por sí mismos un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias en
casos de cirugía mayor.

53. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Respuesta 6 bis
Para alcanzar los límites citados en la pregunta anterior, se considerará el uso de
hierro intravenoso, aunque la respuesta al mismo no está asegurada.

54. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Respuesta 6 bis
Para alcanzar los límites citados en la pregunta anterior, se considerará el uso de
hierro intravenoso, aunque la respuesta al mismo no está asegurada.
Por este motivo se valorarán otras estrategias, tales como:
- Uso de EPO
- La EPO está contraindicada en pacientes oncológicos, por lo que es más adecuado recurrir a
la transfusión preoperatoria
- Otras: **
o La EPO en cirugía oncológica está “fuera de ficha técnica”, excepto en paciente postQT,
anemia renal o testigos de Jehová.
o Ni transfusión ni la EPO. Puede mantenerse el hierro intravenoso hasta el día anterior de
la intervención.

55. - 6. ¿Cuáles son los valores mínimos de hemoglobina que un paciente debería tener
antes de una cirugía mayor abdominal de carácter oncológico?
Respuesta 6 bis

56. Please, DONATe and tranfuse WISELY!