I Simposio Panamericano de Sangrado y Hemostasia Perioperatoria I Simposio Panamericano de Sangrado y Hemostasia Perioperatoria Lugar: Auditorio Carlos Ardila Lülle de la Fundación Valle del Lili - Cali (CO) Organizador: Fundación Valle del Lili Fecha: Febrero 9 - 10, 2018

1. TALLER PBM
(PATIENT BLOOD MANAGEMENT)
•Optimización y conservación de la masa
eritrocitaria.
•Optimización y conservación de la hemostasia.
•Seguridad transfusional.
Dr José Antonio García-Erce
Banco de Sangre y Tejidos de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbide. Pamplona (Navarra)
GIEMSA. AWGE. IdiPAz Investigación en PBM. IACS
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

2. Agradecimiento a todo el
personal del Banco de Sangre
de Tejidos de Navarra
Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

3. Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización del
sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Modficada/Cortesía Prof Muñoz
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

4. Justificación del Patient Blood ManagementPATIENT BLOOD MANAGEMENT

5. © Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Justificación del Patient Blood Management

7. Justificación del Patient Blood ManagementRIESGOS DE LA NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA

8. Justificación del Patient Blood ManagementHIERRO Y NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA

9. RIESGOS DE LA “NO-ANEMIA” PREQUIRÚRGICA Justificación del Patient Blood Management

12. 12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
CÓDIGO ÉTICO
Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

13. Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

15. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for
transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and
clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life
and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.
LEGISLACIÓN Introducción al Patient Blood Management

16. The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of donated
human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
Modificada/Cortesía: Dr M Muñoz
LEGISLACIÓN Introducción al Patient Blood Management

17. https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

19. Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Modficada/Cortesía Prof Muñoz
Introducción al Patient Blood Management

20. PBM - Implementation Guide for Hospitals and for Health Authorities
PATIENT BLOOD MANAGEMENT http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
Introducción al Patient Blood Management

21. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
Aims
Main Tasks
Key messages
The key messages of PBM are:
▪▪ Anaemia and/or bleeding is detrimental for patients
▪▪ Transfusions carry a much bigger hazard ratio than previously realized
▪▪ In hemodynamically stable patients, transfusion should not be the default
response to anaemia and/or bleeding
▪▪ PBM has the potential to prevent and treat anaemia and blood loss, thus
avoids transfusion and therefore improves patient safety and outcomes
Introducción al Patient Blood Management

22. Aims
Main Tasks
Key messages
▪▪ Effective PBM can deliver improved patient outcomes through the conservation
and management of patient’s own blood and better management of co-
morbidities.
▪▪ Effective PBM optimises appropriate use of the limited donor blood supply.
▪▪ Effective PBM minimises the cost associated with the procurement and delivery
of blood and blood products.
Benefits of effective PBM
PATIENT BLOOD MANAGEMENT
http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
Introducción al Patient Blood Management

23. PATIENT BLOOD MANAGEMENT Taller Patient Blood Management

24. Patient Blood Management Bundles to facilitate implementation
Transfusion Medicine Reviews (2016)
Meybohm Patrick, Richards Toby, Isbister James, Hofmann Axel, Shander Aryeh, Goodnough Lawrence Tim, Muñoz Manuel, Gombotz
Hans, Weber Christian Friedrich, Choorapoikayil Suma, Spahn Donat, Zacharowski Kai.
BUNDLES
107 MEDIDAS
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Taller Patient Blood Management

25. CONCLUSIÓN Introducción al Patient Blood Management
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!Ripolles J et al. Med Clin (Barc) 2018 (revisión)

27. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Modficada/Cortesía Dr Muñoz
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

28. Legislación y Recomendaciones Internacionales
RIESGO DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
ÍNDICE Justificación del Patient Blood Management

30. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM UCI

31. Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

32. First Recommendation
The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold
in which the transfusion is not indicated until the Hb level is
7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically
stable, including critically ill patients, rather than a liberal
threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation,
moderate quality evidence).
For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery
and those with preexisting cardiovascular disease, the AABB
recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb level
of 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence).
The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, but
RCT evidence is not available for all patient categories.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

33. Introducción al Patient Blood Management
Red-cell transfusion should no longer be regarded as “may
help, will not hurt” but, rather, should be approached as
“first, do no harm.”
CONCLUSIÓNPATIENT BLOOD MANAGEMENT

34. Introducción al Patient Blood ManagementCONCLUSIÓNPATIENT BLOOD MANAGEMENT

35. Transfusion of the
RIGHT blood to the
RIGHT patient at the
RIGHT time.
EVITAR LA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

37. Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

38. COMENTARIOS FINALES Retos de la Red Transfusional

39. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Postoperatorio
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
PBM UCI

41. Cortestía/Modifiicada Dr. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

42. Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Esquema simple:
“Siempre tratar la causa (enfermedad)”
Tratamiento de la anemia: Etiológico y Etiopatogénico
Primer Pilar del Patient Blood ManagementDETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

43. 20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management

44.  Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes
del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTODOXIA”
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz
Primer Pilar del Patient Blood ManagementDETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más específicamente y el
procedimiento quirúrgico retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían ser
suplementados/tratados para permitir:
• La mejor optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

45. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Figure 1: Algorithm to detect and treat preoperative iron deficiency with / without anaemia currently in use at the University Hospital Frankfurt.
https://www.patientbloodmanagement.de/en/medical-rationale/

46. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management
Anemia preoperatoria: detección y clasificación
Anemia
megaloblástica
Insf. Renal
Insf. Hepatica
Hipotiroidismo
Mielodisplasia
Tto. específico
Bajo
Normal
Vit B12 &
Folato
AF
Ferritina
<30 mg/L
Fe oral or IV
AIC + DH
Ferritina
30-100 mg/L
Fe IV ± EPO
AIC
Ferritina
>100 mg/L
EPO ± Fe IV
Indicación de cirugía
Preanestesia
4-6 semanas previas IQ
Tests de laboratorio*
CLASIFICACIÓN
DE LA ANEMIA
(Hb < 13 g/dL)
SAT
>20%
SAT
<20%
* - Hemograma completo
- Parametros férricos
- Marcadores inflamación
- Creatinina
- Vit B12 & Folato? Unexplicada?
Normocítica
Microcítica
Macrocítica

47. © Prof. M. Muñoz
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management

49. Postoperatorio
Primer Pilar del Patient Blood ManagementDETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

50. Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA POSTOPERATORIA

51. Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA POSTOPERATORIA

53. PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

54. Introducción al Patient Blood ManagementBENEFICIO DEL PBM

55. Please, DONATe and tranfuse WISELY!
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management