El documento describe la prevalencia de la cronicidad en Aragón y los retos que plantea. Más del 24% de la población sufre de al menos una enfermedad crónica, y el 15% sufre de 4 o más enfermedades crónicas. Se define al paciente crónico complejo y se explica el proceso de atención a estos pacientes, incluyendo la identificación, valoración integral, elaboración de un plan de intervención personalizado, seguimiento del plan e intervención ante descompensaciones. El objetivo es mejorar los resultados de salud de

1. Saray aparicio Juez
EIR CS Torre Ramona

2. El reto de la
cronicidad

3. Fuente: Resultados de la agrupación en GMA. Aragón 2016
Prevalencia de los grupos de morbilidad %
Población sana 13 %
Embarazo y parto 1 %
Patología aguda 16 %
Enf. Crón. 1 24 %
Enf. Crón 2-3 29,2 %
Enf. Crón 4 15 %
Neos activas 1 %
La cronicidad en cifras

4. Fuente: Resultados de la agrupación en GMA. Aragón 2016
• Población sin patología crónica
• Población de bajo riesgo, inferior al p 80 de la población con enfermedad crónica
• Población de riesgo moderado, superior al p 80.
• Población crónica de alto riesgo, superior al p 95.
Distribución por edad y sexo

5. Análisis especifico de enfermedades
• Prevalencia de las principales
enfermedades crónicas.
• Se muestran los estratos de
riesgo asignados a partir de los
GMA.
• Se observa como la proporción
de los pacientes de máxima
complejidad difiere entre
patologías.
Fuente: Resultados de la agrupación en GMA. Aragón 2016

6. ocurre con estos pacientes cró

7. ¿Qué consideramos paciente
crónico complejo?
Se entiende por “paciente crónico complejo”
aquel que presenta mayor complejidad en
su manejo al presentar necesidades
cambiantes que obligan a revalorizaciones
continuas y hacen necesaria la utilización
ordenada de diversos niveles
asistenciales y en algunos casos servicios
sanitarios y sociales.
Fuente: Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el SNS

8. Fuente: atlasvpm.org (Atlas variaciones en la práctica médica)
• Representación de las tasas
estandarizadas por edad y sexo
por 10.000 habitantes.
• Las 203 áreas se dividen en 5
quintiles en función de su tasa y se
muestran coloreadas en el mapa
en función del quintil al que
pertenecen, correspondiendo los
colores más oscuros a las tasas
mayores.
Tasa de hospitalizaciones
potencialmente evitables

9. • 2012 consejo interterritorial.
• Resultado del consenso entre
el ministerio de sanidad,
representantes institucionales
de las CCAA, representantes
de sociedades científicas y
asociaciones de pacientes.
• 101 recomendaciones para
orientar la organización de los
servicios hacia la mejora de la
salud de la población y sus
determinantes, la prevención
de las condiciones de salud y
limitaciones en la actividad de
carácter crónico y su atención
integral.

10. Cambio de enfoque
• Atención de
necesidades en la
población y el individuo
• Asistencia adecuada y
pertinente
• Garantice la continuidad
• Favorezca su autonomia
personal
Centrado en la
enfermedad
Orientado hacia
las personas

12. Objetivos
• Orientar la organización de forma activa, para identificar y dar respuesta a las necesidades de cuidados de los
pacientes crónicos complejos y sus cuidadores.
• Identificar a los pacientes crónicos complejos objeto del proceso.
• Garantizar la valoración integral del paciente.
• Establecer y priorizar las intervenciones a realizar en el tratamiento y seguimiento del paciente, con la participación del
mismo y/o del cuidador principal.
• Promover la autonomia y la capacitación de pacientes y cuidadores, garantizando que adquieren las competencias
necesarias para el manejo de su patología y la detección precoz de descompensaciones.
• Garantizar la accesibilidad y la continuidad asistencial, para evitar la actual fragmentación de responsabilidades,
posibilitando una mejora real del proceso.
• Intervenir oportunamente en el proceso de la enfermedad y disminuir la variabilidad clínica mediante el establecimiento
de normas consensuales de actuación que permitan dar respuesta a las necesidades del paciente en cada momento.
• Mejorar los resultados de salud.
• Mejorar la seguridad de la atención y disminuir la iatrogenia en la atención a estos pacientes.
• Disminuir el número de pacientes polimedicados.
• Disminuir el número de ingresos por paciente.
• Disminuir el número de asistencias en urgencias de los pacientes.
Fuente: Proceso atención a los pacientes crónicos complejos Aragón

13. Gestión del caso
Autogestión
Gestión de la
Enfermedad
Complejidad vs intervención

14. Etapas
1. Identificación.
2. Valoración.
3. Elaboración del plan de
intervención.
4. Seguimiento del plan de
intervención.
5. Atención en las
descompensaciones.

15. Identificación
• Clínica: Detección de pacientes susceptibles en base a
criterios clínicos.
• Paciente que ha presentado reiterados ingresos
hospitalarios en los últimos 12 meses.
• Paciente que esta tomando 5 o más principios
activos distintos.
• Indice de Barthel <60 (dependencia grave)
• Automática poblacional.

16. • Episodios:
• “INMOVILIZADO
(PACIENTE)” (A28).
• “TERMINAL
(PACIENTE)” (A99).
• “DEPENDIENTE
(PACIENTE)” (Z28).
• Plan personal prevención
en el anciano. ( > 75)

17. Valoración integral
• Es necesario realizar una valoración multidimensional
(aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, afectivos,
sociofamiliares…
• Requiere un abordaje multidisciplinar.
• Requiere actualización periodica o ante un cambio brusco
en la condición del paciente.

18. Valoración aspectos clínicos
• Diagnósticos médicos (para conocer comorbilidad)
• Establecer signos y síntomas relevantes a monitorizar,
parámetros de control y tratamiento farmacológico.
• Recomendable evaluar estado nutricional.

19. 12-14
Estado nutricional
normal
8-11
En riesgo de
desnutrición
0-7
Desnutrición

20. Valoración funcional y cognitiva
Realizar valoración
de:
• ABVD
• AIVD
• V. Cognitiva

21. Escala de Barthel

22. Lawton y Brody
• Permite identificar
funciones que se
deterioran.
• Sin puntos de corte.
• La puntuación máxima
es 8, que indicaría total
independencia.
• En algunos protocolos el
punto de independencia
para hombres es
suficiente con 5.

23. Valoración cognitiva

24. Valoración sociofamiliar
•Los aspecto sociales
son determinantes del
estado de salud.
•Importante conocer la
situación social y el
entorno familiar.

27. Valoración del tratamiento
farmacológico
• Importante realizar una historia farmacoterapéutica actualizada
y ajustada.
• Considerar criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y
el estado funcional.
• Conciliar la medicación que toman especialmente en las
transiciones entre diferentes niveles asistenciales.
• Preguntar por los medicamentos de venta libre, productos de
herboristería y los que se dispensan en la farmacia del hospital.
• Objetivo: Disminuir en lo posible la polifarmacia.

31. Elaboración del plan de
intervención
• Plan personalizado y consensuado entre los profesionales con el paciente/familia.
• Definición de signos y sintomas y valores guía de alarma de descompensación de la
enfermedad.
• Primeras actuaciones ante los signos de alarma.
• Objetivos terapéuticos individualizados.
• Plan de cuidados de enfermería.
• Recomendaciones sobre hábitos de vida y alimentación.
• Formación en autocuidados y formación del cuidador.
• Intervenciones sociales recomendadas.
• Este plan se actualizará cada 3-6 meses.

32. Seguimiento del plan de
intervención
• Objetivo fundamental: Detectar lo antes posible la
descompensación de la situación clínica o la situación
familiar.
• El responsable principal del seguimiento será el
profesional enfermero.
• Se considera fundamental que el paciente y el cuidador
permanezcan activos.
• Realizar revisiones periódicas de los objetivos y el plan de
intervención, así como de la valoración integral.

33. Atención en las descompensaciones