1. INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL Licenciatura en Ciencias de Enfermería Curso de salud de adulto (Enf 203 A) PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Cáncer de Esófago Profesora de la cátedra: Mgtra. Cristina de García. Profesor asistente de clínica: Mgter. Antonio Valdespino R. Elaborado por: Desireé Aileen Pinzón Garrido.

2. Cáncer de esófago

3. Cáncer de esófago Epidemiologia: el Ca de esófago es más común en los varones ancianos, y la proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 3:1. Las tasas de incidencia y mortalidad en los negros son tres veces superiores a las de los blancos. Etiología y factores de riesgo: aunque la etiología no esta bien definida, algunos factores de riesgo identificados se relacionan con irritación crónica de este órgano. En algunos países se relaciona con tabaquismo y el consumo de alcohol son los mas destacados. Prevención, cribado y detección: la prevención de la enfermedad se centra en la asesoría relacionada con el uso del alcohol y tabaco, y en la educación de los pacientes con factores de riesgo para que informen al medico cualquier problema de disfagia u odinofagia.

4. Descripción del caso

5. Se trata del paciente A. C. L masculino de 67 años de edad, residente de la provincia de panamá, la Radial Juan Díaz. Casado que ingresa al 4to piso de cirugía el día 21 de marzo del presente año a cargo del servicio de cirugía oncológica con diagnóstico Ca de Esófago para preparación deesofagectomía distal previa evaluación por el servicio de anestesiología. Paciente con antecedentes de Ca en Pabellón Auricular hace 4 años. Antecedentes familiares. Madre fallece de Ca de Laringe. Desde el 2009 con historia de dificultad para tragar y dolor razón por la cual acude en busca de atención médica, se le realizan diferentes estudios y endoscopia mas biopsia la cual resulto positiva por cáncer, razón por la cual es referido al ION. En el ION recibió tratamiento de Radioterapia 20 sesiones a área torácica en Junio del 2010. También recibió Quimioterapia con Cisplatino y 5 FU (fluracilo) además se le realizó Laparotomía Exploradora. Dada su condición de no poder alimentarse adecuadamente se realiza cirugía esofagectomía distal + colocación de CVC el 23 de marzo la cual presentó múltiples complicaciones entre ellas desgarre de la aorta razón por la cual se le colocan 2 tubos pleurales derecho, 1 tubo pleural izquierdo, más Jackson pratt abdominal razón por la cual es ingresado a Cuidados Intensivos para su monitorización y reanimación.

6. Durante su estancia en UCI requirió la aplicación de múltiples transfusiones y debido a la necesidad de ventilación mecánica por un mayor tiempo requirió la realización de una traqueotomía, además presentó más complicaciones como fue la salida de material posiblemente purulento por uno de los tubos pleurales y la aparición de fístulas en el área abdominal, con una leve mejora es transferido a su sala para posteriormente ser llevado al SOP el 8/4/11 encontrando el estómago necrosado y deficiencia total de las anastomosis esófago -gástrica, se le realizódecorticación + cierre de esófago. Requiere nuevamente ser ingresado a UCI. Durante su estancia en UCI se le coloca en ventilación mecánica para reducir el trabajo de los músculos respiratorios y requirió de antibióticos, analgésicos y soporte nutricional. Al pasar los días presenta una leve mejora y el cirujano decide realizarle el 13 de abril del presente año una esofagectomía con Tubo en T. Durante este tiempo el paciente es destetado paulatinamente de la ventilación mecánica y comienza a recibir alimentación con Inmunex a través de la yeyunotomía.

7. Dada su condición crítica y a la vez con una leve mejora en el aspecto de la mecánica respiratoria es transferido a su sala nuevamente (sala de cirugía). A la evaluación clínica me encuentro con un paciente: Despierto, alerta, consciente , pálido, a febril, recibiendo O2 a través de mascara de traqueotomía al 50% con múltiples secreciones, se observó con leve disnea, cuello cilíndrico, catéter venoso central en subclavia derecha con sello, tubos pleurales conectados a Emerson a 20 cm de H2O, drenando secreciones posiblemente purulentas abundantes, abdomen blando y depresible a la palpación con Jackson patt por fistulas, yeyunostomía recibiendo alimentación enteral de inmunexa 70 cc/hr. Sonda Foley, permeable conectada a bolsa recolectora, drenando orina de color amarillo.

8. Diagnostico de enfermería

10. Dx.Enf REAL: Dolor agudo

11. Dx.Enf REAL: Alteración de la nutrición por defecto

12. DxEnf REAL: Patrón respiratorio ineficaz

13. Dx.Enf REAL: Déficit del volumen de líquidos

14. DxEnf REAL: Deterioro de la comunicación

15. DxEnf potencial: riesgo de lesión

16. DxEnf REAL: Deterioro de la integridad cutánea

19. Evaluación: El paciente A.C.L durante su hospitalización mostro leve mejoría respecto a la disnea, pero siguió con ruidos estertores provocados por la excesiva cantidad de esputo.

21. Evaluación: Presento un leve cambio en la prueba de albúmina pero no lo suficiente para presentar una buena nutrición, se le continúo alimentando con inmunex por yeyunostomía.

23. Evaluación: El paciente no mostraba disposición para el sueño, ya que no podía verbalizar se le controlaba con su analgésico, en este caso tramal 100 mg I.V c/ hrs, pasando lento y fluido.

24. Medicamentos

25. Amiodarona

26. Amiodarona Nombre comercial: braxan, trangorex Acción y efecto: Antiarrítmicos de clase III, útil en el tratamiento de las taquiarritmiassupraventriculares y ventriculares. Prolonga la duración del potencial de acción y del periodo refractorio de todo el tejido cardiaco. Hace que disminuya el ritmo sinusal y la condición auriculoventricular, prolongando notablemente los intervalos PR, QS, QT. Dosis: Adulto es de 800 mg a 1.6 g/día en dosis divididas. Dosis del paciente: 150 mg I.V c/24 horas. Contraindicaciones: En hipersensibilidad al fármaco, en alteraciones graves del nodo sinusal con resultado de bradicardia.

28. En administración > 1000 mg/día, PO, en dosis dividida con los alimentos.Examinar visión antes de iniciar el tratamiento

29. Tramadol

30. Tramadol 100 mg I.V c/ 8 horas. Nombre comercial: Tramal Acción y efecto: El Tramadol es un analgésico de acción central. Dolor moderado o severo tanto agudo como crónico, de origen visceral y musculoso esquelético. Dosis: La dosis debe ser valorada según la intensidad del dolor y la sensibilidad de cada paciente. Intravenosa: o 1 ampolla diluida en 10 ml de agua destilada o solución salina administradas lentamente (4 minutos) cada 6 o 8 horas.

31. Contraindicaciones: El uso del tramadol está contraindicado en el caso de intoxicación aguda por alcohol o con otros agonistas opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acción central y psicótropa. También se debe usar el tramadol con precaución en los pacientes con riesgo de convulsiones como los pacientes con historia de epilepsia, o bajo tratamiento con otros fármacos que rebajan el umbral convulsivo o bajo ciertas condiciones (infecciones, aumento de la presión intracraneal, etc). Pacientes con abuso o dependencia de drogas, incluyendo el alcoholismo.

33. No se administrarlos durante la lactancia.

34. Tener precaución si se utilizan otros depresores del S.N.C.

35. Vigilar al paciente, si tiene antecedentes de estado convulsivos.

37. Meropenem Nombre comercial: meronem Acción y efecto: Es un antibiótico semisintético de la familia de los carbapenems que se utiliza por vía intravenosa. El meropenem inhibe la formación de la pared celular, facilitando la lisis de bacteria, siendo su efecto bactericida. La interferencia del meropenem con la síntesis de la pared celular tiene lugar en la fases tercera y última de la misma, al unirse de forma preferencial a determinadas proteínas bacterianas, denominadas "proteínas ligandos específicos de las penicilinas“ Dosis: 1g IV c/ h por 15 a 30 min, como infusión IV o por 3 a 5 min en bolo IV (5 a 20 ml). Dosis del paciente: 1g I.V c/ 8 horas.

38. Contraindicaciones: No se debe utilizar en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas, imipenem o a cualquier antibiótico beta-lactámico. Antes de iniciar un tratamiento se deberá investigar una posible alergia al fármaco, y a otros antibióticos beta-lactámicos ya que puede existir una alergia cruzada entre ambos tipos de antibióticos. El meropenem se debe utilizar con precaución en pacientes con historia de epilepsia o episodios convulsivos. Efectos secundarios: El meropenem es un fármaco que presenta pocos efectos adversos. Los más frecuentes, que tienen lugar en menos del 1% de los pacientes, son diarrea, náuseas/vómitos, cefaleas, prurito, apnea y constipación. Otras reacciones adversas son algunas reacciones locales en el lugar de la inyección (edema, inflamación, dolor) así como flebitis y tromboflebitis. En algunos casos, puede producirse una elevación pasajera y de poca relevancia clínica de las transaminasas, así como elevaciones de la urea y del nitrógeno ureico sanguíneo.

40. Usar las soluciones de meropenem inmediatamente y su estabilidad depende de la solución empleada.

41. Darse seguimiento si hay enfermedad hepática.

42. No se recomienda para las infecciones estafilocócicas resistentes a la meticilina.

43. Debe vigilarse el sobrecrecimiento de organismos no susceptibles.

48. REFLEXIONES DEL ESTUDIANTE

49. Según burckhardat (1987), “… las personas con enfermedades crónicas hacen frente a permanentes cambios en el estilo de vida, amenazas a la dignidad y a la autoestima, alteración de una vida normal y disminución de los recursos” La enfermera tiene la capacidad para orientar a la familia, en este caso( la esposa).debe brindarle orientación para que conozca y este de acuerdo de cómo afecta la enfermedad al paciente y al sistema familiar. Se le debe explicar: acerca del Ca de esófago como por ejemplo: que es muy frecuente en adultos mayores de sexo masculino, y que al realizarle los procedimientos quirúrgicos a su esposo se pueden presentar complicaciones postoperatorias. Que la cirugía puede ser exigente, complicada y que puede dañar órganos. La esposa fue abordada por la Psicóloga y refirió“NO SE PUEDE MORIR, SI ESO PASA ME MUERO YO”. La señora mostraba mucha ansiedad, desesperada por la condición en la que veía a su esposo.

51. Trasladarlo a la institución una vez hubiese presentado molestias.

53. Complicaciones de la esofagectomía

55. El acceso quirúrgico del esófago es un procedimiento difícil debido principalmente porque se encuentra en una zona anatómica compleja que compromete el área cervical, y dos de las principales cavidades corporales como el tórax y el abdomen.

56. El esófago carece de serosa por lo cual se encuentra en estrecha relación con los órganos adyacentes.

57. Fácilmente durante la extirpación y disección se pueden dañar órganos vecinos.

58. Es obligatoria la reconstitución del tránsito digestivo con diferentes alternativas realizando una anastomosis.

59. La principal indicación de la esofagectomía es el cáncer y en general esta patología ocurre en el contexto de pacientes con otras morbilidades y otros compromisos como la desnutrición.

60. Pueden haber complicaciones intraoperatorias y post operatorias.

61. Entre las complicaciones intraoperatorias están las hemorragias por daño a la aorta, complicaciones cardiacas (arritmias, isquemia, hipotensión), complicaciones parenquimatosas por daño al árbol traqueo bronquial.

64. Rodríguez, R (2005). Vademécum académico de medicamentos. 4ta. Edición, Mc Graw Hill.

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71. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t050.htm