Este documento proporciona información sobre la inspección, palpación y auscultación del abdomen. Describe los pasos para examinar el abdomen, incluyendo observar la piel, forma, contorno y movimientos. Explica cómo palpar la pared abdominal, órganos internos, puntos de dolor y realizar maniobras como la compresión abdominal. También cubre la percusión y auscultación abdominal para evaluar órganos y contenidos.

1. SEMIOLOGIA MEDICO QUIRURGICA II Dr. Ramón Jesús de A. Alvarez Carrillo Facultad de Medicina UAT Tampico

2. ABDOMEN

3. “ El arte de la medicina está en la Observación. No toquen al paciente, digan primero lo que ven. Observen, reflexionen y comparen. La medicina se aprende a la cabecera del enfermo y no en el salón de clase. No desperdicien las horas del día escuchando lo que puede leerse por la noche” Sir William Osler 4 th ed . The Principles and Practice of Medicine New York: D Appleton; 1901:108

4. ANATOMIA TOPOGRAFICA

5. A B C D E ANATOMIA TOPOGRAFICA

6. ANATOMIA TOPOGRAFICA

7. ANATOMIA TOPOGRAFICA

8. Inspección Forma y volumen Plano Globoso (distensión) Batracio Batea Deformaciones Masas Hernias Eventraciones

9. Inspección Estado de la superficie Pigmentación Pilificación Estrías (vivices) Cicatriz umbilical Red Venosa colateral Signos Cullen Gray-Turner Movimientos (respiración paradójica hacia dentro P D) Simetría (asimetrías) Color azuloso periumbilical (hemoperitoneo) Azul gris púrpura en flancos Pancreatitis por catabolismo tisular de Hb

10. Observe La piel Cicatrices Estrías Venas dilatadas La Cicatriz Umbilical El contorno ¿Plano, redondo, o escafoideo? Los flancos se abultan o existe abultamiento local ¿El abdomen es simétrico? Existen órganos o masas visibles Peristalsis Pulsaciones

11. Reflejos cutáneos Superiores (7º, 8º y 9º torácicos) Inferiores (11º y 12º torácicos) Respuesta Normal Hiperestesia e Hiperbaralgesia Consistencia Temperatura Palpación El ombligo se mueve hacia el lado estimulado

12. Superficial Panículo adiposo Crepitación Edema Pared muscular Resistencia Diastasis de rectos Hernias Adenomegalias Periumbilical (ganglio indurado hna Ma. Josefa) Inguinal (signo de Groove en Linfogranuloma) Pulsos Femoral (Amplitud, forma de la onda, sincronismo ritmo y frecuencia etc) Palpación

13. Von-Blumberg (Rebote) Dolor a la descompresión súbita Punto de McBurney La mitad de la distancia que hay entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior derecha Psoas Coloque la mano por arriba de la rodilla derecha y pídale que eleve el muslo contra su mano, al aumentar el dolor abdominal constituye el signo + que sugiere irritación peritoneal Palpación (signos)

14. Obturador Flexione el muslo derecho del paciente sobre la cadera, luego haga rotación interna del muslo sobre la cadera. Esto estira el obturador interno sugiere irritación por apendicitis Punto de Lanz La unión del tercio derecho con el tercio medio, de la línea que une las espinas iliacas (antero/superior) Punto de Morris La unión del tercio interno con el tercio medio de la línea que une el ombligo con la espina iliaca antero/superior derecha Palpación

15. Reflujo abdomino-Yugular Hacer presión en la región mesogástrica por 45´´ Normal (aumenta ingurgitación transitoria) Reflujo hepato-yugular Presión en el hipocondrio derecho, la plétora yugular aumenta en hígado congestivo Palpación

16. Normal Cuadrantes Superior derecho e inferior izquierdo matidez Superior izquierdo e inferior derecho timpanismo Signo de tablero de ajedrez Órganos Delimitar área (megalia) Ascitis Escasa en posición genupectoral Matidez cambiante Signo de la ola ascitica Puño percusión En hipocondrios, para provocar dolor Percusión

17. AUSCULTACIÓN Los ruidos intestinales se alteran en caso de diarrea, obstrucción intestinal, íleo paralítico y peritonitis. Soplo en epigastrio y cuadrantes superiores con componente sistólico y diastólico es sugestivo de estenosis de la arteria renal como causa de hipertensión. Los soplos con componente sistólico y diastólico sugieren flujo turbulento de la oclusión arterial parcial (aorta, iliacas y femorales) Escuche antes de palpar, estas maniobras alteran la frecuencia de los ruidos intestinales. Lynn S. Guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins 2000

18. Aparato reproductor Masculino y Femenino

19. GENITALES MASCULINOS

20. Observación Palpación En la región inguinal Ganglios linfáticos (uretra, testículos, y estructuras relacionadas) El aumento del volumen de los ganglios puede indicar enfermedad inflamatoria o neoplásica GENITALES MASCULINOS

21. ANORMALIDADES Infantilismo Virilismo Elefantiasis Hermafroditismo Fimosis Balanitis

22. HERNIAS

24. HERNIA INDIRECTA La más frecuente Niños, adultos Arriba del ligamento inguinal (anillo interno) TRAYECTO Con frecuencia en el escroto La hernia desciende por el canal inguinal y se toca con la punta del dedo

25. HERNIA DIRECTA Menos frecuente Casi siempre hombres de 40 años Por arriba del ligamento cerca del anillo externo Raro dentro del escroto La hernia se abulta hacia el frente y empuja la parte lateral del dedo hacia el frente

26. HERNIA FEMORAL La menos frecuente Más común en mujeres Por abajo del ligamento difícil de distinguir de ganglios. Nunca dentro del escroto El canal inguinal está vacío

27. HERNIA ESCROTAL Los dedos no pueden colocarse arriba de la masa Casi siempre es una hernia inguinal indirecta

28. El escroto y su contenido Palpar: Testículo Epidídimo Tamaño Forma Consistencia Sensibilidad Reconocer nódulos La presión sobre el testículo normal causa dolor visceral profundo

29. El escroto y su contenido Palpar: Conductos espermáticos incluyendo los conductos deferentes desde el epidídimo hasta el anillo inguinal. Detectar nódulos y/o aumento de volumen

30. Los dedos por arriba de la masa HIDROCELE Masa insensible y llena con un líquido que ocupa el espacio dentro de la túnica vaginal

31. TUMOR TESTICULAR Aparece como un nódulo indoloro No se transilumina Temprano

32. TUMOR TESTICULAR Al crecer la neoplasia, parece substituir todo el órgano, se siente más pesado de lo normal Tardío

33. VARICOCELE Venas varicosas del cordón espermático, Por lo general del lado izquierdo. Se siente Como “bolsa de gusanos”

34. APARATO URINARIO

35. Los trastornos del sistema urinario puedan causar dolor que se percibe en la espalda o en el abdomen. El dolor renal , dolor visceral que casi siempre se produce por la distensión súbita de la cápsula renal. Sordo Constante Sensación de dolorimiento Dolor ureteral (cólico ureteral o renal) Intenso Angulo costovertebral irradiado al cuadrante inferior del abdomen, ocasionalmente a la parte superior del muslo el testículo o el labio.

36. El dolor renal se presenta en la Pielonefritis aguda. El cólico renal o ureteral se produce por obstrucción súbita del uréter, por ejemplo litiasis ureteral o coágulos sanguíneos.

37. Cólico Renal

40. Obstrucción de Uréter

41. Pielonefritis Aguda Enfermedad inflamatoria infecciosa del parénquima y pelvis renal, que suele ascender de las vías urinarias inferiores, excepto stafilococus aureus. Bases para el diagnóstico: Fiebre Dolor del flanco Micción irritante (urgencia, polaquiuria, disuria) Cultivo de orina positivo Dx diferencial Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis En el varón : Epidedimitis, prostatitis, cistitis.

42. Los trastornos de la vejiga ocasionan dolor suprapúbico: Cuando se localiza en el abdomen es sordo y constante. El dolor de la distensión súbita suele ser intenso. (Retención urinaria aguda) La distensión crónica frecuentemente es indolora El dolor prostático se percibe en el perineo, en ocasiones en el recto

43. Dolor durante la micción* Generalmente por irritación o inflamación de la vejiga o de la uretra, se percibe como una sensación quemante En el varón, proximal al glande en el glande mismo. En la mujer, como presión o sensación de quemadura por la orina que fluye sobre los labios irritados o inflamados * Disuria

44. Frecuentemente, la cistitis y uretritis causan micción dolorosa Litiasis Cuerpos extraños o tumor en la vejiga Prostatitis Sensación quemante interna sugiere cistitis o uretritis Externa; vulvovaginitis

45. Deseo inmediato y muy intenso por orinar, que provoca micción involuntaria (incontinencia de urgencia) Un varón con obstrucción parcial de flujo vesical : Vacilación para el inicio Pujo para orinar Disminución del calibre, fuerza de chorro y goteo al terminar El dolor sin polaquiuria ni urgencia hace pensar en uretritis. Urgencia Urinaria

46. Otros términos describen anormalidades en el patrón de la micción. Poliuria , aumento del volumen urinario en 24 hs que se defina como mayor de 3 litros. Polaquiuria , evacuación demasiado frecuente de orina con volúmenes pequeños en cada ocasión. Nicturia: se aplica cuando el enfermo despierta más de una vez para orinar, para valorar este síntoma se debe considerar cambios en los patrones nocturnos de micción, así como el número de visitas al baño.

47. La presencia de sangre en la orina se conoce como hematuria, cuando solo se identifica en el análisis de orina se llama microscópica y si es visible a simple vista macroscópica Cuando la cantidad es considerable se observa sanguinolenta Deberá distinguirse de la ingesta de alimentos ricos en carotenos o medicamentos, incluso de sangrado menstrual.

48. Genitales Femeninos

49. Edad Anomalías en el desarrollo Uretral (Hipospadias, epispadias) Anal (ano preternatural vaginal o vestibular) Himen (atrésico, imperforado) Hipertrofias aisladas (Seudohermafroditismo ) Pubertad (12 y 13 años) Pubertad precoz (Asintomática, Tumores Adultez Actividad sexual Embarazos y partos Métodos anticonceptivos Infecciones genitales o anexos Traumas Atrofias vulvares, vaginales Prolapsos Estado Civil Ocupación Genero de Vida Interrogatorio

50. Menarquia 1ª menstruación que aparece entre los 12 y 15 años Síndrome Premenstrual Síntomas que se presentan en los días previos Desequilibrio hipofiso-ovárica con predominio de estrógenos/progesterona Polimorfismo clínico (congestión mamaria, Mastodinia premenstrual, Climaterio (menopausia) Se denomina al conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas y que son expresión de la declinación fisiológica después de 25 a 30 años de actividad sexual Ultima menstruación Orienta a un posible embarazo Señala la fecha probable del parto Peritaje médico legal (paternidad) Permite el método de la continencia periódica de Ogino y Knaus . Historia Menstrual

51. Anomalías menstruales Recién nacida Infantil Juvenil Adulta Climaterio Menopausia Funcionales Persistencia folicular Persistencia luteínica Maduración irregular del endometrio Metrorragia.- Sangrado que no guarda relación con el ciclo sexual

52. Amenorrea Seudoamenorrea Criptomenorrea Proiomenorrea Opsimenorrea Menorragia Hipomenorrea Vicariante Menopausia precoz Menopausia tardía Anomalías menstruales

53. Actividad sexual Dispauremia Dolor durante el coito Nerviosidad post coitum Relación sexual llevada inadecuada por que no existió detumescencia. Vaginismo Espasmos músculos vulvo vaginales y elevador del ano que provocan dolor Frigidez Ausencia de excitación en el coito resultado de una distorsión afectiva educacional y no alteración endocrina Ninfomanía Excitación morbosa del deseo sexual Erotomanía Ansia desenfrenada de entablar relaciones sexuales Coitus interruptus Práctica física destinada a evitar el embarazo

54. MUSCULO ESQUELETICO

55. Marcha: Fase de alta energía (se soporta peso) Choque del talón Etapa media de soportar peso Empuje Fase de baja energía ( no se soporta peso) Aceleración Balanceo Desaceleración La forma en que un sujeto camina Se clasifica:

56. Postura Fatiga Desaliento Tensión Relajación Actitudes que dependen de antecedentes físicos o emocionales puede indicar:

57. Mecanismo neuro muscular integro Esqueleto Y Articulaciones INTEGRAS Atáxica Titubeante Equina Antálgica Espástica Oscilante Normal Trastornos

58. Prueba de la marcha Caminar naturalmente Caminar “como si tuviera prisa” Volverse rápidamente al terminar la marcha Caminar punta talón sobre una línea recta o imaginaria Se Observará: Rapidez y fluidez Movimientos asociados Exactitud de la colocación de los pies

59. Movimiento articular medido en grados

60. Movimiento articular El arco de movimiento puede estar limitado por enfermedades intra o extra articulares Restricción uniforme en todas direcciones la alteración casi siempre es intra articular Limitación en una sola dirección resulta de bloqueo óseo o tejidos blandos fuera de la articulación

61. Palpar con cuidado la articulación en los sitios de inserción de los ligamentos para identificación anatómica exacta. El sitio de dolor máximo identifica la lesión Clasificación 1º, 2º 3er grado Extensión del daño Magnitud de la estabilidad Movimiento articular Esguince

62. Arcos de movimiento de columna cervical Flexión y extensión Neutra

63. Arcos de movimiento de columna cervical Inclinación lateral Neutra

64. Arcos de movimiento de columna cervical Rotación Neutra

65. Arcos de movimiento de la Columna Posición cero de comienzo

66. Arcos de movimiento de la Columna Neutra

67. Arcos de movimiento de la Columna De pie Neutra

68. Arcos de movimiento de la Columna 1 Grados de inclinación del Tronco (nótese la inversión De la columna lumbar) 2 Nivel de la punta de los dedos en relación con la pierna. 3 Distancia entre las puntas de los dedos y el suelo Métodos para medir la flexión

69. Neutra Movimientos del hombro

70. Movimientos del hombro Arco del movimiento gleno humeral verdadero

71. Movimientos del hombro Movimiento “combinado” Gleno humeral y escapulotorácico

72. Posición cero de comienzo 0 o Neutra Arcos de movimiento Coxofemoral

73. Arcos de movimiento Coxofemoral 0 o Neutra Flexión

74. Arcos de movimiento Coxofemoral 0 o Neutra Extensión 30 o

75. Arcos de movimiento Coxofemoral

76. Arcos de movimiento Coxofemoral 0 o Neutra Abducción

77. Arcos de movimiento Coxofemoral 0 o Neutra Aducción

78. Flexión e Hiperextensión Arco de movimiento De la Rodilla

79. SISTEMA NERVIOSO

80. Se valorara la integridad del sistema combinado de los reguladores de acción rápida de las funciones corporales, esto es Sistema Nervioso Central y Periférico SISTEMA NERVIOSO

81. FUNCIONES SUPERIORES Habla Comprensión Lectura Cálculo Escritura

82. Habla espontánea Se valorara: Número de palabras Articulación de la palabra Estructura silábica Estructura de frases y oraciones Intensidad de la voz e inflexiones Subnormal Normal Excesiva

83. Habla espontánea Dos tipos de trastornos resultan de lesiones del hemisferio cerebral dominante Los trastornos que resultan de lesiones del hemisferio cerebral se llaman AFASIA

84. Afasia motora o de expresión Resulta de lesiones en las porciones más anteriores del hemisferio dominante en la región de la parte inferior de la corteza motriz Disminuye en cantidad el lenguaje espontáneo Incapacidad de enunciar palabras, no hay trastornos de la fonación, sin embargo no imitan sonidos sencillos En ocasiones dicen palabras o frases de connotación emocional Palabras polisilábicas se dicen a tropezones, periodos con titubeo, y repetición de palabras.

85. Afasia motora o de expresión Trastornos de la estructura de las oraciones Omiten palabras pequeñas de enlace preposiciones y verbos (estilo telegráfico) “ Al restablecerse” solo queda: Dificultad para emitir polisílabas Formular oraciones con exactitud Investigar Apraxia de boca y lengua

86. APRAXIA: Incapacidad para ejecutar acciones o movimientos aprendidos y coordinados a pesar de conservarse las capacidades de percepción y movimiento No puede imitar movimientos sencillos de la lengua o boca como: Abrir y cerrar la boca Sacar la lengua y moverla de un lado a otro Si no puede imitarlos será inútil investigar lenguaje

87. Afasia Sensorial o de recepción Resulta de lesiones del hemisferio dominante (por lo regular el izquierdo) en la porción temporal posterior. El déficit resulta de lesiones temporoparietales que se extienden a la substancia blanca subcortical Se cometen equivocaciones en el uso de las palabras y en la estructura del lenguaje Enuncian con rapidez conjuntos de sílabas de sonido semejante las de la palabra deseada No suelen percatarse del defecto (se confunden con enfermedades psiquíatricas)

88. Afasia Sensorial o de recepción El segundo signo importante es trastorno de la comprensión. No se reproducen palabras habladas con exactitud Varía desde: Incapacidad para identificar ruidos no verbales Tintineo del hielo en un vaso Tintineo de las llaves Incapacidad para comprender ordenes verbales

89. SISTEMA SENSORIAL Dolor y temperatura Posición y vibración Tacto fino Discriminación de sensaciones

90. La delineación de un mapa sensorial ayuda a establecer el nivel de una lesión en la médula e identificar lesiones más periféricas en una raíz nerviosa o una de sus ramas.

91. Patrón de prueba Comparar áreas simétricas en ambos lados del cuerpo incluyendo brazos, piernas y tronco Valorar la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto. Compare áreas distales y proximales Valorar sensibilidad a la vibración Variar el ritmo de la prueba para que no se responda al ritmo repetido La pérdida sensorial en la mitad del cuerpo se debe de sospechar una lesión medular o en las vías superiores. La perdida sensorial distal simétrica sugiere una polineuropatia.

92. Analgesia Ausencia de sensación dolorosa Hipoalgesia Disminución de la sensibilidad dolorosa Hiperalgesia Aumento en la sensibilidad Anestesia Ausencia de sensación táctil Hipoestesia Disminución en la sensibilidad Hiperestesia Aumento de la sensibilidad

93. Nivel de Conciencia El nivel de conciencia refleja la capacidad del paciente para despertar. Depende: Del nivel de actividad que puede obtenerse del paciente como reacción a estímulos cada vez mayores por parte del médico

94. Aumente los estímulos en forma escalonada, según sea la respuesta del individuo En pacientes con nivel de conciencia anormal Describa y registre con precisión lo que ve y oye. Los términos generales pueden tener significados distintos para otros médicos Nivel de Conciencia

95. ALERTA: Hable al paciente en un tono normal de voz. Un sujeto alerta abre los ojos, lo mira y responde en forma total y adecuada a los estímulos (despertar intacto) Nivel de Conciencia

96. LETARGO: Hable con voz fuerte, ejemplo por el nombre o ¿cómo está usted? Respuesta anormal: Somnolencia, abre los ojos y observa, responde preguntas y luego duerme de nuevo Nivel de Conciencia

97. OBNUBILACIÓN: Sacuda suavemente al paciente, como si despertara a alguien que duerme Respuesta anormal Abre los ojos, y mira, responde lentamente y esta confundido, su alerta está disminuida al igual que su interés en el ambiente. Nivel de Conciencia

98. ESTUPOR: Aplicar un estímulo doloroso, pellizque un tendón, frotar el esternón o rodar un lápiz sobre el lecho ungueal. Respuesta anormal Despierta solo después de estímulos dolorosos. La respuesta verbal es lenta o no existe. No hay respuesta si se suspende el estímulo Nivel de Conciencia

99. COMA: Aplicar estímulos dolorosos repetidos Respuesta anormal: Permanece con los ojos cerrados, no hay respuesta evidente a las necesidades internas o estímulos externos. Nivel de Conciencia

100. Evaluación Neurológica Respiraciones Frecuencia (14-20 y 44 taqui o bradipnea) Ritmo (profunda y rápida Kussmaul) Patrón (periodos profundos con apnea, superficial y profunda Pupilas Tamaño Simetría Reacción a la luz (Permanece intacta en el coma metabólico ) Movimientos oculares Desviación horizontal de ojos hacia un lado (preferencia de la mirada) si la vía oculomotora está intacta los ojos miran al frente

101. En las lesiones estructurales hemisféricas los ojos “miran hacia la lesión” en el hemisferio afectado. En las lesiones irritativas (epilepsia, hemorragia cerebral) los ojos “miran a lado contrario” del hemisferio afectado Reflejo oculocefálico ayuda a valorar la función del tallo en pacientes comatosos si no hay compromiso se mueven en sentido contrario a los movimientos de la cabeza*. La ausencia de movimientos sugiere lesión del cerebro medio o protuberancia anular Evaluación Neurológica * Ojos de muñeca

102. Esterognosia Grafestesia Discriminación entre 2 puntos Localización de puntos Reflejo del biceps Reflejo del triceps Reflejo del supinador braquial Reflejos abdominales Respuesta plantar Asterixis Signos meníngeos

103. ¿Son simétricos los hallazgos derechos e izquierdos? Si no lo son; ¿presentan alguna otra anormalidad? ¿La lesión causal se localiza en el sistema nervioso central o en el periférico? Recordar que los neurólogos usan otras técnicas en situaciones específicas.

104. Estado mental Lenguaje Pares Craneales Sistema motor Sistema sensorial Reflejos

105. Nivel de conciencia: Capacidad de alerta y el conocimiento del ambiente que tiene una persona Atención: Capacidad de enfocarse o concentrarse en una tarea o actividad durante cierto periodo Memoria: Facultad de almacenar percepciones sensoriales o impresiones mentales y que vuelven a la esfera conciente en el momento necesario. Memoria reciente y memoria remota Orientación “el conocimiento de la persona de quien o qué son en relación con el tiempo, lugar y otras personas

106. Los procesos del pensamiento se refieren a la secuencia, lógica, coherencia y relevancia del pensamiento (La forma en que piensa) Contenido del pensamiento se refiere a aquello en lo que piensa. Comprensión y juicio Se refiere a la conciencia de una persona a cerca de la anormalidad de sus síntomas o comportamiento Comparar y evaluar alternativas con la finalidad de decidir un curso de acción

107. Compulsiones Obsesiones Fobias Ansiedades Ilusiones Sentimiento de irrealidad Despersonalización Se relacionan a trastornos neuróticos o por ansiedad Son más frecuentes en trastornos sicóticos, las Ilusiones se pueden presentar en Delirio, trastornos del estado de ánimo y demencia

108. Pares craneales Olfatorio Óptico Motor ocular común Patético Trigémino Motor ocular externo Facial Auditivo Glosofaríngeo Vago Espinal accesorio Hipogloso

109. Explorar el olfato de cada fosa nasal con substancias aromáticas de fácil identificación , su alteración se suele deber a causas locales o a cizallamiento del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lamina cribosa del etmoides Olfatorio Congénito TCE Tabaquismo Drogas Enf. Nasales

110. Óptico Agudeza visual Campimetria de confrontación Fondo de ojo, sin dilatar la pupila , para no interferir con el resto del examen. El borde temporal de la papila debe ser nítido edema de papila palidez bitemoral (neuritis óptica) Atrofia óptica - Papiledema

113. III, IV, VI Motores Oculares

114. Mirada al frente e inspección del tamaño y alineación de las pupilas Ptosis palpebral Reflejo pupilar fotomotor directo y consensual Reflejo pupilar a la acomodación Reflejo corneal (interviene como aferente el V y eferente el VII) Nistagmo (cerebelo , VIII par) En que posición es mayor La dirección de la fase rápida Tipo horizontal, vertical, rotatorio errático

115. Movimientos del globo ocular Diplopia en algún movimiento Parálisis internuclear. Si se afecta la cintilla longitudinal posterior derecha habrá parálisis del recto interno del OD y nistagmo del OI en la mirada lateral hacia la izquierda Este tipo de parálisis es muy típico de la esclerosis múltiple

117. Trigémino Sensitivo Reflejo corneal Sensibilidad facial táctil y dolorosa , explorarla con algodón y alfiler en las 3 ramas por separado Sensibilidad táctil de los 2/3 anteriores de la lengua Reflejo maseterino .Arco aferente y eferente del V par. Reflejo glabelar Motor (movimientos mandibulares) Pterigoideos. Al abrir la boca la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado Maseteros Temporales

118. Anormalidades del V Pérdida o disminución de la sensibilidad facial sugiere una lesión del V. También se relaciona con reacción conversiva. Una contracción débil o su ausencia de los músculos temporal y masetero sugiere una lesión del V. Cuando el paciente no tiene dientes, es difícil interpretar esta prueba.

119. Facial Fruncir el entrecejo (frontal) Cerrar los ojos contra resistencia (orbicularis oculi) Parpadear rápido Mirar hacia arriba Enseñar los dientes (orbicularis oris) Hinchar las mejillas Arrugar la piel del cuello (platisma) Reflejo corneal Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cuerda del tímpano) Disacusias (innervación de el músculo estapedio del oído medio)

120. La parálisis de Bell, es una lesión periférica del VII que afecta la parte superior e inferior de la cara. La lesión central afecta en especial a la parte inferior. Cuando es unilateral, la boca cae sobre el lado paralizado al sonreír o gesticular el paciente.

121. El VIII par tiene 2 ramas : La vestibular procedente del laberinto (utrículo , y ampollas de los tres canales semicirculares) que lleva la sensación postural. La auditiva o coclear (procedente del órgano de Corti del caracol) que transporta la sensación auditiva. Las 2 ramas se unen en un solo nervio al abandonar el conducto auditivo interno y se sitúan en el *ángulo ponto-cerebeloso*

122. La sordera puede ser de : conducción (oído externo , oído medio) Percepción coclear retrococlear o neural Otoscopia (descartar obstrucciones del conducto auditivo externo. Un tapón de cera puede producir vértigo e hipoacusia !!!) Agudeza auditiva .Se explora con un reloj , frotando los dedos delante de cada oído o cuchicheando palabras al oído y haciendo que la persona las repita Audiometría ,en la sordera neural o de percepción se pierden primero las altas frecuencias, al contrario que en la sordera de conducción Audiometría de lenguaje La amplificación del volumen mejora el entendimiento en la sordera de conducción Al contrario en la sordera de percepción

123. Función vestibular : Nistagmus Suele ser rotatorio o vertical Romberg Alteración marcha Test calóricos. La ausencia de nistagmo al estimular con agua el oído indica disfunción de un laberinto ipsilateral

124. Rinne : colocamos el diapasón sobre la mastoides y cuando se deje de percibir la vibración lo situamos delante del oído, Lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la vibración unos segundos Sordera de conducción no se oye (es peor la conducción aérea que la ósea) Weber : colocamos el diapasón en el centro de la frente y se percibe la vibración Normal en el punto medio Sordera de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo Sordera de percepción hacia el lado sano. Paracusia o fenómeno de *reclutamiento de volumen* (recruitment of loudness).Aparece en las lesiones cocleares (vértigo de Meniere) ,y en la otosclerosis, el enfermo oye mejor las palabras en ambientes ruidosos que silenciosos.

126. Glosofaríngeo y Vago Se estudian juntos pues forman una unidad funcional y anatómica y suelen afectarse simultáneamente. Salen del cráneo con el XI por el agujero yugular , de aquí que sea muy frecuente la afectación de los 3 pares (IX-X-XI) en traumatismos y fracturas de la base del cráneo. El IX es la parte sensitiva del paladar blando , faringe y 1/3 posterior de la lengua. También del gusto de esa parte. El X, parte sensitiva vísceras torácicas y abdominales y lleva también la sensación de una pequeña parte del conducto auditivo externo y la parte motora de paladar , faringe y laringe . Sus lesiones producen dificultades de deglución, disfagia , ronquera , dificultades de la fonación, disartria y en el reflejo de la tos

127. Escuche la voz del paciente. ¿Es ronca o tiene características nasales. Existe alguna dificultad para la deglución. Debilidad faríngea o palatina. Si el paladar no se eleva existe una lesión bilateral del vago Si es unilateral, un lado no se eleva y se desvía junto con la úvula hacia el lado sano

128. Abrir la boca y decir ah o usar un depresor lingual. En la persona normal la úvula se desvía hacia arriba y el centro , en la afectación del X par se desvía hacia el lado sano Reflejo de la nausea Sensibilidad faríngea con depresor Laringoscopia Ronquera estridor y/o voz bitonal en la parálisis del nervio laríngeo recurrente (X par) signo de Ortner por crecimiento de la aurícula izquierda o por patología de la laringe o mediastino superior

129. Espinal Se explora midiendo la fuerza de ambos músculos buscando siempre la simetría Inerva el esternocleidomastoideo Rotar la cabeza contra resistencia Bajar la frente contra resistencia y la parte superior del trapecio Elevar los hombros contra resistencia

131. Hipogloso Inerva los músculos de la lengua unilateralmente Al sacar la lengua esta se desvía hacia el lado enfermo Lesión de neurona motora inferior produce atrofia marcada y fasciculación grosera del lado enfermo y/o hemiplejía cruzada. La lesión de neurona motora superior produce hemilengua espastica y sin atrofia ni fasciculaciones y va unida a otros signos neurológicos (hemiplejía ipsilateral)

132. CEFALEA Es síntoma frecuente Solo un % pequeño corresponde a una causa que ponga en peligro la vida Requiere una evaluación cuidadosa Descripción completa Unilateral o bilateral Constante Pulsátil Nuevo y agudo Crónico recurrente Patrón Cronológico

133. Tipos frecuentes: Tensión Migraña Las cambiantes y progresivas Tumor Otra causa estructural demostrable Intensidad Hemorragia subaracnoidea Meningitis CEFALEA

134. Nausea y vómito son comunes Migraña Tumores cerebrales Hemorragia subaracnoidea Si la tos, estornudos o cambios de posición aumentan la cefalea Tumor cerebral Sinusitis aguda CEFALEA

135. Localización Intensidad Inicio Duración Evolución Síntomas relacionados Factores desencadenantes Factores de alivio CEFALEA

136. Cefalea por tensión Localización Casi siempre bilateral y generalizada Localizada en la parte posterior y superior del cuello o frontotemporal Intensidad Leve, tensión y presión Inicio Gradual CEFALEA Problema

137. Duración Horas Días Semanas o meses Evolución Recurrente Persistente durante periodos largos Síntomas relacionados Ansiedad Tensión Depresión

138. CEFALEA Factores agravantes Tensión muscular Manejar Mecanografiar Emociones Factores que alivian Masaje Relajación

139. MIGRAÑA (Típica) Trastorno pulsante lateralizado que se presenta de manera episódica, después de su aparición en la adolescencia o en la vida adulta temprana. Se distingue de la común por los síntomas visuales o neurológicos durante la media hora anterior al dolor. Dilatación de las arterias fuera o dentro del cráneo por causa bioquímica; a menudo familiar

140. Localización Casi siempre frontal o temporal en uno o ambos lados. Occipital o generalizada La típica es unilateral Intensidad Variable Pulsátil Inicio Muy rápido alcanza el nivel máximo en una o dos horas MIGRAÑA

141. Duración Variable De varias horas a uno o dos días Evolución Entre la infancia y el inicio de la edad adulta Casi siempre recurrente Intervalos de semanas, meses o años Disminuye con la edad y el embarazo MIGRAÑA

142. Síntomas relacionados Nausea y vómito Trastornos visuales previos Destellos de luz Puntos ciegos Neurológicos Debilidad, trastornos sensoriales Factores desencadenantes Alcohol Ciertos alimentos o tensión Menstruación Ruidos y luz brillante MIGRAÑA Alucinaciones lum (escotomas) Fotofobia Fosfenos

143. Factores de alivio Habitación silenciosa y obscura Sueño Alivio transitorio con presión sobre la arteria afectada cuando se realiza al inicio de la evolución MIGRAÑA

144. Migraña de la arteria basilar Ceguera o trastornos visuales en la totalidad de los campos Disartria Desequilibrio Tinnitus y parestesias peribucales y distales, perdida transitoria del estado de alerta o estado de confusión MIGRAÑA Variantes

145. Migraña oftalmopléjica Dolor lateralizado, alrededor de los ojos Nausea vómito y diplopia Se debe a la parálisis del tercer par con afección del sexto par. En algunos se afecta la rama oftálmica del quinto par MIGRAÑA

146. Cefalea en racimo (neuralgia migrañosa) Afecta principalmente a varones edad media Origen no claro Vascular o serotoninérgicos Los espisodios se presentan todos los días durante varias semanas Se presentan durante la noche Se puede acompañar de Congestión nasal Rinorrea Lagrimeo Síndrome de Horner MIGRAÑA

147. SISTEMA HEMATOPOYETICO

148. La valoración depende de la exploración física y las pruebas de laboratorio y con cierto valor los síntomas. Un ejemplo es la anemia ya que para producir síntomas es necesario que alcance grados moderados o graves. Intolerancia al ejercicio Disnea Ateroesclerosis umbral del angor

149. En la anemia grave los síntomas pueden confundir al médico Cefalea Mareo Vértigo Síncope Anorexia Nausea Intolerancia al frío Amenorrea Menorragia Perdida de la líbido e impotencia

150. Los signos físicos que guardan relación con trastornos hematológicos, cuando se suman al interrogatorio completo, suelen ser patognomónicos y las investigaciones de laboratorio y radiográficas sirven solo para comprobar o modificar la impresión clínica inicial. INSPECCION GENERAL En la Talasemia mayor y la anemia esferocítica congénita la cabeza excesivamente voluminosa , los huesos frontal y parietal prominentes, de eritrocitos en su medula, hundimiento del puente de la nariz

151. Talasemia Trastorno hereditario de la formación de Hb por disminución de la síntesis de cadenas polipeptídicas estructuralmente normales (  ) de Hb. Anemia hipocrómica, refractaria al hierro y hemolítica. En la Talasemia B clásica, que es la más frecuente está inhibida la síntesis de cadenas B y aumentan las Hb secundarias normales HbA (  2  2  y HbF (  2  2) Talasemia A con pronóstico desfavorable existe formación existe formación excesiva de cadenas 

152. Marcha anormal debido a cambios articulares del tipo de la necrosis aséptica de la cabeza del fémur Drepanocitopenia Enfermedad con S-C Hamartosis de los trastornos hemorrágicos congénitos Hemofilia puede causar invalidez Marcha anormal de la anemia perniciosa por lesión de médula espinal o nervios periféricos

153. La palidez puede ser poco manifiesta, varia según el grado y la duración. Súbita .- color blanco céreo, taquisfignia respiración superficial Lenta .- cetrina, uñas sin brillo, quebradizas y cóncavas (uñas en cuchara) Hemólisis .- Ictericia La ictericia, cianosis o pigmentación intensa disimulan la anemia grave La policitemia de diversas clases produce: Cianosis purpurina Rubicundez Telangiectasias de nariz y mejillas

154. Los trastornos hemorrágicos congénitos que afectan el mecanismo de la coagulación son más comunes en varones. Frecuentemente con antecedentes familiares positivos. Las petequias en piel y mucosas y las equimosis pequeñas son frecuentes en los trastornos plaquetarios, las equimosis grandes, hematomas y hemartrosis se encuentran en los trastornos de la coagulación. La hemorragia espontánea, con traumatismos menores y hemorragia en varios sitios, sugieren alguna enfermedad general

155. El sangrado espontáneo y sin relación con la lesión sugiere algún trastorno de la coagulación ya sea congénito o adquirido La hemostasia depende de 3 factores Vasoconstricción Tapón plaquetario Coagulo de fibrina Los más frecuentes se deben a deficiencias

156. ENDOCRINO

157. La valoración de la función endocrina no depende tanto de síntomas adicionales, sino reconocer el patrón subyacente de algún trastorno endocrino. La obesidad, debilidad, fatiga, equimosis fáciles, edema maleolar y disminución o ausencia de periodos menstruales Síndrome de Cushing. La debilidad, perdida de peso, nausea, vómito, oscurecimiento de la piel y síntomas de hipotensión temporal sugieren enfermedad de Addison Las polis y otros síntomas como debilidad, fatiga, pérdida de peso y visión borrosa, se presentan al inicio de la Diabetes

158. La intolerancia al frío, predilección por ropa abrigadora y muchos cobertores con transpiración escasa son síntomas de hipotiroidismo. En la perimenopausia es frecuente la sudación episódica e intolerancia al calor

159. Obesidad Recordar que el peso se constituye por diferentes componentes corporales El tejido adiposo es el más ligero Otras causas (Circulatoria, renal etc) La distribución de la grasa se diferencia del hombre y mujer, dando a ambos la silueta característica En el hombre se acumula en el dorso, cuello hombros, espalda, cara, mitad superior del tronco, epigastrio. En la mujer en la mitad inferior del cuerpo, abdomen, hipogastrio, caderas, muslos, región retromamaria

160. Obesidad exógena De observación frecuente, obedece a una serie de factores entre los que los genéticos desempeñan un papel importante, el No de células adiposas parece determinado por factores hereditarios, así como su apetencia para fijar en forma de grasa los alimentos ingeridos Obesidad endógena Se atribuye a trastornos endocrinos Androide Ginecoide Obesidad hipotalámica Obesidad

161. La mejor manera de diagnosticarla es visualmente Calibración de pliegues cutáneos Peso Talla Índice de masa corporal Peso/(talla) 2 Obesidad menos de 20: Peso bajo 20 a 25 Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad en grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 más de 40: Obesidad severa o grado 3

162. DIAGNOSTICO

163. Diagnostico: Descripción nosológica* de un cuadro clínico que en la práctica es la suma de los conocimientos sobre los que se basa un tratamiento médico. * Nosología= “Descripción sistemática y enseñanza de las enfermedades como una parte de la patología” Reunir datos por medio del interrogatorio y de la exploración física. Los datos clínicos carecen de forma y significado si no se analizan y evalúan por el médico

164. Datos subjetivos (interrogatorio) Datos objetivos (hallazgos físicos e informes de Laboratorio) Proceso de valoración Identificación de problemas (diagnóstico) Identificación de las respuestas del paciente a la enfermedad Plan

165. Valoración: proceso del pensamiento clínico Este proceso tiene lugar en la mente del médico a menudo inaccesible y misterioso. Inicia con el encuentro con el paciente y no al final Para hacerlo siga los siguientes pasos:

166. Identifique los hallazgos anormales: Enliste los síntomas identificados por el paciente, los signos encontrados en la exploración física y los hallazgos de laboratorio disponibles Localice la estructura anatómica de estos hallazgos: Puede ser fácil, como ejemplo claro es la molestia faringeo y su enrojecimiento, o complejo como el dolor torácico

167. Interpretar los hallazgos Provenir de un proceso patológico que afecte una estructura y pueden ser congénitos, inflamatorios, inmunológicos, neoplásicos, degenerativos etc. Fisiopatológico como el aumento de la motilidad intestinal, insuficiencia cardiaca Psicopatológico como trastorno del estado de animo o del proceso de pensamiento

168. Establezca hipótesis Elija los hallazgos más específicos e importantes Haga inferencias acerca de las estructuras y procesos implicados y compare los hallazgos con todas las alteraciones que puedan provocarlos Elimine las posibilidades diagnósticas que no pueden explicar los hallazgos Analice las posibilidades restantes y elija el diagnóstico más probable de entre las alteraciones que pudieran explicar los hallazgos. Prestar atención especial a las alteraciones tratables y que pueden poner en peligro la vida “ Comprobar la hipótesis”