Aspectos a tomar en cuenta en la redacción de la Historia Clínica.

1. H i s t o r i a l
C l í n i c o
Dr. Emerson Godínez López
PEDIATRA

2. Historial
Clínico
Datos
De
Identificación
Motivo
de
Consulta
Perfil
Social
Antecedentes
Personales
Revisión
Por
Sistemas
Historia
de la
Enfermedad Actual

3. Datos
de
Generales

4. • No. de Registro.
• Nombres y Apellidos.

5. • Edad
– Años
• No abreviaturas
– ã
– p´
– q´
• Fecha de Nacimiento
– Día
– Mes
– Año

6. • Sexo
– Masculino
• M (NO)
– Femenino
• F (NO)

7. • Estado Civil
– Soltero (a).
• También se redactarán con este estado al/a la:
– divorciado (a). *
– viudo (a). *
– Unión de Hecho
– Casado (a)
• También se redactarán con este estado al/a la:
– Separado (a). *
*Estas variaciones de los estados, deben especificarse en
en el perfil social (Situación Familiar).

8. • Ocupación
– Actividad a la que se dedique.
– Independiente de su profesión o
remuneración. :
• Mesero
• Comerciante
• Ama de casa
• Ninguna

9. • Profesión
– Título obtenido por educación Formal o
Informal.
• Maestro de Educación Primaria Urbana
• Bachiller en Ciencias y Letras
• Médica y Cirujana
• Carpintero (Ej.: de profesión por educación
informal. Diploma o título dado por el INTECAP)

10. • Escolaridad
– Si tuvo educación formal
• Se redacta el último año cursado (aprobado o no)
– 3ro. Primaria
– 5to. Perito contador
– 5to. semestre de Pedagogía
– 2 año de residencia en Pediatría.
– Si tuvo educación no formal
• Ninguna

11. – En el caso de educación informal, redactará
ALFABETO o ANALFABETO en donde
corresponde.
– Y EN CASO EXCEPCIONAL, que a pesar de
tener 1ro. o 2do año primaria, no sepa leer ni
escribir.

12. • Lugar de Procedencia
• Residencia
• Dirección

13. • Religión

14. • Raza (razas puras)
– Blanca
– Negra
– Amarilla
– Cobriza
• Grupo Étnico
– Se redacta
• Indígena
• No indígena

15. • Teléfono
• E – Mail
– En ambos, de no aplicar se anotará:
• No posee/tiene
• No dejar espacios en blanco (Médico legal)
• Informante (en casos especiales)
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16. INDICACIONES
GENERALES

17. • En todo el expediente (excepto M.C.) se
utiliza solamente terminología médica.
• De no saber que terminología utilizar,
colocarla el vocablo entre comillas
( “___”).
• Nunca utilizar comillas en el MC.

18. Motivo de Consulta

19. • Manifestación por la que se consulta:
– St, St/Sg ( solo 1 ).
• Palabras del paciente.
– Terminología médica o no.
• Tiempo
– Se determina con 2 aspectos:
• Desde que inició la afección que lo hizo consultar.
• Hasta el día que consulta con el primer facultativo.

20. • Dolor de estómago de 8 días de
evolución.
• Poliuria de 1 semana de evolución.
• Sangrado de nariz de dos semana de
evolución.
• Mancha en cara de 1 semana de
evolución.
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21. Historia
de la
Enfermedad
Actual

22. – A
• Cronológico
– Elaboración
mental y
despojar la
Hx. de
información
inútil.
– B
• Inicio/Fin
– De los St.
– C
• No ambigüedades
– Mejor
– Peor
– Alivió
Informante
Hace cuanto inició la 1ra. Molestia.
St, St/Sg, Sg (uno y solo uno por vez)
Caracterización
Tratamiento
Farmacológico
No Farmacológico
a. Posología
a. Vía de Admón.
b. Cantidad.
c. Presentación
d. Nombre
e. C/ Cuanto
f. Por cuanto tiempo.
Facultativo
– Examenes de Gabinete
– I.C.
– Tx.
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23. Antecedentes
Familiares

24. Antecedentes Familiares
• Familiares
– Quién de la familia+ Diagnóstico.

25. Antecedentes
Personales

26. Antecedentes Personales
• Patológicos
• No patológicos

27. Antecedentes Personales
Patológicos

28. • Diagnóstico+Hace cuánto+Donde+Tx. +complicaciones.
• Médicos
• Traumáticos
• Alérgicos
• Gineco-obstétricos (GO)
– Todos aquellos problemas de la mujer
• Mamas
• Órganos femeninos.
(Caracterización) (Edad que tenía) (posología)

29. • Ambos (traumáticos y GO) tienen tanto
una rama:
– Médica
– Quirúrgica

30. • Cuando el antecedente sea de tipo
quirúrgico:
– Quirúrgicos
– Traumáticos
– Gineco-obstétricos
Indicación + Hace cuánto + Donde + Tratamiento + complicaciones
(Edad que tenía)

31. • Gineco-obstétricos
– Abortos
– Cesáreas
– Distósicos
• Maniobras especiales
• Utilización de forceps
– Hm (Nacidos Muertos)
– Óbitos

32. • Manías o Vicios:
– Fumar.
– Beber.
– Drogas.
Cuál+Cuánto tiempo+Cantidad +Cuándo fue que lo dejó
Si es que ya lo dejó

33. Antecedentes Personales
NO Patológicos

34. • Natal
• Post-natal
• Crecimiento y Desarrollo

35. • Alimentación
– Describir lo que come y/o predominio de
algún grupo.
– Frecuencia.
• Inmunizaciones
– Cuáles?
– Cuántas dosis?
• Completo (NO)
• Incompleto (NO)
• Línea (JAMÁS)

36. • Hábitos
– Micción
– Defecación
– Horas de sueño
• Cuantas veces (horas) por día
– Hábitos sexuales
• Activo (a)
• Inactivo (a)

37. • Gineco-Obstétricos
– Ciclo Menstrual
• NO redactar
– 28 x 3
• Duración de 3 días, cada 28 días.
– Última menstruación
• Si paciente ya no las presenta, describir como fueron.
– Gestas
– Paras o partos
– Hv
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38. Revisión por
Sistemas

39. • Interrogatorio dirigido.
• El St, St/Sg:
– Debe estar presente.
• De no estar presente:
– Debe ser crónico, frecuente o cíclico.
– NO debe guardar relación con la HEA.

40. • St, St/Sg + Caracterización + Desde cuando + Tratamiento (posología)
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41. Perfil Social

42. • Vivienda
– Vivienda Formal
• Techo, Paredes de cemento o blocky piso.
– Vivienda Informal
• En caso no presente las características anteriores.
– Cuantas habitaciones
– Servicios básicos
• Agua, luz, drenajes.

43. • Situación Familiar y Social
– Personas que integran el hogar
– Relación con cada una de ellas.
– Relación con otras personas (si aplica).

44. • Ingreso económico
– Quién/es lo aportan
– CuántoCuánto aportan.
• Animales
– Convivencia
– Tenencia
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