La cabeza y el cuello se ven frecuentemente afectados en las heridas por arma de fuego y esto puede causar defectos funcionales y estéticos en la región maxilofacial. La discontinuidad mandibular es un problema estético y funcional importante y su reconstrucción representa un gran desafío.

1. Caso clínico
PROTESIS SOBRE IMPLANTES CON CARGA INMEDIATA
DESPUES DE LA RECONSTRUCCION MANDIBULAR CON
INJERTO OSEO DE CRESTA ILIACA LIBRE
Thiago de Almeida Prado Naves Carneiroa, Maiolino Thomaz Fonseca Oliveiraa,
Livia Bonjardim Limaa, , , Paulo César Simamoto-Juniorb, Darceny Zanetta-
Barbosac
a School of Dentistry, Federal University of Uberlandia, Brazil
b Department of Prosthesis and Dental, School of dentistry, Federal University of
Uberlandia, Brazil
c Department of Oral and Maxillofacial, School of dentistry, Federal University of
Uberlandia, Brazil
Received 13 October 2014, Accepted 11 April 2015
RESUMEN
La cabeza y el cuello se ven frecuentemente afectados en las heridas
por arma de fuego y esto puede causar defectosfuncionales y estéticos
en la región maxilofacial. La discontinuidad mandibular es un problema
estético y funcional importante y su reconstrucción representa un gran
desafío.Los movimientos de apertura, cierre, lateralidad y protrusivo de
la boca disminuyen y puede ocurrir maloclusión. El objetivo es informar
el caso clínico de un hombre de 44 años que tuvo una prótesis
soportadacon implantes de carga inmediata después de seis mesesde
la reconstrucción mandibular con injerto óseo de cresta ilíaca libre de
un gran defecto mandibular causado por proyectil de arma de fuego.El
injerto óseo autólogo es el tratamiento más predecible de las opciones
de reconstrucción disponibles para los defectos óseos mandibulares.
Los pacientes reconstruidos pueden lograr buenos resultados con
implantes dentales y prótesis soportadas por implantes con carga
inmediata. Este tratamiento puede promover una mejor función
masticatoria, mejorando la capacidad de nutrición, la simetría facial, el
equilibrio muscular, una mejor dicción y calidad de vida.
INTRODUCCION
Los defectos funcionales y estéticos en la región maxilofacial pueden
ser causados por diferentes motivos, como traumatismos, patologías
congénitas o iatrogénicas. La cabeza y cuello resultan con frecuencia
afectados en las lesiones por arma de fuego. Más del 50% de los
intentos de suicidio, el 14% de los ataques y el 12% de las lesiones
accidentales ocurren en esta área.1
La discontinuidad mandibular

2. ocasiona un problema estético y funcional muy importante y la
reconstrucción de estos pacientes representa una gran desafío. Los
movimientos de apertura, cierre, lateral y protrusión de la boca
disminuyen y se deterioran, puede ocurrir maloclusióny problemas con
la propiacepción2,3
.
Se cree que el hueso autógeno es el "estándar de oro" para los
procedimientos de injerto. Tiene un potencial osteogénico muy alto, sin
embargo, tiene una disponibilidad limitada y los procedimientos
quirúrgicos pueden causar morbilidad adicional.4-6
Los injertos óseos
extraídos de la crestailíacahan demostradoserunmedio muy confiable
para la reconstrucción de los defectos maxilofaciales después de la
ablación de tumores.7
Los injertos óseos no vascularizados de la cresta
ilíaca anterior ofrecen numerosas ventajas, como una forma confiable,
volumen adecuado, baja morbilidad del donante y una ubicación
distante de la mandíbula para facilitar un abordaje multiequipo.8
Este
tipo de reconstrucciones óseas permiten no solo recuperar el contorno
facial adecuado y la continuidad ósea,sino que tambiéncrea un soporte
adecuado para la colocación de implantes y las rehabilitaciones
protésicas soportadas por implantes.7-9
El procedimiento de injerto que utiliza hueso de la cresta ilíaca anterior
es menos invasivo que una técnica de colgajo libre, tiene una buena
tasa de éxito y proporciona hueso de buena calidad para una exitosa
oseointegración de los implantes dentales.10,11
El propósito de este
artículo es informar un caso clínico de una prótesis soportada con
implantes de carga inmediata después de seis meses de reconstrucción
mandibular con injerto óseo de cresta ilíaca libre de un gran defecto
mandibular causado por un proyectil de arma de fuego.
REPORTE DE UN CASO
Un hombre de 44 años asistió al departamento de cirugía oral y
maxilofacial para el tratamiento de un defecto óseo mandibulardespués
de una lesión por arma de fuego. Reporto un intento de suicidio
aproximadamente 1 año antes. En la evaluación clínica, el contorno
facial fue preservado por una placa de reconstrucción y la radiografía
panorámica mostró un defecto óseo sin continuidad del cuerpo
mandibular izquierdo. La estabilización de los segmentos óseos se
mantuvo mediante una placa de reconstrucción de soporte de carga
(Figuras 1 y 2). El plan de tratamiento propuesto fue la reconstrucción
del defecto mandibular utilizando el hueso de la cresta ilíaca libre y,

3. después de eso, una rehabilitación con prótesis soportada con
implantes.
Fig. 1. Vista intraoral del defecto del cuerpo mandibular izquierdo.
Fig. 2. Vista de radiografía panorámica del defecto del cuerpo mandibular izquierdo.
Bajo anestesia general, se realizó la cirugía para la reconstrucción
mandibular por acceso submandibular, ubicación del defecto y
preparación del área receptora con pequeñas perforaciones. Luego se
adaptó el bloque libre del hueso de la cresta ilíaca y se fijó en la placa
de reconstrucciónde 2.4 mm (Neo-orto, Curitiba, PR, Brasil) en el área
del defecto (Figuras 3 y 4). Se administraron antibióticos,
antiinflamatorios y analgésicos durante el período de hospitalización y

4. se utilizó enjuague bucal con clorhexidina como complemento de la
higiene oral. El paciente fue dado de alta 3 días después del
procedimiento quirúrgico y permaneció usando antibióticos y
analgésicos durante siete días. Después de seis meses, la radiografía
panorámica mostró una buena adaptación del injerto óseo. Durante el
período posterior a la reconstrucción, el paciente no mostró ninguna
señal de infección o dolor. La planificación de la rehabilitación oral se
inició conla confecciónde una prótesis parcial provisional.Esta prótesis
se replicó para fabricar una guía quirúrgica para la colocación de los
implantes (Fig. 5). Se colocaronImplantes Cono Morse (Drive-Neodent
Curitiba-Brasil) siguiendo las instrucciones del fabricante. Todos los
implantes lograron una estabilidad primaria superior a 45 Ncm y los
pilares se instalaron inmediatamente para la transformaciónprovisional
de la prótesis híbrida (Fig. 6). Para ello, los cilindros de titanio se
incorporaron en la prótesis acrílica parcial removible utilizando resina
acrílica inmediatamente después de realizar la cirugía de implantes
(Figuras 7 y 8). Después de 12 meses de lacolocación de los implantes,
no se observó dolor,inflamación o infecciónen los sitios operadosy las
radiografías panorámicas no mostraron radiolucidez alrededor de los
implantes (Figuras 9 y 10).
Fig. 3. Hueso de cresta ilíaca libre.

5. Fig. 4. Reconstrucción mandibular con cresta ilíaca libre fijada en la placa de
reconstrucción.
Fig. 5. Prótesis replicada que funciona como una guía quirúrgica para la colocación
de implantes.

6. Fig. 6. Implantes de cono Morse después de la cirugía.
Fig. 7. Prótesis provisional antes de incorporar cilindros de titanio.

7. Fig. 8. Prótesis provisional después de la incorporación de cilindros de titanio.
Fig. 9. Vista intraoral seis meses después de la colocación de los implantes
dentales.

8. Fig. 10. Radiografía panorámica - seis meses de seguimiento.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Los aspectos anatómicos, funcionales y estéticos deben analizarse
minuciosamente cuando se realiza la cirugía reconstructiva. El trauma
facial y el tratamiento de los tumores mandibulares puedenocasionar la
pérdidaósea que afecta el contorno facial, el habla y la masticación. La
reconstrucción y rehabilitación de pacientes que han sufrido defectos
importantes en los huesos faciales es difícil y desafiante. Es posible
realizar una reconstrucción ósea amplia con injerto óseo libre; sin
embargo, puede tener una mayor dificultad de incorporación en
comparación con los injertos óseos vascularizados.12
También se ha
demostrado que la extensión del defecto no representaun límite para el
uso de injertos óseos no vascularizados.6
Algunas de las ventajas de
los injertos óseos iliacos no vascularizados son el gran volumen, la
morbilidad mínima del sitio donante, la cirugía más breve y el tiempo de
recuperación, y la necesidad de experiencia quirúrgica microvascular.9
La reabsorción de injertos óseos iliacos no vascularizados es una
consideración importante que debe analizarse cuidadosamente en la
planificación del tratamiento de la reconstrucción ósea y la colocación

9. de implantes dentales.9
El injerto óseo exitoso requiere un contacto
íntimo entre el hueso y el injerto, la estabilidad y la exclusión de presión
de una prótesis removible13
.Enla presente situación,la formadelinjerto
ilíaco se esculpió para encajar en el defecto mandibular y luego se fijó
utilizando la placa de reconstrucciónpreexistente de 2,4 mm y tornillos
bicorticales. Después de la cirugía, se le indicó al paciente que evitara
usar su prótesis removible.
Después de la reconstrucción anatómica ósea, la rehabilitación oral y
maxilofacial puede completarse mediante la colocación de implantes
dentales y prótesis sobre implantes, devolviendo al paciente la función
masticatoria, la estética y la fonética. Es una excelente alternativa de
tratamiento, promoviendo una mejor nutrición y también una mejor
dicción.7-9
Sin embargo, la calidad del tejido óseo es un factor que
determina el éxito de la rehabilitación con implantes dentales, las
publicaciones recientes han demostrado buenos resultados con el uso
de los implantes dentales en pacientes que se han sometido a una
reconstrucción ósea.7-9
Antes de la cirugía de colocación del implante,
es necesario un período de cicatrización de 4 a 6 meses después de
realizar la cirugía de reconstrucción. Este período no debe extenderse
demasiado para evitar la resorcióndel injerto.6
Otro aspecto importante
es que la carga funcional con implantes estimula el injerto e inhibe la
resorción ósea.7,9
Este período de curación nos permitiría verificar la
incorporación y revascularización de la zona reconstruida. En el caso
reportado, durante el procedimiento de perforación para la colocación
delimplante se observó un cambio en la densidad óseaencomparación
con el hueso de origen.
Después de la incorporación del injerto, se mejoró la densidad ósea,
aumentando la estabilidad inicial de los implantes durante la colocación.
Esta condición de estabilidad primaria proporcionó la carga inmediata
de los implantes dentales y la anticipación de la función masticatoria del
paciente, mejorando la capacidad de nutrición, la simetría facial, el
equilibrio muscular y la calidad de vida. La prótesis híbrida ha
demostrado unajuste pasivo en la bocay se realizó la pruebade tornillo
único14
para confirmarlo.El ajuste pasivo, la configuración en trípode,la
extensión unilateral y la falta de voladizo distal de la prótesis
probablemente ayudaron a prevenir problemas biomecánicos como
fracturas o aflojamiento de tornillo. La evaluación clínica del paciente
después de 12 meses mostró aspectos normales. La apariencia de la
mucosa fue satisfactoria y los implantes se analizaron individualmente
después de recuperarla prótesis y todos fueron estables despuésde la

10. cirugía, se evaluaron clínicamente y no mostraron movilidad, pérdida
ósea ni signos clínicos de infección. Los exámenes radiológicos
confirmaron la condición normal de los segmentos óseos y todos los
implantes.
El producto de injerto óseo autógeno es la modalidad de tratamiento
más predecible a partir de las opciones de reconstrucción disponibles
para defectosóseosmandibulares y segmentos faltantes. En pacientes
reconstruidos, se pueden lograr buenos resultados con el uso de
implantes dentales y prótesis soportadas por implantes con carga
inmediata. Esta alternativa de tratamiento puede promover una mejor
función masticatoria del paciente, mejorando la capacidad de nutrición,
la simetría facial, el equilibrio muscular, una mejor dicción y también la
calidad de vida.
Fuente: http://www.elsevier.pt/en/revistas/revista-portuguesa-
estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-
330/artigo/immediate-loaded-implant-supported-prosthesis-after-
mandibular-reconstruction-with-S1646289015000345/