7. N. intercostales T7 –
T12.
N. ilihipogastrico T12 –
L1
N. Ilioinguinal L1 – L2.
8. FISIOLOGÍA
Cubrimiento y protección de órganos
intrabdominales.
Flexión y rotación del tronco.
Respiración – Tos – vómito.
Defecación y micción.
Parto.
14. CIERRE PRIMARIO
Defectos <= 5 cm
Espesor parcial o
total
Heridas limpias
✖ cierre a tensión.
✔ panículo adiposo
abundante.
Tomado de Reconstruction of the Anterior
Abdominal, Clin Plastic Surg; 33, 2006.
15. VAC
Cierre asistido por
succión.
Espuma con poros +
película adherente.
Presión (-) entre 50 –
125 mmHg.
edema, estimula
granulación
bacterias < 105
Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the
treatment of abdominal wounds, Clin Plastic
Surg; 33, 2006.
16. VAC
Defectos amplios
espesor total o
parcial contaminados.
Cierre primario
diferido o por 2a
intención
Complicaciones
bajas.
Costoso.
Tomado de Vacuum-Assisted Closure for the
treatment of abdominal wounds, Clin Plastic
Surg; 33, 2006.
18. INJERTOS DE PIEL
Se pueden usar
sobre mallas,
epiplón o vísceras.
Cubrimiento
temporal o definitivo
Resultado estético
pobre.
Tomado de Reconstruction of the Anterior
Abdominal, Clin Plastic Surg; 33, 2006.
19. INJERTOS DE FASCIA
LATA
Disa, Joseph J. M.D.; Goldberg, Nelson H. M.D. Restoring Abdominal Wall Integrity in Contaminated Tissue-Deficient Wounds Using
Autologous Fascia Grafts Volume 101(4), April 1998, pp 979-986
20. LIBERACIÓN FASCIA
Parasagitales sobre fascia de oblicuos
Oscar M. Ramirez, MD Inception and Evolution of the Components Separation
Technique: Personal Recollections. Clin Plastic Surg 33 (2006) 241–246
21. SEPARACIÓN DE
COMPONENTES
Descrito por Ramírez
en 1990.
Defectos linea media o
paramediana.
Reconstrucción con
tejido autólogo,
inervado y
vascularizado.
Vu Nguyen, MDa, Kenneth C. Shestak, MD Separation of Anatomic ComponentsMethod of Abdominal
WallReconstruction—Clinical OutcomeAnalysis and an Update of SurgicalModifications Using the Technique Clin Plastic
Surg 33 (2006) 247–257
23. Kenneth C. Shestak, M.D., Howard J. D. The Separation of Anatomic ComponentsTechnique for the Reconstruction of
MassiveMidline Abdominal Wall Defects: Anatomy,Surgical Technique, Applications, andLimitations Revisited Plast. Reconstr.
Surg.105: 731, 2000
24. SEPARACIÓN DE
COMPONENTES
MODIFICACIONES
Expansión tisular entre componentes.
Incisiones cutáneas laterales.
Disección endoscópica con balón.
Preservación de perforantes
periumbilicales.
Interposición de mallas absorbibles.
25. EXPANSIÓN TISULAR
Subcutáneos o
intermusculares.
Riesgo de infección
– extrusión.
# procedimientos.
Tomado de Tissue Expansion-Assisted
Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll
Surg, 196; 3, 2003.
26. EXPANSIÓN TISULAR
Tomado de Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral
Hernias. J Am Coll Surg, 196; 3, 2003.
27. PRÓTESIS
Material ideal no existe.
3 desenlaces:
Degradación
Rechazo o extrusión
Incorporación
Carga eléctrica, porosidad y
distensibilidad.
Resistencia a la infección
28. POROSIDAD TIPOS
TIPO I: MACROPOROS
(PROLENE)
ABSORBIBLES
NO ABSORBIBLES
TIPO II MICROPOROS
TIPO III: MACROPOROS
+ MUTIFILAMENTO
TIPO IV:
BIOMATERIALES CON
POROS
SUBMICRONICOS
30. POLITETRAFLUOROETILENO
EXPANDIDO
No adherente.
Mas seroma.
Sin reacción a cuerpo extraño.
Prótesis temporal o definitiva.
Heridas limpias.
Tomado de The Use of Prothesics in
Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic
Surg; 33, 2006.
31. Tomado de The Use of Prothesics in
Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic
Surg; 33, 2006.
32. VYCRIL O DEXON
Absorbible.
Fuerza tensil 60% -7D , 35 % -14D y
5% - 28D.
Heridas contaminadas como manejo
temporal.
Menor riesgo de erosión, infección o
fistula.
Recurrencia esperada de hernias.
33. VYCRIL O DEXON
Tomado de The Use of Prothesics in
Abdominal Wall Reconstruction, Clin
Plastic Surg; 33, 2006.
34. MATERIALES
COMPUESTOS
Mayor resistencia.
Mejor integración – menor adherencia.
Reabsorción parcial
Ejemplos:
Vypro II: Polipropileno + Poliglactina.
Ultrapro: Polipropileno + Poliglecaprona.
44. Defecto cutáneo
Limpio
Inmediato
Cierre 1rio-IP
Expansión tejido
Colgajos
Contaminado
Diferido
VAC
Desbridar- IP
Clínica heridas
Defecto Fascial
Contaminado
Inmediato
Autólogo
1/3 sup
Limpio
1/3 medio 1/3 inf
Inmediato
NO Autólogo
Tamaño- Ubicación
Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006
ENFOQUE ESPESOR
PARCIAL
45. LIMPIO CONTAMINADO
Adecuada piel
INMEDIATA
No autologo
Inadecuada piel
INMEDIATA
DIFERIDA
Malla-IP
Curaciones
Inadecuada piel Adecuada piel
INMEDIATA DIFERIDA
Alloderm- Cierre
Autólogo
1/3 sup 1/3 medio 1/3 inf
Mimis Cohen M,D FACS. Clinics in Plastic Surgery . Abdominal Wall Reconstruction, Vol 33 Number 2. April 2006
ENFOQUE ESPESOR
TOTAL
46. REFERENCIAS
Bouchet, A. Anatomía descriptiva topográfica y funcional. Vol. 7. 1987.
Mark A. Grevious. Structural and Functional Anatomy of the Abdominal Wall. Clin Plastic Surg.
Vol.33 (2006).
Butler Ch. The Role of Bioprosthetics in Abdominal Wall reconstruction. Clin Plastic Surg. Vol 33
(2006).
Ahluwalia H. Anatomy of the Anterior Abdominal Wall. Operative Techniques in General Surgery,
Vol 6, No 3 (September), 2004
Grevious M. The Use of Prosthetics in AbdominalWall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33
(2006).
DeFranzo A. Vacuum-Assisted Closure for theTreatment of Abdominal Wounds. Clin Plastic
Surg. Vol 33 (2006).
Lowe J. Updated Algorithm for Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Ramirez O, Inception and Evolution of the Components Separation Technique: Personal
Recollections, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Nguyen V, Separation of Anatomic Components Method of Abdominal Wall Reconstruction—
Clinical Outcome Analysis and an Update of Surgical Modifications Using the Technique, Clin
Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Gopinhatan R, Anterior Abdominal Wall Reconstruction, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Porshinsky B. Abdominal Wall Reconstruction with Free Flaps, Clin Plastic Surg. Vol 33 (2006).
Tran N. Tissue Expansion-Assisted Closure of Massive Ventral Hernias. J Am Coll Surg, 196; 3,
2003.
Notas del editor
ANATOMIA: EL ABDOMEN ES EL ESPACIO COMPRENDIDO ENTRE EL TORAX Y LA PELVIS. COMPUESTO POR UN SISTEMA MUSCULOAPONEUROTICO QUE SE ANCLA A LAS COSTILLAS EN SU PARTE SUPERIOR (PROCESO XIFOIDEO, LAS COSTILLAS 7 A 12) . Y A LA ESTRUCTURAS PELVICAS EN SU PARTE INFERIOR(CRESTA ILIACA ANTERIOSUPERIOR, LIGAMENTO INGUINAL. CRESTA Y SINFISIS PUBICA)
PIEL, TCS, FASCIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA, MUSCULO, FASCIA EXTRAPERITONEAL Y PERITONEO.
MAYOR FUENTE DE INTEGRIDAD Y FUERZA ESTA DADA POR LA CAPA MUSCULOFASCIAL. QUE SE ENCARGAN DE ESTABILIZAR EL TRONCO Y BRINDAR MOVIMIENTO Y POSTURA.
LINEA ARCUATA: LOCALIZADA INFERIOR AL OMBLIGO. POR ENCIMA DE ESTA LINEA HABRA UNA FASCIA ANTERIOR Y POSTERIOR AL MUSCULO RECTO ABDOMINAL. E INFERIOR A ESTA LINEA SOLO HABRA FASCIA ANTERIOR
MAYOR PROVEEDOR DE LA PARED ABDOMINAL SON LAS MUSCULOCUTANEAS.
EPIGASTRICA INFERIOR PROFUNDA RAMA DE LA ILIACA EXTERNA. SE ANASTOMOSA CON LA ARTERIA EPIGASTRICA SUPERIOR RAMA DE LA MAMARIA INTERNA. ZONA I DE HUGER
ART. EPIGASTRICA SUPERFICIAL Y. ART. CIRCUNFLEJA ILIACA SUPERFICIAL RAMAS DE FEMORAL IRRIGACION POR ENCIMA DE LA FASCIA SUPERFICIAL.
ART. CIRCUNFLEJA ILIACA PROFUNDA RAMA ILIACA EXTERNA. IRRIGACION DE LA ZONA II DE HUGER. (ABDOMEN INFERIOR)
INTERCOSTALES, LUMBARES Y SUBCOSTALES ZONA III DE HUGER (LATERALES)
Demonstrates the neurovascular bundle beneath
the internal oblique muscle.
SIEMPRE Y CUANDO SEAN POSIBLES:RESTAURAR LA INTEGRIDAD DE LA PARED ABDOMINAL, PROVEER UN SOPORTE DINAMICO, PROTEGER EL CONTENIDO INTRAABDOMINAL, RECONSTRUIR CON LA MENOR COMORBILIDAD ASOCIADA.
EXAMEN FISICO Y ANTECE. EXTENSO, EN EL Q SE EVALUE LAS PATOLOGIAS DEL PACIENTE, LA CALIDAD DEL TEJIDO CIRCUNDANTE AL TEJIDO, CON EL FIN DE SABER QUE TENEMOS PARA TRABAJAR.
ESTOS PACIENTE SE BENEFICIAN DE UN TAC CONTRASTADO, PARA EVALUAR LAS DIMENSIONES REALES DEL DEFECTO.
SI ES UNA CX PROGRAMADA SE DEBE , LLEVAR AL PACIENTE A UNAS OPTIMAS CONDICIONES ANTES DE LA INTERVENCION QUIRURGICA CON EL FIN DE EVITAR COMPLICACIONES. PERFIL PROTEICO ADECUADO. NO FUMAR (APLAZAR 2 MESES). PREPARACION INTESTINAL POR EL RIESGO DE LESION DE VISCERA HUECA.
Lateral o medial
Superior – medio – inferior
defectos de espesor parcial hace referencia a perdida de estructuras superficiales o tejido de musculofascial, pero no las 2.
reparar defectos superficiales depende mas del tamaño del defecto a diferencia de defectos profundos musculo-fasciales depende mas de la localización del defecto.
Un defecto de espesor total, es la perdida tanto de estructuras superficiales y profundas.
Hasta 5 cm: cierre primario
5 a 15cm: avaces local, VAC, injertos de EP.
Mayor a 15cm: colgajos locales aleatorios o axiales o colgajos libres
en caso de infeccion, necesitara de desbridamiento inicial y antibioticos iv.
Pueden usarse las cicatrices previas.
Abdomen irradiado, lo mejor es traer tejido no irradiado para reparar el defecto (colgajos libres)
radiación causa obliteración progresiva de los vasos que en ultimas lleva a isquemia. disminución del oxigeno, con baja funcionalidad de los fibroblastos. todo esto condiciona a infección y falla en el cierre de la herida. por lo tanto se requiere de un desbridamiento extenso y traer tejido no irradiado.
Estos pacientes se benefician de camara hiperbárica.
Hay muchas tecnicas para la reconstruccion de la pared abdominal. Sin embargo, no se debe olvidar de la escalera recontructiva y empezar por lo mas simple. Cada caso debe tratarse como individual, y de acuerdo a las condiciones del paciente y la localizacion del defecto se debe escoger la tecnica mas apropiada.
Following debridement. (C ) Closure using pannus
El uso de tejidos finos locales puede ser factible, en particular si
El paciente tiene un pannus. Es importante evitar
La tensión en la banda y la piel
El cierre fascial ayudado en vacío ha sido de ayuda
En gerencia del abdomen abierto. La succión es
Aplicado para espuma de poliuretano debajo de un oclusivo
Aderezo, jalando la banda medialmente. Molinero
Y los colegas describieron uso de esta técnica adentro
45 pacientes y mostrado significativamente más alto fascial
El cierre evalúa, obviar la necesidad para la reparación de la hernia
Posterior 2
(A) The Vacuum-
Assisted Closure device, consisting of an open cell polyurethane
ether sponge pack sponge connected to an
adjustable vacuum pump. (B) Abdominal sponge pack.
(Uno) el Vacío
El dispositivo asistido de Cierre, consistente en un poliuretano de la célula abierto
La esponja del paquete de la esponja de éter a la que se conectó uno
La regulable bomba de vacío. (B) Abdominal absorba paquete.
aplica una succión continua o intermitente distribuida de forma equitativa a toda la herida. De 50 a 125mm Hg. normalmente 125 continuo para abd. abierto.crea un efecto de tracción de los bordes de la herida hacia el centro de la esponja. VAC disminuye el edema periferico, evita que una herida progrese a un estado cronico. aproxima los bordes. FLUJO SANGUINEO: aumento x4 el flujo con presiones de 125mm Hg. por encima de esta presión no hay beneficios. de forma intermitente mejora aun mas la circulación. TEJIDO DE GRANULACION: aumenta el tejido de granulación que es mayor en el modo intermitente 103.4%. DISMINUCION DE LA TASA BACTERIAL: En tejidos infectados diminuyo el recuento bacteriano por debajo de 10 a la 5 en 5 dias. Se ha usado tanto para defecto de espesor parcial con un adecuado desenlace con un promedio de 14 dias de uso de VAC. Defectos de espesor total.
Mallas que tengan tejido de granulacion.
se pueden usar una vez la herida este sana con adecuado tejido de granulación. los injertos de piel se pueden aplicar directamente sobre las vísceras o el epiplon. las desventajas es el pobre resultado estetico.
GENERALMENTE USADO COMO TRATAMIENTO TEMPORAL PARA UNA RECONSTRUCCION POSTERIOR
PACIENTES CON ANTECEDENTE DE EXPOSION DE PROTESIS, EN LOS QUE TENGAN UN DEFECTO DE LA FASCIA ABDOMINAL Y EN LOS CUALES SE NECESITE DE UN DEFECTO AUTOLOGO. SE TOMA LA FASCIA LATA DEL MUSLO Y SE SUTURA SOBRE LA FASCIA ABDOMINAL CON LA PORCION QUE ESTABA EN CONTACTO CON EL MUSLO HACIA LA CAVIDAD. NECESITA SER CUBIERTO YA SEA POR AVANCE DIRECTO DE PIEL Y TCS O POR COLGAJOS.
DEFECTOS PEQUEÑOS (MENORES A 15CM) QUE SE ENCUENTREN EN LINEA MEDIA.
Incisiones de relajación para permitir cierre primario.
Realizado en defectos pequeños.
Incisiones parasagitales sobre fascia de oblicuos
Indicado en defectos de la linea media y paramediana donde usa tejido inervado, vascularizado y autologo para la reconstruccion de la pared abdominal. la inervacion discurre entre el oblicuo interno y m. trasversal.
tecnica publicada en 1990 Dr. Oscar Ramirez. separacion del oblicuo externo del interno y del recto abdominal de su lamina posterior.
TECNICA: elevación de colgajos de piel de medial hacia la linea axiar anterior. identificacion de linea semilunaris y la insercion del O. externo. se realiza un incision 2 a 3 cm lateral a la linea semilunaris desde ligamento inguinal hasta margen costal. diseccion entre el O. Externo y el O. Interno, minimo hasta la linea axilar media y max hasta linea axilar posterior. Si se necesita un avance adicional puede realizarse una diseccion de la fascia posterior al recto abdominal. (mas 2 cm). debe dejarse la fascia anterior intacta.
no se puede usar en defectos muy grandes, no localizados en la linea media, o heridas asociado con ostomias resección musculofascial significativa del recto abdominal.
Permite avanzar unilateralmente 4– 8 y 3 cm.
Defectos amplios de la línea media recurrentes.
Preparación preoperatoria.
Riesgo de PIA.
Recurrencia mínima.
Paciente con ant. De HAF. Se le realizo separacion de componentes.
EXPANSION TISULAR: modificación de la técnica con expansonres bilaterales entre OE y OI. No es muy buena, múltiples cirugias.
INCISIONES LATERALES: realizar incisiones laterales que conicidan con el sitio de diseccion el OE. evita diseccion extensas subcutaneas y preserva la vascularizacion de las perforantes de la zona I.
DISECCION ASISTIDA POR ENDOSCOPIA: diminuyo la tasa de infeccion.
PRESERVACION DE LAS PERFORANTES PERIUMBILICALES: A través de una disección subcutanea. observaron una menor tasa de complicaciones.
Pueden usarse 1 o varios contiguos al defecto
No es muy buena tecnica para usar en el abdomen, pues no es una superficie rigida y por lo tanto no se consigue buena expansión tisular. Aumenta el numero de procedimientos
…….. ((((((((Indicado cuando no hay tejido autologo para la reconsturcion de la pared abdominal)))))))))……..
ventajas: disponibilidad, ausencia de sitio donante, y resistencia de la protesis. desventajas: infeccion, fistula, rechazo y seroma. CONTRAINDICACION MAYOR INFECCION. Es evidente por la gran variedad de biomateriales que no existe uno ideal. el IDEAL no toxico, no inmunogenico, inerte quimicamente. Tiene 3 caminos: degradacion, rechazado o expuesto, e integrado (obejtivo de protesis permanentes).Entre mas pequeña la porosidad mayor formación de tejido de granulación inestable. entre mas grande los poros. mas flexible, menor cicatrización con deposito de colageno tipo I. REACCION A CUERPO EXTRAÑO: entre menos material se utilice, menor respuesta inflamatoria.
CLASIFICACION POR TAMAÑO DE POROS:
1. MACROPOROS: permiten la adherencia de macrofagos, fibroblastos, angiogenesis y fibras de colageno. MEJOR!!!!
2. MICROPOROS.
3. MICROPOROS CON MULTIFILAMENTOS.
4. BIOMATERIALES CON POROS SUBMICRONIOS no usados en reconstruccion de pared abdominal.
No aplicar directamente sobre visceras
MICROPOROS Puede aplicarse directamente a las visceras.
mayor tasa de infeccion por ser microporo.. como es casi impenetrable, lleva a la formación de seromas. no forma tejido de granulación no se puede injertar. si se presenta infección es necesario retirarlo, no entran macrofagos
MICROPOROS Puede aplicarse directamente a las visceras.
mayor tasa de infeccion por ser microporo.. como es casi impenetrable, lleva a la formación de seromas. no forma tejido de granulación no se puede injertar. si se presenta infección es necesario retirarlo, no entran macrofagos
absorbibles: fuerza tenis 60% a los 7 días 35% a los 14 días y 5% 28%.hidorlizado completamente a los 90 a 120 días. Funciona como soporte temporal en heridas infectadas hasta que se resuelva la infección. Usado en reconstrucciónes escalonadas. Una vez se reabsorbe producirá una hernia. esto debe colocarse en una balanza contra las complicaciones de materiales no absorbibles como son, fístula, sangrado, exposición del material.
PUEDE INJERTARSE DIRECTAMENTE SOBRE EL TEJIDO DE GRANULACION QUE SE PRODUCE.
NUEVOS: combinación de absorbibles con no absorbibles
.Vypro: mas liviano, menor reacción inflamatoria, por reabsorcion parcial .
ULTRAPRO: combina prolene y poliglicoprone. reabsorbiendose en 65%. permite el crecimiento y favorece la cicatrizacion
Su creación se basó, en encontrar materiales con mayor similitud a los tejidos autologos con fin de evitar rechazo, extrusion, infeccion entre otras por parte del husped y la mejor integracion de la prótesis.
Difieren de materiales sintéticos en que son derivados de animales o humanos que preservan su matriz extracelular, con propiedades similares al tejido que se va a incorporar.
Permiten integración al huésped o remodelación por parte de él.
Hacen la función de puente o estructura para la formación de un tejido propio luego de la remodelación.
Requiren de un balance entre degradacion y remodelacion
Submucosa Intestino delgado porcino.
Degradación 3 – 6 meses.
Disponible hasta de 20 x 20 cm.
Menor tasa de infección en sitios contaminados.
Seroma
(A) A 53-year-old woman developed a recurrent synovial cell carcinoma involving the right inguinal ligament, retroperitoneum, and abdominal wall. (B) Wide local re-excision included resection of the previous polypropylene mesh repair site, femoral vein, inguinal ligament, and lower abdominal wall. The femoral artery and nerve (retracted with elastic vessel-loop) were preserved. (C,D) Surgisis Gold was used to reconstruct the defect, including placement directly over bowel, suturing directly to drill holes through bone edges, and recreation of the femoral canal. (E) The repair at 3 years follow-up. The patient did not develop a seroma, tumor recurrence, bulge, or hernia.
Dermis humana acelular.
alloderm usado en hernias inscionales,, reconstruccion abdominal y de torax, usado posterior a TRAM. baja tasa de infeccion
No adherencias.
Menos seroma.
Tasas bajas de recurrencia, infeccion
She also developed a large incisional hernia involving the entire midline incision.(B) She underwent excision of the fistulae, small bowel anastomoses, and lysis of adhesions. (C ) The large fascialresection and hernia defect were reconstructed with a dual-circumferential inlay AlloDerm repair. Interrupted #1polypropylene sutures were used for the peripheral suture line and placed full-thickness through the musculofascialcomponent of the abdominal wall 5 cm peripheral to the defect edge. (D) Running #1 polypropylenesutures were used for the central suture line. (E) Three local skin flaps were elevated by undermining nearly theentire abdominal wall tissue above the fascia and advanced to close the cutaneous defect
COLGAJOS LOCALES> DEFECTOS DE PARED QUE NO SEAN SUCEPTIBLES DE SER REPARADOS CON TECNICAS COMO SEPARACION DE COMPONENTES..
FASCIOCUTANEOS: USADOS PARA DEFECTOS PARCIALES DE PIEL Y TCS. PUES NO TIENEN LA FUERZA NECESARIA PARA PREVENIR HERNIAS.
COLGAJOS MUSCULARES:
-----RECTO ABDOMINAL------. ES BUENO PERO SU USO PUEDE DESESTABILIZAR LA PARED ABDOMINAL.
------OBLICUO EXTERNO------ DEFECTOS DE LOS 2/3 SUPERIORES DEL ABDOMEN, CON ARCO DE ROTACION LIMITADO.
COLGAJOS MAS DISTALES:
----- TENSOR DE FASCIA LATA--------, UTIL PARA REPAR DEFECTOS DE LOS 2/3 INFERIORES DEL ABDOMEN.
-------RECTO FEMORAL ----------COLGAJO MAS PEQUEÑO PARA 2/3 INFERIORES.
----------DORSAL ANCHO---------- REPARACION DE DEFECTOS GRANDES DE LA PARED LATERAL.
INDICACIONES: DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL DE TAMAÑO MODERADO A GRANDE, ESPECIALEMNTE SI CRUZA LA LINEA MEDIA, SI SON CONTAMINADAS O INFECTADAS, Y HERIDAS SUPRAUMBILICALES.
OTRAS INDICACIONES ES AUSENCIA DE COLGAJOS LOCALES POR TRAUMA O POR FALLA EN UN COLGAJO REGIONAL.
VENTAJAS: COBERTURA CON TEJIDO VASCULARIZADO, MEJOR ORIENTACION DEL COLGAJO SOBRE EL DEFECTO, MAYOR RESISTENCIA A LA RADIACION.
DESVENTAJAS: LA OBVIA!!! COMORBILIDAD DEL SITIO DONANTE. AUMENTO DEL TIEMPO QUIRURGICO, PERDIDA DEL COLGAJO. ENTRENAMIENTO EN MICROCIRUGIA.
TENSOR DE FASCIA LATA: MAS USADO. DORSAL ANCHO DESVENTAJA ADICIONAL, Y ES LA POSICION DEL PACIENTE