El documento describe las fases típicas de la recuperación en el cuidado intensivo posterior a la cirugía cardiovascular, incluyendo la fase de estabilización, la fase de desajuste, el primer día y el segundo día. También describe posibles complicaciones como el síndrome de bajo volumen minuto, el síndrome vasopléjico, la isquemia e infarto posoperatorio y el sangrado posoperatorio.

1. Recuperacion Cirugia
Cardiovascular
Complicaciones
Dr. Matias Bosio

2. Introduccion
• El cuidado intensivo postoperatorio (POP) de la
cirugía cardíaca, tiene como objetivo primario la
recuperación de la homeostasis que se ve afectada
por los cambios fisiopatológicos generados por el
uso de la circulación extracorpórea, los fenómenos
de isquemia-reperfusión en el corazón, la
hipotermia, trastornos en el sistema de coagulación
y los efectos adversos de las transfusiones y el
sangrado.

3. Introduccion
• Instalado el proceso inflamatorio secundario al uso de
CEC, se puede entender la clínica tan particular que
presentan los pacientes en el POP de cirugía
cardiovascular.
• Esta presentación clínica se puede dividir en cuatro
fases:
– 1. Fase de estabilización,
– 2. Fase de desajuste,
– 3. Primer día POP y
– 4. Segundo día POP

4. Introduccion: Fases
Fase de estabilización
• Esta fase tiene su inicio desde la salida de la BCEC
hasta las primeras dos horas en la unidad de cuidado
Intensivo (UCI).
• Sus manifestaciones están principalmente relacionadas
con hipotermia, fenómenos de isquemia-reperfusión
miocárdica, medicamentos anestésicos e inicio de la
respuesta inflamatoria.
• Las complicaciones más probables son disfunción
ventricular transitoria, fuga capilar, recalentamiento y
sangrado mediastinal

5. Introduccion: Fases
• Es frecuente la disminución del gasto cardíaco con
incremento de las resistencias vasculares periféricas, en
las primeras 2 horas, que usualmente se agrava entre 4
y 6 horas y se recupera hacia las 10 y 18 horas.
• La principal causa de este bajo gasto cardíaco es la
hipovolemia, pero influyen la hipotermia, el tiempo de
bomba, el tiempo de clampeo, la fracción de eyección
(FE) prequirúrgica y la medicación previa

6. Introduccion: Fases
• La utilización de medicamentos vasoactivos (inotrópicos,
vasodilatadores, vasoconstrictores o su combinación)
está determinada por la necesidad de cumplir las metas
trazadas para el paciente.
• El inotrópico ideal debería incrementar el gasto sin
aumentar la frecuencia, los determinantes del
desempeño ventricular ni el consumo de oxígeno.

7. Introduccion: Fases
Fase de desajuste
• En esta fase es frecuente observar taquicardia sinusal,
la cual debe ser tratada, si es >110 latidos/ min según la
causa: hipovolemia - volumen, dolor-analgésicos,
ansiedad- sedantes, bajo gasto - inotrópicos y anemia.
• El gasto cardíaco bajo con resistencias vasculares
sistémicas altas, está relacionado con hipovolemia como
resultado de «tercer» espacio, sangrado o taponamiento
cardíaco. Requiere una rápida confirmación

8. Introduccion: Fases
• La disfunción miocárdica como consecuencia de
isquemia o infarto perioperatorio requiere intervenciones
específicas y posible revascularización.
• Corresponde al 5% de los pacientes estables y al 10%
de los inestables

9. Introduccion: Fases
Primer día POP
• Habitualmente, en este día los pacientes se encuentran
estables y se puede iniciar el retiro progresivo de los
inotrópicos; se reinician los medicamentos
cardiovasculares orales.
• En los POP de revascularización se inicia lo más pronto
posible, ácido acetil salicílico de manera indefinida.
• En los POP de cirugías valvulares el inicio de warfarina
se realiza dependiendo del sangrado y los valores del
INR de ese día, buscando como objetivo un PT 2.5 en
bioprótesis y 2.5 a 3 en prótesis mecánicas.

10. Introduccion: Fases
• La profilaxis para trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar debe iniciarse de manera
temprana.
• El tromboembolismo pulmonar ocurre en el 3.2% de los
pacientes, casi exclusivamente en los de
revascularización, con una mortalidad del 19%

11. Introduccion: Fases
Segundo día POP
• En esta fase el mayor riesgo es la aparición de arritmias
supraventriculares, específicamente la fibrilación
auricular (FA).
• La incidencia es de 30% a 50% e incrementa la
morbilidad, la estancia y los costos.
• Es más frecuente en el POP de reemplazos valvulares
que en los de revascularización.

12. Introduccion: Fases
• Los factores de alto riesgo son: edad avanzada,
hipocalemia, mala función ventricular previa, suspensión
de betabloqueadores e historia previa de fibrilación
auricular.
• Se debe realizar profilaxis de esta arritmia. Los
betabloqueadores son la primera elección

13. Introduccion: Fases
• Después del cuarto o quinto día, se pueden observar
complicaciones infecciosas con incidencia de 8% a 14%,
y mortalidad de 18%.
• Son más frecuentes en la cirugía combinada, pacientes
diabéticos, obesos, con EPOC, desnutrición severa,
revisión por sangrado, multitransfusión, ventilación
mecánica prolongada y cirugía de emergencia.
• La más frecuente es la infección de la safena (5.6%)

14. Introduccion: Fases
• La mediastinitis es la complicación más grave, con una
incidencia de 0.7% a 1.5% y una mortalidad de 14% a
25%.
• Los factores de riesgo son: obesidad, uso de doble
puente mamario, diabetes, transfusiones, tiempo de
cirugía y reintervención por sangrado

15. SINDROME DE BAJO VOLUMEN
MINUTO
• Incidencia promedio: 10% (aumenta en ptes con
baja Fey)
• Mortalidad: 20%
• En el registro CONAREC III se observó una
incidencia de SBVM de 17 %. Fue causa de muerte
en el 29% de los casos.

16. SINDROME DE BAJO VOLUMEN
MINUTO
• Habitualmente hay un deterioro de la Fey en el
posoperatorio inmediato que puede llegar al 50%.
• Este deterioro es máximo en las primeras 12 hs y
mejora paulatinamente merced a estimulación
simpática (ptes con buena función del VI).

17. SINDROME DE BAJO VOLUMEN
MINUTO
• Clínicamente se caracteriza por:
– Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg)
– Oliguria
– Extremidades frías y pálidas
– Alteración del estado de conciencia
• Hemodinamicamente:
– Bajo gasto (IC < 2,2 l/min/m2)
– Presión capilar pulmonar (PCP) > 20 mmHg
– RVS > 1.500 Dyn
– Saturación venosa mixta de O2 < 60%
– Acidosis láctica

18. SINDROME DE BAJO VOLUMEN
MINUTO
Variables relacionadas a la aparición de SBVM:
– DEL PTE:
• Edad, sexo
• Antecedente de cardiopatía, IC preoperatoria
• Reoperación, cirugía de emergencia
• Cirugía combinada
• Comorbilidades (EPOC, DBT, ACV)
– DE LA CIRUGIA Y POSOP:
• Tiempo de bomba prolongado y mala salida de bomba
• Hipovolemia, sobrecarga de volumen
• Taponamiento
• HTA
• Atontamiento miocardico, isquemia por reperfusión, IAM
• Hipotermia, acidosis, hipoxia
• Arritmias

19. SINDROME DE BAJO VOLUMEN
MINUTO
• Diagnostico:
– Hipotensión, oliguria, extremidades frías
– ECG: isquemia, arritmias
– Rx torax: neumotorax, derrames, neumopatias
– ECO: taponamiento, función sistólica y diastólica,
disfunción valvular protésica, motilidad
– Laboratorio: anemia, acidosis, desaturación,
marcadores de isquemia

22. SINDROME VASOPLEJICO
• 8 al 12% evolucionan a Shock Vasopléjico
• TAM < 50 mmHg ó TAS < 80 mmHg
• PVC < 5 mmHg
• PCP < 10 mmHg
• IC > 2,5 l/min/m2
• Requerimiento de NA a dosis mayores a 0,5 ug/kg/min
• RVS < 800 dyn
• Este estado se asocia a una mortalidad del 25% y aumenta
según el compromiso de uno o varios órganos.

23. SINDROME VASOPLEJICO
• Fisiopatología
– Activación de los canales de K en músculo liso (por
hipoxemia y acidosis láctica), con importante salida
de K.
– Activación de la ON sintetasa (por presencia de
citoquinas, IL 1 y 6, FNT, IF)
– Déficit de vasopresina (por depleción de los
depósitos)
• La hiperpolarización de la membrana genera
vasodilatación

24. SINDROME VASOPLEJICO
• Factores predisponentes
– Tiempo de CEC prolongado
– Depresión de la Fey preoperatoria
– Antecedentes de IC, DBT, SCA
– Tto previo con IECAs o BB
– Caída de la TA en los primeros minutos pos CEC
– No se halló relación entre la normotermia
intraoperatoria y el desarrollo de sme vasopléjico.

25. SINDROME VASOPLEJICO
• Clínicamente se caracteriza por:
– Hipotensión arterial
– Piel caliente
– Taquicardia
– Relleno capilar normal
– Falta de respuesta a la expansión con fluídos
• Hemodinamicamente:
– TAS < 80 mmHg
– PVC < 5 mmHg
– PCP < 11 mmHg
– IC > 6 l/min/m2
– Resistencias periféricas disminuidas (RVS < 1.000 dyn)
Es un estado de vasodilatación generalizada, con hipotensión e IC
normal o aumentado.

26. SINDROME VASOPLEJICO
• Tratamiento
– Restitución del vol intravascular cuando el pcte esta
hipotenso y con baja PVC y PCP.
– Se puede realizar con cristaloides (SF o Ringer) pero solo
una pequeña cant permanecerá en el intravascular.
– Dentro de los coloides, la albúmina tiene 6 veces más poder
expansivo que los cristaloides.
– Si la hipotensión es refractaria a expansión se usan drogas
vasopresoras.

27. SINDROME VASOPLEJICO
• Tratamiento
– En el sme vasopléjico hay altos niveles de catecolaminas y la
adición de NA supone mayor consumo miocárdico de O2; la
contrarregulación con vasodilatadores (NTG, dopamina) a
bajas dosis puede mejorar el flujo capilar.
– La vasopresina demostró estabilizar niveles de TA,
disminuyendo requerimiento de NA. Es además inotrópico
positivo.
Mantener niveles adecuados de TA no es el objetivo final del tto;
sino asegurar una adecuada perfusión tisular.

28. ISQUEMIA E INFARTO POS
OPERATORIO
• Aumento de marcadores de daño (troponina) mas
de 5 veces su valor superior en las primeras 72 hs
junto a nueva onda Q, nuevo BCRI u oclusión
documentada por angiografía

29. ISQUEMIA E INFARTO POS
OPERATORIO
• Fisiopatología:
– Aumento de la demanda: secundario a anemia,
taquicardia, HTA, etc
– Disminución de la oferta: oclusión del injerto, anastomosis
incorrecta, espasmo del injerto, embolias distales.
– SIRS
– Mala protección miocárdica intraoperatoria.

30. ISQUEMIA E INFARTO POS
OPERATORIO
• ECG:
– La presencia de nueva onda Q es el criterio más específico,
asociado a peor pronóstico.
– Un nuevo BCRI se debe considerar como equivalente de oclusión
vascular (puente o nativa).
– Un supra ST en un territorio, de convexidad superior, también debe
ser sospechoso; diag diferencial: Pericarditis.
– La presencia de nuevos trastornos de la conducción deben hacer
sospechar evento isquémico.

31. ISQUEMIA E INFARTO POS
OPERATORIO
• Cinecoronariografía:
– La causa más frecuente es la oclusión del injerto (2/3 de los
casos), seguida por la anastomosis incorrecta.
– Los puentes venosos se ocluyen más frec que los arteriales y
los arteriales presentan más fallas en las anastomosis.
– La evaluación angiográfica es necesaria para indicar o no
reoperación.
– El espasmo coronario (injerto o nativa) es una causa
infrecuente de isquemia; para su diag se requiere una CCG
de urgencia y su tto consiste en vasodilatadores
intracoronarios.

32. Sangrado Posoperatorio
El sangrado significativo constituye una de las situaciones más
complejas en el posoperatorio de la cirugía cardíaca.
- La cirugía cardíaca es la 1° causa de empleo de
hemoderivados en el hombre.
- 25-75% ptes de Qx Cardíaca reciben al menos 1 U. GR.
- La transfusión de GR se asocia con un aumento del riesgo de
muerte posoperatoria.
- Las transfusiones se asocian a mayor riesgo de
complicaciones infecciosas, inflamatorias y el tiempo de
estadía en área intensiva.
- No existen estudios aleatorizados que sustenten el uso de
HD.

33. Factores asociados a sangrado posoperatorio y
requerimiento transfusional

34. Manejo del sangrado
• Determinación del débito por tubos de drenaje
(características, patrón).
• Monitoreo hemodinámico.
• Laboratorio.
• Diferenciar la etiología.

35. SANGRADO MÉDICO SANGRADO
QUIRÚRGICO
Presencia de coágulos
en los drenajes
Ausentes; sugieren
coagulopatía
Presentes; sugieren
correcta hemostasia
Ritmo Decreciente
Puede incrementarse
por rebote de heparina
Variable
Incrementos bruscos
luego de un ritmo
decreciente
Persiste al elevar los
drenajes
Características Sangre oscura Rojo rutilante
Condición
hemodinámica
Estable Inestable
Laboratorio Anormalidades Normal o solo leve
alteraciones
Hto del drenaje Bajo Elevado
Menos del 10% de
diferencia con el
plasmático

36. Tipos de sangrado según la magnitud del drenaje
en relación al tiempo posquirúrgico
TIPO 1era HORA 2da HORA 3ra HORA
ACELERADO > 200 ml > 150 ml > 100 ml
EXCESIVO > 300 ml > 250 ml > 200 ml
CRÍTICO > 500 ml > 400 ml > 300 ml

37. Criterios de reexploración
- > 500 ml 1° hora
- > 400 ml 2° hora
- > 300 ml 3° hora
- > 200 ml 4° hora
- > 100 ml 5° hora

38. Criterios de reexploración
- Sangrado > 3ml/kg/hs en las primeras 3 hs.
- Sangrado que no cesa, > 200 ml/hs
- Sangrado que recomienza luego de haber
disminuido o cesado por completo el débito por los
tubos, sin movilización del paciente.
- Sangrado masivo súbito.
- Sangrado continuo pese a la corrección de
cualquier coagulopatía.

39. Sangrado PO: Conducta
MANEJO DEL SANGRADO
• Distinguir entre sangrado local o sistémico.
• Laboratorio de hemostasia
• Identificar pacientes de alto riesgo.
MANEJO TRANSFUSIONAL
Indicación de transfusión:
- valores de hemoglobina menor o = a 6; o 7 en > 65 años o
con comorbilidades respiratorias o cardíacas.
- Pérdida aguda >1500 ml o > 30% volumen sanguíneo.

40. Arritmias en el posoperatorio
• La FA es la arritmia que más frecuentemente se
presenta (80 – 90%).
• Hay mayor incidencia de eventos arrítmicos en pctes
sometidos a cirugías valvulares (45%) y mayor aún si la
cirugía es combinada (60%).
• Se presenta en gral entre el 2º y 3º día del POP y su
tasa de reversión intrahospitalaria es del 80% y del 90%
al mes de la cirugía.

41. Arritmias en el posoperatorio
Factores de riesgo preoperatorios:
– Edad avanzada
– Sexo masculino
– Antec de arritmia SV
– HTA / DBT
– Antec de enf valvular / IAM
– Disfunción sistólica del VI
– Dilatación auricular
– Tto previo con digoxina
– El abandono de los BB aumenta el riesgo al doble
– La terapeutica preventiva puede hacerse con BB o
amiodarona.

42. Arritmias en el posoperatorio
• Factores de riesgo intraoperatorios:
– Tiempo de CEC prolongado
– Tiempo de clampeo Ao prolongado
– Canulación de AD
– Hipoxemia
– Trastornos electrolíticos
– Hipervolemia
– Uso de inotrópicos

43. Arritmias en el posoperatorio
• Factores de riesgo posoperatorios:
– Hiperactividad adrenérgica
– Lesión proximal de CD
– Isquemia auricular
– SIRS
– Hipoxemia
– Alt electrolíticas
– IC
– Dolor / ansiedad
– Sobrehidratación / sobredistención auricular

44. Arritmias en el posoperatorio
• Clínica:
– En general es asintomática y con buena tolerancia
hemodinámica
– En un alto porcentaje de ptes hay reversión
espontánea
– Puede generar angor (revascularización incompleta),
embolias (+ de 48 hs), o inestabilidad hemodinámica
(IC, shock, SBVM)

45. Arritmias en el posoperatorio
• Prevención:
– La administración precoz de BB (en las primeras 24 hs)
evita en 50% la aparición de FA
– Los bloqueantes cálcicos son alternativas a los BB cuando
se hallan contraindicados
– La digoxina no presenta beneficios en la prevención de la
FA
– La amiodarona previa (600 mg/día la semana anterior) y
en el posoperatorio inmediato (EV y VO) demostró reducir
en un 23% la incidencia de FA
– Los corticoides podrían reducir la incidencia por su
actividad anti inflamatoria

46. Arritmias en el posoperatorio
• Tratamiento:
– Control de frecuencia: con BB, bloq cálcicos o digoxina.
– Control del ritmo: sólo si hay compromiso hemodinámico (IC, bajo
gasto, angina) con CVE
– Control de factores precipitantes.
– La persistencia de la FA más de 24 hs obliga a control del ritmo.

47. Arritmias en el posoperatorio
• Tratamiento:
– Anticoagulación: si la FA presenta una duración sostenida > a 48 hs
o episodios recurrentes frecuentes se debería iniciar ACO, si no
hay riesgo de sangrado.
– La realización del ETE es una alternativa a la ACO en pctes
candidatos a cardioversión.
– El AA presenta excelente reversión con CVE (95%).

48. Arritmias en el posoperatorio
• Los trastornos en la conducción posterior a la cirugía se
pueden localizar en el NS, en el NAV, o en el His - purkinje y
sus ramas.
• El pronóstico de la alteración se relaciona a la magnitud,
localización y reversibilidad del daño:
– Suelen ser irreversibles los trastornos de conducción que ocurren
durante el reemplazo valvular Ao y transitorios los debidos a
inflamación o isquemia durante la CRM.
• La sobrevida de los ptes pos quirúrgicos es menor en
aquellos que tuvieron algún trastorno en la conducción.
• Los bloqueos fasciculares tienen una evolución más benigna
que los A-V.

49. Arritmias en el posoperatorio
• Trastornos de la conducción AV:
– Su incidencia varía según la cirugía: 5% para pctes con cirugía
valvular y 0,8% para pctes con CRM.
– En general son debidos a isquemia, lesión quirúrgica directa,
inadecuada protección cardíaca, uso de depresores de la
conducción AV (BB, bloq cálcicos), etc.

50. Arritmias en el posoperatorio
• Son predictores de bloqueo A-V:
– Edad avanzada
– Estenosis del tronco CI
– Tiempo prolongado de clampeo y de CEC
– Cirugía de más de una válvula
– Antec de trastornos de la conducción
– Uso de depresores de la conducción (BB, bloq cálcicos)
– HTA
– Endocarditis infecciosa

51. Arritmias en el posoperatorio
• Indicaciones de MCP definitivo:
– No hay consenso respecto al momento del
implante (algunos sugieren implantarlo en el
3º día pos operatorio y otros sugieren esperar
hasta 21 días)
– Se debe tener en cuenta:
– El tipo de defecto de la conducción
– El momento de su aparición
– El tiempo en días que persiste
– El estado clínico y hemodinámico del pte
– Las posibles infecciones relacionadas a dispositivos

52. Arritmias en el posoperatorio
Indicaciones de MCP definitivo:
– Clase I:
– Bloqueo A-V completo que no resuelve luego de 3
– 5 días (nivel de evidencia B)
– Bloqueo A-V de 2º grado persistente con
bradicardia sintomática o con pausas mayores a
3000 mseg. (nivel de evidencia C)
– Disfunción del NS con bradicardia sintomática o
con necesidad de drogas depresoras. (nivel de
evidencia C)

53. Arritmias en el posoperatorio
– Clase IIa:
– Bloqueo A-V de 2º grado persistente, asintomático
(nivel de evidencia C)
– Bloqueo A-V de 1º grado asociado a bloqueo de rama
demostrado en EEF (nivel de evidencia C)
– Bradicardia de menos de 40 l/min sintomática o con
IC (nivel de evidencia B)
– Clase III:
– Bradicardia asintomática
– Bloqueo AV de 1º grado
– Bloqueo AV de 2º y 3º grado transitorio
– Bloqueos de rama

54. Muchas Gracias…