El documento trata sobre shock en obstetricia. Explica las definiciones de shock hipovolémico, séptico y cardiogénico, así como sus etiologías, fisiopatogenia, etapas clínicas, diagnóstico y tratamiento. En particular, se enfoca en el shock hemorrágico posparto, una de las principales causas de mortalidad materna, y en el shock séptico, describiendo su presentación clínica en las primeras horas, días y semanas posteriores a la infección.

1. Shock en ObstetriciaShock en Obstetricia

2. Shock en OstetriciaShock en Ostetricia
Temas a desarrollarTemas a desarrollar
 Definición y Fisiopatogenia.Definición y Fisiopatogenia.
 Shock Hemorrágico - HipovolémicoShock Hemorrágico - Hipovolémico
 Shock SépticoShock Séptico
 C.I.D.C.I.D.

3. Shock en ObstetriciaShock en Obstetricia
Objetivos de la ClaseObjetivos de la Clase
 Conocer la fisiopatogenia y posibles etiologías delConocer la fisiopatogenia y posibles etiologías del
shock.shock.
 Diagnosticar el cuadro clínico de shock.Diagnosticar el cuadro clínico de shock.
 Conocer las medidas terapéuticas, generales yConocer las medidas terapéuticas, generales y
específicas, para la resolución de cada caso.específicas, para la resolución de cada caso.

4. ShockShock
Deterioro crítico del flujoDeterioro crítico del flujo
sanguíneo a órganos y tejidossanguíneo a órganos y tejidos
vitales o la incapacidad de éstosvitales o la incapacidad de éstos
para utilizar el oxigeno y lospara utilizar el oxigeno y los
nutrientes esenciales.nutrientes esenciales.

5. ShockShock
Insuficiencia MicrocirculatoriaInsuficiencia Microcirculatoria
Disfunción de la Mem. CelularDisfunción de la Mem. Celular
Alt. del Metabolismo CelularAlt. del Metabolismo Celular
Muerte CelularMuerte Celular
HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN

6. Shock - FisiologíaShock - Fisiología
T.A. = Gasto Cardiaco x Resistencia Vascular TotalT.A. = Gasto Cardiaco x Resistencia Vascular Total
Frec. Cardiaca x Vol. SistólicoFrec. Cardiaca x Vol. Sistólico
Precarga (Precarga (Vol. SanguíneoVol. Sanguíneo))
PoscargaPoscarga
Estado ContráctilEstado Contráctil
Tono VascularTono Vascular
T.A.= F.C. x Vol. Sistólico x Resistencia VascularT.A.= F.C. x Vol. Sistólico x Resistencia Vascular

7. ShockShock
 EtiologíaEtiología
 HipovolémicoHipovolémico
 Reducción absoluta y súbita del Vol. SanguíneoReducción absoluta y súbita del Vol. Sanguíneo
 HemorragiaHemorragia
 DistributivoDistributivo
 Vasodilatación masivaVasodilatación masiva
 SepsisSepsis
 AnafilaxiaAnafilaxia
 CardiogénicoCardiogénico
 Falla miocárdicaFalla miocárdica
 IAMIAM

8. ShockShock
 EtapasEtapas
 I) CompensadoI) Compensado
 II) DescompensadoII) Descompensado
 II) IrreversibleII) Irreversible

9. ShockShock
 EtapasEtapas
 CompensadoCompensado
 Normotensión o Hipotensión LeveNormotensión o Hipotensión Leve
 Ligera TaquicardiaLigera Taquicardia
 Piel FríaPiel Fría
 AnsiedadAnsiedad

10. ShockShock
 EtapasEtapas
 DescompensadoDescompensado
 TaquicardiaTaquicardia
 Pulso débilPulso débil
 TaquipneaTaquipnea
 HipotensiónHipotensión
 Palidez - Vasoconstricción periféricaPalidez - Vasoconstricción periférica
 OliguriaOliguria
 Estupor-EmbotamientoEstupor-Embotamiento

11. ShockShock
 EtapasEtapas
 IrreversibleIrreversible
 Exacerbación de todos los Signos y SíntomasExacerbación de todos los Signos y Síntomas
 Reducción prolongada del riego hísticoReducción prolongada del riego hístico
 Daño celularDaño celular
 FALLA MULTIORGÁNICAFALLA MULTIORGÁNICA
 Necrosis Tubular Aguda – ANURIA - IRANecrosis Tubular Aguda – ANURIA - IRA
 Necrosis Intestinal - SEPSISNecrosis Intestinal - SEPSIS
 Daño Endotelial – C.I.D.Daño Endotelial – C.I.D.
 Sd. de Insuf. Respiratoria – Pulmón de ShockSd. de Insuf. Respiratoria – Pulmón de Shock
 Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica
 Deterioro Miocárdico –Deterioro Miocárdico – Circulo ViciosoCirculo Vicioso

12. Shock y Mortalidad MaternaShock y Mortalidad Materna
 HemorragiaHemorragia
 Shock HipovolémicoShock Hipovolémico
 AbortoAborto
 Shock SépticoShock Séptico

13. Hemorragias post partoHemorragias post parto
 Sistema Vascular Útero-Placentario a términoSistema Vascular Útero-Placentario a término
500-800 ml de Sangre por Minuto500-800 ml de Sangre por Minuto
 Pérdida esperable en un parto normal: 500 mlPérdida esperable en un parto normal: 500 ml
 Más de 500 ml, HEMORRAGIA POST PARTO (HPP)Más de 500 ml, HEMORRAGIA POST PARTO (HPP)
 20% 500ml - 1 lt LEVE20% 500ml - 1 lt LEVE
 5% 1 – 1,5 lts MODERADA5% 1 – 1,5 lts MODERADA
 1% > 1,5 lts SEVERA1% > 1,5 lts SEVERA

14. Hemorragias post partoHemorragias post parto
 14 millones de mujeres al año sufren una HPP14 millones de mujeres al año sufren una HPP
 Una de las principales causas de Muerte MaternaUna de las principales causas de Muerte Materna
 90% se presentan sin factores de riesgo90% se presentan sin factores de riesgo
asociados.asociados.
 Se debe realizar prevención en todas lasSe debe realizar prevención en todas las
pacientes. (alumbramiento asistido)pacientes. (alumbramiento asistido)

15. Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
 Clase I – CompensadoClase I – Compensado
 Pérdida hasta 750 ml o 15% de la volemiaPérdida hasta 750 ml o 15% de la volemia
 FC < 100 lat/minFC < 100 lat/min
 NormotensaNormotensa
 Diuresis > 30 ml/hDiuresis > 30 ml/h
 Clase II - LeveClase II - Leve
 Pérdida de 750 a 1500 ml o 15-30% de la volemiaPérdida de 750 a 1500 ml o 15-30% de la volemia
 NormotensaNormotensa
 FC 100-120 lat/minFC 100-120 lat/min
 Diuresis 20-30 ml/hDiuresis 20-30 ml/h

16. Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
 Clase III – ModeradoClase III – Moderado
 Pérdidas 1,5 a 2 lts o 30-40% de la volemiaPérdidas 1,5 a 2 lts o 30-40% de la volemia
 TA sistólica 70-90 mmHgTA sistólica 70-90 mmHg
 FC 120-140 lat/minFC 120-140 lat/min
 Diuresis 5-15 ml/hDiuresis 5-15 ml/h
 Clase IV – SeveroClase IV – Severo
 Pérdidas > 2 lts o > 40% de la volemiaPérdidas > 2 lts o > 40% de la volemia
 TA sistólica 50-70 mmHgTA sistólica 50-70 mmHg
 FC >140 lat/minFC >140 lat/min
 Diuresis < 5 ml/hDiuresis < 5 ml/h

17. Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
Shock compensadoShock compensado
Clase 1Clase 1
Los mecanismos fisiológicos de compensación resultanLos mecanismos fisiológicos de compensación resultan
suficientes para asegurar el flujo en órganos vitalessuficientes para asegurar el flujo en órganos vitales
Shock descompensado pero reversibleShock descompensado pero reversible
Clase 2 y 3Clase 2 y 3
Con medidas terapéuticas adecuadas podrá lograrse queCon medidas terapéuticas adecuadas podrá lograrse que
la enferma sobrevivala enferma sobreviva
Shock irreversible
Clase 4
A pesar del tratamiento la enferma morirá. El tratamientoA pesar del tratamiento la enferma morirá. El tratamiento
resultó insuficiente o fue ejecutado con demoraresultó insuficiente o fue ejecutado con demora

18. Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?
 Pedir ayudaPedir ayuda
 OxigenoOxigeno
 Doble VenoclisisDoble Venoclisis
 Reposición de Volumen (3:1)Reposición de Volumen (3:1)
 Sondaje VesicalSondaje Vesical
 Control de Signos VitalesControl de Signos Vitales
 Masaje/compresión UterinaMasaje/compresión Uterina
 Compresión/Taponaje partes blandasCompresión/Taponaje partes blandas
 UterorretractoresUterorretractores

19. Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
COMPLICACION – C.I.D.COMPLICACION – C.I.D.
 Activación simultánea del sistema deActivación simultánea del sistema de
coagulación y el sistema fibrinolítico.coagulación y el sistema fibrinolítico.
 Consumo masivo de factores.Consumo masivo de factores.
 Hemorragia en napa.Hemorragia en napa.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Plasma FrescoPlasma Fresco
 CrioprecipitadosCrioprecipitados

20. Shock SépticoShock Séptico
Infección:Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por unaFenómeno microbiano caracterizado por una
reacción inflamatoria ante la presencia dereacción inflamatoria ante la presencia de
microorganismos o ante la invasión de un tejidomicroorganismos o ante la invasión de un tejido
normalmente estérilnormalmente estéril
Sepsis:Sepsis: Respuesta sistémica a la infección (SIRS:Respuesta sistémica a la infección (SIRS:
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica). SeSindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica). Se
diagnostica con 2 o más de los siguientes:diagnostica con 2 o más de los siguientes:
 Temperatura > 38ºC o < 36ºCTemperatura > 38ºC o < 36ºC
 FC > 90 lat/minFC > 90 lat/min
 FR > 20 resp/minFR > 20 resp/min
 Rto de Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3Rto de Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3
Sepsis Severa:Sepsis Severa: cuando se suma la afección de uno ocuando se suma la afección de uno o
más órganos (“Toque”)más órganos (“Toque”)

21. Shock SépticoShock Séptico
Shock SépticoShock Séptico
Hipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a laHipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a la
administración adecuada de líquidos y se acompaña deadministración adecuada de líquidos y se acompaña de
hipoperfusión o disfunción tisular.hipoperfusión o disfunción tisular.
 Primeras horasPrimeras horas
 EscalofriosEscalofrios
 HipertermiaHipertermia
 Hipotensión ArterialHipotensión Arterial
 TaquicardiaTaquicardia
 TaquipneaTaquipnea

22. Shock SépticoShock Séptico
Shock SépticoShock Séptico
Hipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a laHipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a la
administración adecuada de líquidos y se acompaña deadministración adecuada de líquidos y se acompaña de
hipoperfusión o disfunción tisular.hipoperfusión o disfunción tisular.
 24 – 48 hs siguientes24 – 48 hs siguientes
 EdemaEdema
 HiponatremiaHiponatremia
 Disnea con Rales PulmonaresDisnea con Rales Pulmonares
 Vasodilatación cutaneaVasodilatación cutanea

23. Shock SépticoShock Séptico
Shock SépticoShock Séptico
Hipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a laHipotensión inducida por sepsis, que persiste pese a la
administración adecuada de líquidos y se acompaña deadministración adecuada de líquidos y se acompaña de
hipoperfusión o disfunción tisular.hipoperfusión o disfunción tisular.
 72 hs más tarde72 hs más tarde
 OliguriaOliguria
 Disfunción HepáticaDisfunción Hepática
 Nauseas y vómitosNauseas y vómitos
 NeutropeniaNeutropenia
 ObnubilaciónObnubilación

24. Shock SépticoShock Séptico
FisiopatogeniaFisiopatogenia
INFECCIÓN
RESPUESTA
INMUNITARIA
LIBERACIÓN de
MEDIADORES
PROINFLAMATORIOS
AFECCIÓN
ENDOTELAL y
MIOCÁRDICA
VASODILATACIÓN
SISTÉMICA y
DILATACIÓN
CARDIACA
SHOCK
Macrófagos y
Monocitos
TNF e ILs
ON

25. Shock SépticoShock Séptico
Shock SépticoShock Séptico
Primer etapa - HiperdinámicoPrimer etapa - Hiperdinámico
 Aumento del Gasto CardíacoAumento del Gasto Cardíaco
 TaquicardiaTaquicardia
 Fracción de Eyección Ventricular DisminuidaFracción de Eyección Ventricular Disminuida
Segunda etapa – HipodinámicaSegunda etapa – Hipodinámica
 Disminución del Gasto CardíacoDisminución del Gasto Cardíaco
 Agotamiento MiocárdicoAgotamiento Miocárdico
 Hipotensión marcadaHipotensión marcada
 Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática
 Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
 CIDCID
 ObitoObito

26. Shock SépticoShock Séptico
Shock SépticoShock Séptico
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
 Aborto Séptico (Sme. de Mondor – Hemólisis)Aborto Séptico (Sme. de Mondor – Hemólisis)
 Endometritis Puerperal (CSA)Endometritis Puerperal (CSA)
 CorioamnionitisCorioamnionitis
 Infección UrinariaInfección Urinaria
 Apendicitis PerforadaApendicitis Perforada
 Tromboflebitis InfectadaTromboflebitis Infectada
Gérmenes AsociadosGérmenes Asociados
 PolimicrobianosPolimicrobianos
 Clostridium PerfringensClostridium Perfringens
 Estreptococo B HemolíticoEstreptococo B Hemolítico
 E. ColliE. Colli
 KlebsiellaKlebsiella

27. Shock SépticoShock Séptico
TratamientoTratamiento
 Rápido diagnóstico del cuadroRápido diagnóstico del cuadro
 Medidas Básicas de ShockMedidas Básicas de Shock
 No HiperhidratarNo Hiperhidratar
 Drenaje quirúrgicoDrenaje quirúrgico
 Antibioticoterapia de Amplio EspectroAntibioticoterapia de Amplio Espectro
 Ampicilina + Gentamicina + MetronidazolAmpicilina + Gentamicina + Metronidazol
 VasoconstrictoresVasoconstrictores
 InotrópicosInotrópicos

28. GRACIASGRACIAS
Javier HojmanJavier Hojman
Especialista en TocoginecologíaEspecialista en Tocoginecología
Médico de Planta, Iº Cátedra de ObstetriciaMédico de Planta, Iº Cátedra de Obstetricia
Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”
Faculta de Medicina, UBAFaculta de Medicina, UBA