Crecimiento fetal restringido (RCIU, CFR, CIR) y Embarazo cronológicamente prolongado.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y
EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE
PROLONGADO
1
Universidad De Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”
Departamento de Gineco-Obstetricia
• MARCO CASTILLO
• CAROLINA LEIDENZ
Maracay 15 de Marzo de 2013

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEFINICIÓN: “SITUACIÓN QUE PROVOCA UN PESO NEONATAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA
LA EDAD GESTACIONAL.”
2
Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006
“Es todo proceso capaz de limitar
en la Fase Intrauterina el Potencial
de crecimiento intrínseco del Feto.”
Asociación Vasca de Pediatría y
Atención Primaria.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
3

ETIOLOGÍA:
1. Uteroplacentarias. 2. Factores Fetales. 3. Factores maternos.
•Preclamsia.
•Invasión trofoblástica
anormal.
•Malformaciones uterinas.
•Placenta previa.
•Anomalías del cordón
1. Uteroplacentarias.
Cerebro , corazón y
placenta.
Hígado, riñones, intest
inos y extremidades
Disminución del Flujo Sanguíneo placentario.
4

ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.
Trastornos genéticos:
•Trisomías: 21, 13, 18, 4, 22.
•Síndrome de Turner.
•Cromosomas en anillos:
9, 1, 18, 21.
•Alteraciones gen del factor de
crecimiento insulin-
like, síndrome de Cornella de
Lange, síndrome de Fanconi.
Malformaciones congénitas.
•Alteraciones del tubo neural
(anencefalia, espina
bífida, hidrocefalia).
•Alteraciones del sistema
esquelético (osteogénesis
imperfecta, acondroplasias).
•Alteraciones renales (agenesia
renal, uropatía obstructiva).
•Síndromes genéticos
malformativos
(Lange, Bloom,VACTER...). 5

ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.
•Citomegalovirus.
•Herpes, rubeola, varicela, hepatitis
, polio.
•Tuberculosis, lepra, sífilis, listeriosis.
•Toxoplasmosis, chagas, malaria.
Infecciones: Gestaciones múltiples:
6

ETIOLOGÍA: FACTORES MATERNOS
Patologías:
•Cardiorespiratorias.
•Diabetes.
•Enf. Autoinmunes.
•Anemias.
•Intestinales y
nutricionales.
•Enfermedades
renales.
Fármacos:
•Talidomida.
•Metrotexato.
•Cumarina.
•Tetracicilinas.
Tóxicos:
•Alcohol.
•Tabaco.
•Cafeína.
•Heroína, cocaína.
7

CLASIFICACIÓN:
8
TipoIosimétrico:
15 – 20 %
Primer
trimestre, precoz.
Afectación:
talla, peso, perímetro
cefálico y abdominal.
Causas: Factores
fetales y
uteroplacentarios.
TipoIIo
asimétrico:
70 – 80 %
Tercer trimestre, es
tardío.
Afectación del peso y
circunferencia
abdominal.
Causas: factores
maternos.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO

9
CLASIFICACIÓN:
Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006

10
CLASIFICACIÓN:
Simétrico: Asimétrico:

DIAGNÓSTICO:
11
• ANAMNESIS:
• FECHA ÚLTIMA REGLA.
• RETRASO EN EL CRECIMIENTO ANTERIOR.
• ANTECEDENTES MÉDICOS, FAMILIARES.
• EDAD, NIVEL SOCIOECONÓMICO.
• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.
• FACTORES ETIOLÓGICOS.
• EXAMEN FÍSICO:
• PESO < 45 KG.
• AUMENTO DE PESO < 1KG/MES.
• ALTURA UTERINA.
Historia clínica y examen físico:

DIAGNÓSTICO:
12
Ecográfico:
Fundamentos de Obstetricia - SEGO
• CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
• CÁLCULO DEL PESO FETAL.
• Perímetro Cefálico.
• Perímetro Abdominal.
• Longitud del Fémur.
http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl

DIAGNÓSTICO: Ecográfico:
http://med.unne.edu.ar/revista/revista148/4_148.htm http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl
PAF= (DAT + DAAP) . 1,5
Relación Perímetro Cefálico/Abdominal.
Valor normal es >1 Hasta la semana 36
<1 = Normal o CFR Tipo I
Si se mantiene >1 = CFR Tipo II.
Longitud de Fémur.
L.100 = (Valor normal 20-24)
Perímetro Cefálico.
Alteración Precoz (24 Semanas)
P25
PCF= (DBP + DOF) . 1,62
Perímetro Abdominal.
13

DIAGNÓSTICO: Ecográfico:
14
http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl

DIAGNÓSTICO: Ecografía: Evaluación del líquido amniótico.
15
• MEDICIÓN DE LA BOLSA MAYOR:
• OLIGOAMNIOS < 2CM.
• POLIHIDRAMNIOS >8CM.
• MEDICIÓN DE LOS CUATRO CUADRANTES:
• OLIGOAMNIOS < 5CM.
• POLIHIDRAMNIOS > 24 CM.

DIAGNÓSTICO: Ecografía Doppler.
Fundamentos de Obstetricia - SEGO 16
• CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA:
• ARTERIAS UTERINAS = NOTCH PROTOSISTÓLICO
> 24 SEMANAS.
• ARTERIA UMBILICAL = FLUJO REVERSO TELEDIASTÓLICO.

CONDUCTA DURANTE LA
GESTACIÓN
TRATAMIENTO DE FACTORES ETIOLÓGICOS
EVITABLES
NO EVITABLES
Obstetricia Gonzalez Merlo
17

MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL RETRASO DEL CRECIMIENTO
REPOSO
DECÚBITO LATERAL
CORREGIR DIETA
AUMENTO DE VOLEMIA CON
MINERALOCORTICOIDES
No se utiliza el gasto
cardíaco para la
perfusion del
músculo esquelético
Se reduce el
estrés y la
liberación de
catecolaminas
En caso de
hipovolemia en
hipotensiones
(<110/60)
18

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
REALIZAR ECOGRAFÍAS CADA 2 SEMANAS
¿CRECIMIENTO ASIMÉTRICO?
¿CRECIMIENTO SIMÉTRICO?
¿CRECIMIENTO FETAL DETENIDO?
¿CRECIMIENTO FETAL MEJORADO?
¿CRECIMIENTO FETAL MANTENIDO?
19

VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL
SIRVEN PARA DETERMINAR EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
EXTRACCIÓN FETAL
UN FETO CON RETRASO DEL CRECIMIENTO ESTARÁ MEJOR Y
REANUDARÁ ANTES EL CRECIMIENTO FUERA DEL ÚTERO QUE
DENTRO DE ÉL
TOCOGRAFÍA ANTENATAL SIN ESTRÉS:
SE VALORA LOS INCREMENTOS DE LA FCF
COINCIDIENDO CON LOS MOVIMIENTOS
ESPONTÁNEOS FETALES.
INCREMENTO= REACTIVO (0% MORTALIDAD)
NO INCREMENTO= NO REACTIVO (18% MORTALIDAD)
PRUEBA DE ESTRÉS CON OXITOCINA:
PROVOCAR CONTRACCIONES UTERINAS
Y VALORAR SI PRODUCEN
DESACELERACIÓN DE LA FCF.
SI = POSITIVO (13% MORTALIDAD)
NO= NEGATIVO (4% MORTALIDAD)
VELOCIMETRÍA DOPPLER:
ESTUDIA LA RESISTENCIA DE
LA ARTERIA UMBILICAL
20

VALORACIÓN DE LA MADUREZ FETAL
RELACIÓN
LECITINA/ESFINGOMIELINA
ESTADO FETAL NORMAL Y MADUREZ FETAL = INDUCCIÓN
DEL PARTO
NINGUNA GESTACIÓN CON RETRASO DEL CRECIMIENTO SE
PERMITIRA QUE SOBREPASE LAS 40 SEMANAS
21

CONDUCTA DURANTE EL PARTO
1.- FETOS MONITORIZADOS CON REGISTROS DE FCF Y PRESIÓN
AMNIÓTICA COMO CON DETERMINACIONES DE pH DE SANGRE FETAL
2.- ANTE SUFRIMIENTO FETAL DETECTADO SE PROCEDERÁ A LA RÁPIDA
EXTRACCIÓN FETAL POR CESÁREA
3.- EVITAR ANALGOANESTESIA POR DEPRESIÓN NEONATAL. EN CASO DE
TENER QUE REALIZARLO (EPIDURAL)
4.- PREVENIR LA ASPIRACIÓN DE MECONIO ASPIRANDO LA BOCA Y NARIZ
DEL RECIEN NACIDO AL MISMO MOMENTO EN QUE ES EXPULSADA LA
CABEZA Y ANTES DE LA EXPULSIÓN DEL TÓRAX
22

DIAGNÓSTICO NEONATAL
TIPO SIMÉTRICO
NIÑOS PEQUEÑOS SIN SIGNOS DE
DESNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN
PLACENTAS PEQUEÑAS PROPORCIONAL
AL TAMAÑO FETAL CON ESCASAS
LESIONES.
ASPECTO CLÍNICO
PESO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10
TIPO ASIMÉTRICO
SINDROME DE CLIFFORD
SIGNOS DE
DESNUTRICIÓN, DESHIDRATACIÓN, HIPOXIA
SEQUEDAD DE LA PIEL
DESAPARICION DE VÉRNIX CASEOSA
DISMINUCIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEA
SIGNO DEL PLIEGUE COLORACION VERDE
AMARILLOSA EN EPIDERMIS,AMNIOS Y CORDON
POR MECONIO (HIPOIA)
ASPECTO VIVO, CARA DE VIEJO
REFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDE A LA
EDAD GESTACIONAL
ABDOMEN DEPRIMIDO
CRÁNEO: MEDIDAS NORMALES
PLACENTAS MAYORES CON MUCHAS LESIONES
23

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•PLIEGUES DE OREJA Y PLANTAS DE PIE
BIEN DESARROLLADOS
•TESTICULOS DESCENDIDOS AL ESCROTO
•ESBOZO DE MAMILA
•MIRADA VIVA
•REFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDES
A RECIÉN NACIDO MADURO
RETRASO DEL
CRECIMIENTO
•CARACTERÍSTICAS CITADAS MUCHO
MENORES
•RECIÉN NACIDO HIPOTÓNICO
•REFLEJOS CORRE´SPONDIENTES A SU
EDAD GESTACIONAL
NACIDO
ANTES DE
TÉRMINO
25

TRATAMIENTO NEONATAL
AMBIENTE
TÉRMICO (36-
36,5°C)
CONTROLAR Y
CORREGIR LA
HIPOGLICEMIA
ADMINISTRAR
OXÍGENO
VENTILACIÓN
ASISTIDA SI LO
REQUIEREN
CONTROL
BACTERIOLÓGICO
TRATAR LA
HIPOVOLEMIA
TRATAR LA
HEMOCONCENTRACIÓN
26

EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE
PROLONGADO
27

ES AQUEL EMBARAZO CUYA DURACIÓN SUPERA
LOS 294 DIAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA
DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN O LO QUE ES LO
MISMO AQUE QUE CUMPLE LAS 42 SEMANAS DE
GESTACIÓN.
LA FRECUENCIA OSCILA ENTRE 4-14%
ESPAÑA 7,3%
SUECIA 8,4%
CHINA 8,5%
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
28

ERROR EN LA DATACIÓN DE LA GESTACIÓN
FALLO EN EL MECANISMO DE LA PUESTA EN MARCHA DEL PARTO
DÉFICIT DE SULFATASA
PLACENTARIA. DISMINUCIÓN DE
ESTRÓGENOS. NO
MADURACIÓN CERVICAL
GESTACIÓN
PREVIA
PROLONGADA
PRIMIPARIDAD
ANENCEFALIA
FETAL
PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA
FETO VARÓN
29

MÁRGEN DE ERROR:
20 SEM + o – 7 DÍAS
20-30SEM + o – 14 DÍAS
> 30SEM + o – 21 DÍASFundamentos de Obstetricia (SEGO)
30

INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Síndrome de Postmadurez de Clifford
Crecimiento fetal retardado asimétrico
Oligoamnios
Alteraciones en FCF en Tests no estresantes
31

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
32

•Síndrome de
Clifford
•Disminuye FCF
•Estres fetal
•Expulsión de
meconio
•Riesgo de aspiración
•13-20% Peso
mayor a 4000grs
•120-180gramos >
a peso promedio
•Fxs de
clavícula, húmero
•DFP
•Hipoglicemia ya que sus
reservas de glucógeno y
grasas son pocos
•Hipoxia
intrauterina, aumenta
eritropoyetina produce
policitemia reactiva
CAMBIOS
METABÓLICOS
MACROSOMÍA
SIND DE
POSTMADUREZ
ASPIRACIÓN
MECONIAL
4 a 7 muertes por 1000 Recién Nacidos
33

Clínica:
Recuento materno de
movimientos fetales
Amnioscopia
Biofísicos:
- Monitorización no estresante
- Prueba de estrés (Prueba de Pose)
- Ecografía: Volumen de líquido amniótico.
La medición en centímetros del diámetro
vertical mayor de cada uno de los cuatro
cuadrantes uterinos y luego la adición de
estas cuatro medidas.
ILA menor a 5 se interrumpe el embarazo
34

EXPECTANTE
•Se realizan los controles descritos de bienestar
fetal hasta el comienzo espontáneo del parto.
ACTIVA
•Cérvix favorable: inducción sistemática con
amniorrexis artificial e infusión oxitócica.
•Cérvix desfavorable: maduración cervical
previa con prostaglandinas.
•Cualquier contraindicación para el parto
vaginal como la macrosomía, obligará a la
realización de una cesárea.
35

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