Este documento describe la metodología de sesiones de aprendizaje del razonamiento clínico (ARC) para mejorar las habilidades de razonamiento clínico. Describe brevemente el centro de salud donde se llevan a cabo las sesiones ARC, los profesionales que trabajan allí y los servicios que ofrecen. A continuación, explica el marco teórico y la metodología de las sesiones ARC, incluida la presentación y discusión de casos clínicos reales en grupos pequeños. El objetivo es que

1. Mejora del razonamiento clínico a través
de sesiones ARC (aprendizaje del
razonamiento clínico).
Pilar Astier Peña.
Médico de familia Centro de Salud de Caspe. Servicio Aragonés de Salud.
Profesora Docente e Investigadora del Departamento de Medicina de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Zaragoza
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Río de Janeiro, 7 de agosto de
2014

2. Centro de Salud deCentro de Salud de
CASPECASPE
1. Pueblo de la provincia de Zaragoza.
2. La población atendida: (TIS 2010)
1. 10.488 personas
2. 23% mayores de 75 años.
3. Más de 30% inmigrantes
– >3.000 temporeros/año
–Rumanos, polacos, pakistaníes,
países del Magreb, subsaharianos
–Dificultad lingüística
–Trabajo en el campo: 7.00 a 19.00hs
–Impacto en Atención Continuada

4. Profesionales EAP:Profesionales EAP:
6 médicos/as MF+ 2
pediatras
4 MAC + 2 EAC
7 enfermeras
1 auxiliares
enfermería
2 auxiliares
administrativos
1 Matrona
1 Fisioterapeuta
Oferta de servicios:Oferta de servicios:
- Consultas
MF/Pediatria
- Guardias 24hs, 365
días

5. MI CONSULTAMI CONSULTAADMISIÓNADMISIÓN

6. GRUPO DE TRABAJO ENGRUPO DE TRABAJO EN
RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO
EN MEDICINA DE FAMILIAEN MEDICINA DE FAMILIA
COMPONENTES:
MARIA TERESA DELGADO MARROQUÍN
FERNADO MARTIN MORENO
JOSE MANUEL MILLARUELO
JAVIER SANGROS GONZALEZ
MARÍA PILAR ASTIER PEÑA
CÁTEDRA UNIZAR-NOVARTIS DE INVESTIGACIÓN Y
DOCENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA

7. Revista de Clínica Electrónica deRevista de Clínica Electrónica de
Atención Primaria (RCEAP):Atención Primaria (RCEAP):
http://www.fbjoseplaporte.org/rceaphttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap

8. GUIÓN DOCENTEGUIÓN DOCENTE
 Marco teórico del razonamiento clínico:Marco teórico del razonamiento clínico:
 Concepto y aprendizaje de RZCLINConcepto y aprendizaje de RZCLIN
 Errores en la aplicación de procesos cognitivosErrores en la aplicación de procesos cognitivos
 Metodología ARCMetodología ARC
 Casos clínicos con metodología ACR: dos grupos deCasos clínicos con metodología ACR: dos grupos de
trabajo en dos aulas.trabajo en dos aulas.
 Puesta en común de la experiencia de aprendizaje ePuesta en común de la experiencia de aprendizaje e
ilustración de una presentación con esta metodología.ilustración de una presentación con esta metodología.

10. Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación
Mujer de 75 años. Perfil glucémico de
una semana
Diabetes. HTA. Demencia.
AOMI. Ulceras arteriales
Ajuste de dosis de insulina.
Toma muestra exudado ulcera
Mujer de 72 años. Fiebre de 7 días de
evolución sin focalidad
Diabetes. HTA. Anemia
refractaria sideroblástica
Nitritos +. Petición de
urocultivo. Ofloxacino
Mujer de 67 años. Recogida de analítica Hernia de hiato paraesofágica
gigante. Episodios de sangrado
digestivo
Ligera anemia ferropénica.
Inicio de tratamiento con
sulfato ferroso
Mujer de 62 años. Hombro doloroso HTA Infiltración
Varón de 54 años. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia.
Gota. Nefrolitiasis. Obesidad
Control subóptimo de PA.
Ajuste tratamiento
Consulta de Medicina de Familia:Consulta de Medicina de Familia:

11. Competencias esenciales:Competencias esenciales:
 Comunicación asistencial: entrevista clínica yComunicación asistencial: entrevista clínica y
relación médico-paciente.relación médico-paciente.
 Razonamiento clínico. Toma de decisiones.Razonamiento clínico. Toma de decisiones.
Método clínico centrado en el paciente.Método clínico centrado en el paciente.
 Gestión de la atención: gestión clínica, trabajoGestión de la atención: gestión clínica, trabajo
en equipo, gestión de la actividad, sistemas deen equipo, gestión de la actividad, sistemas de
información, gestión de calidad,información, gestión de calidad,
responsabilidad profesional.responsabilidad profesional.

12. RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO
Proceso de pensamiento y toma de deiciones
que permite al médico clínico realizar las
actividades más adecuadas en un contexto
específico de resolución de un problema de
salud considerando la perspectiva del
paciente.
( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M, editors.
Clinical reasoning in the health professions. 3ème éd. Oxford, UK: Butterworth-Heineman Ltd; 2008)

13. Definición de competenciaDefinición de competencia
«« UnUn saber reaccionar complejosaber reaccionar complejo
fundamentado en la movilización yfundamentado en la movilización y
utilización eficaz de un conjunto deutilización eficaz de un conjunto de
recursos internos y externosrecursos internos y externos »»
…… ¡en una situación, y en¡en una situación, y en
acción !acción !

14. La ciencia y elLa ciencia y el
arte de laarte de la
medicina:medicina:
nuestranuestra
capacidad decapacidad de
razonamientorazonamiento
clínico.clínico.

15. ““Conseguir unaConseguir una
buena prácticabuena práctica
clínica no es fácil”clínica no es fácil”

16. Uno aprende los patronesUno aprende los patrones
básicosbásicos

17. Los identificamos en nuevasLos identificamos en nuevas
situaciones...situaciones...

18. Entonces podemos ver el patrónEntonces podemos ver el patrón
donde antes resultaba confuso...donde antes resultaba confuso...

19. Del “arte” al método deDel “arte” al método de
razonamiento:razonamiento:

20. Del “arte” al método de razonamiento:Del “arte” al método de razonamiento:
1. Psicología cognitiva estudia la forma de
trabajar de los médicos e intentan explicar
por medio de modelos como llegamos a
diagnosticar.
2. Estudian como aprendemos. Cuáles son las
mejores formas de aprender a razonar
clínicamente: ABP, ARC.
3. Estudian cómo organizan los conocimientos
y las experiencias que conforman el actuar
de los mejores médicos: categorías de
diagnóstico, redes semánticas, scripts,
algoritmos…
““MeMe
sientosiento
cadacada
mañanamañana
en elen el
escritorioescritorio
para quepara que
cuandocuando
lleguenlleguen
laslas
musas,musas,
meme
cojan concojan con
el lápizel lápiz
en laen la
mano…”mano…”

21. Principales conclusiones:Principales conclusiones:
1. El proceso de razonar es único. Depende
del profesional y de la especialidad.
2. La habilidad del médico experto está
relacionada con la disponibilidad de
múltiples representaciones clínicas en la
memoria (mecanismos causales, los
ejemplos de los últimos pacientes
atendidos...). El aprendizaje de las
múltiples representaciones clínicas permite
formar expertos.
3. Se desconoce todavía las características
específicas del razonamiento que llevan,
en una situación particular, a cambiar la
estrategia de razonamiento a un experto.
““CuandoCuando
estoyestoy
rotandorotando
me fijome fijo
en cómoen cómo
razonanrazonan
loslos
expertosexpertos
de mide mi
especialiespeciali
dad y lesdad y les
preguntopregunto
cómocómo
hanhan
llegado allegado a
esasesas
conclusioconclusio
nesnes
diagnóstidiagnósti
cas”cas”

22. Identifica a un profesional que sea un experto paraIdentifica a un profesional que sea un experto para
tí y reflexiona sobre cómo razona...tí y reflexiona sobre cómo razona...
““No es sólo la genialidad, es el método…”No es sólo la genialidad, es el método…”

23. ¿Cómo organizamos los conocimientos¿Cómo organizamos los conocimientos
médicos y cómo los relacionamos ymédicos y cómo los relacionamos y
utilizamos para llegar a decidir unutilizamos para llegar a decidir un
diagnóstico, una prueba complementaria, undiagnóstico, una prueba complementaria, un
tratamiento...?tratamiento...?

24. Práctica clínica cotidiana IPráctica clínica cotidiana I
• Entrevista médico paciente:
– Compartir problema de salud
– Facilitar la comunicación y recogida de información.
• Proceso de integración de información:
– Signos y síntomas del paciente
– Conocimientos médicos
– Experiencia personal.
• Generación de hipótesis diagnósticas:
– Generales: fiebre
– Especificas: IAM
– Síndomres: nefrótico
– Enfermedad: talasemia
• Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por entrevista (Miller)Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por entrevista (Miller)

25. Práctica clínica cotidiana IIPráctica clínica cotidiana II
• Refinamiento de hipótesis diagnósticas iniaciales:
– Exploración física
– Resultados de pruebas complementarias
– Contrastar primero las hipótesis más probables e
importantes
• Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico
identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable
para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento.
• Diagnóstico aceptable= coherente con signos y
síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de
incertidumbre asumible según las consecuencias de
equivocación.

26. Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo
profesional
exposición
adquisición
integración
dependiente
independiente
Novicio/amateur Maduro/experto

27. Organización del conocimientoOrganización del conocimiento
Y Modelos cognitivos:Y Modelos cognitivos:

28. Modelos cognitivosModelos cognitivos
 Procesos de entrada deProcesos de entrada de
información clínica,información clínica,
integración de losintegración de los
conocimientos médicos juntoconocimientos médicos junto
con la experiencia adquirida ycon la experiencia adquirida y
generación de hipótesisgeneración de hipótesis
diagnósticas.diagnósticas.

29. Modelos cognitivosModelos cognitivos
 Tipos:Tipos:
 Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974):(Elstein, 1974):
hipotético-deductivo, probabilístico ohipotético-deductivo, probabilístico o
bayesiano, causal.bayesiano, causal.
 Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980):
determinístico o ruled-baseddeterminístico o ruled-based

30. Modelos no analíticosModelos no analíticos
 Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980):
determinístico o ruled-based.determinístico o ruled-based.
 Criterios basados en el conocimiento existente sobreCriterios basados en el conocimiento existente sobre
ese problema de salud: razonamiento fisiopatologicoese problema de salud: razonamiento fisiopatologico
 Criterios basados en semejanza en presentación a otrosCriterios basados en semejanza en presentación a otros
casos diagnósticos bien por reflejar un cuadrocasos diagnósticos bien por reflejar un cuadro
sindrómico bien por resultar semejante en descripciónsindrómico bien por resultar semejante en descripción
física.física.

31. Características
clínicas
presentadas
Filtro a través
de episodios
anteriores
Hipótesis de dx
A,B,C,EA,B,C,E
C,D,EC,D,E
D,E,BD,E,B
A,B,CA,B,C
A,B,C,DA,B,C,D
Pr (crisis dePr (crisis de
ansiedad)ansiedad)
Pr (Dx2)Pr (Dx2)
Pr (sd coronarioPr (sd coronario
agudo)agudo)
Pr (Dx4)Pr (Dx4)
Pr (Gastritis)Pr (Gastritis)
Caso 1Caso 1
Caso 3Caso 3
Caso 2Caso 2
Caso 4Caso 4
Caso 5Caso 5
Varón de 39 años.Varón de 39 años.
Acude por dolorAcude por dolor
torácico opresivotorácico opresivo
central (A), de doscentral (A), de dos
horas de duración sinhoras de duración sin
cambios (B) concambios (B) con
sudoración profusasudoración profusa
(C), no se modifica(C), no se modifica
con los mvtoscon los mvtos
respiratorios (D) yrespiratorios (D) y
refiere haber tenido unrefiere haber tenido un
conflicto personal haceconflicto personal hace
unas horas (E).unas horas (E).
AntecedentesAntecedentes
personales: fumadorpersonales: fumador

32. Características
clínicas
presentadas
Filtro a través
de episodios
anteriores
Hipótesis de dx
A,B,C,D,A,B,C,D,
EE
A,B,D,EA,B,D,E
C,D,EC,D,E
D,E,BD,E,B
A,B,CA,B,C
A,B,C,DA,B,C,D
Pr (Dx1)Pr (Dx1)
Pr (Dx2)Pr (Dx2)
Pr (Dx3)Pr (Dx3)
Pr (Dx4)Pr (Dx4)
Pr (Dx5)Pr (Dx5)
Caso 1Caso 1
Caso 3Caso 3
Caso 2Caso 2
Caso 4Caso 4
Caso 5Caso 5
PacientePaciente
en consultaen consulta
MODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICOMODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICO
(CASOS SIMILARES), RULED-BASED(CASOS SIMILARES), RULED-BASED

33. Modelos analíticosModelos analíticos
 Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético-deductivo,(Elstein, 1974): hipotético-deductivo,
probabilístico o bayesiano, causal.probabilístico o bayesiano, causal.
 Basado en razonamiento progresivo en función deBasado en razonamiento progresivo en función de
asociación de signos y síntomas que el paciente refiereasociación de signos y síntomas que el paciente refiere
considerando su probabilidad de ocurrencia.considerando su probabilidad de ocurrencia.
 Proceso iterativo de añadir o/y descartar posiblesProceso iterativo de añadir o/y descartar posibles
diagnósticos.diagnósticos.

34. VIDEO DE UN CASO CLÍNICO:
- identifica los diagnósticos que
maneja el médico
- correlaciona diagnóstico y
exploración física o información
aclaratoria del paciente
- reflexiona sobre el tratamiento
que propone el médico y emite
un diagnóstico

35. Signos y síntomas
clínicos
presentadas
Probabilidad
posteriorHipótesis de dx
ITUITU
CólicoCólico
renalrenal
GEAGEA
……
PielonefritisPielonefritis
Pr (Dx itu)Pr (Dx itu)
Pr (cólico)Pr (cólico)
Pr (pielonefritis)Pr (pielonefritis)
Pr (GEA)Pr (GEA)
Pr (…)Pr (…)
DisuriaDisuria
FiebreFiebre
DolorDolor
lumbarlumbar
NaúseasNaúseas
CefaleaCefalea

36. Signos y síntomas
clínicos
presentadas
Probabilidad
posteriorHipótesis de dx
A,BA,B
A,CA,C
E,B,DE,B,D
……
A,C,BA,C,B
Pr (1)Pr (1)
Pr (2)Pr (2)
Pr (3)Pr (3)
Pr (4)Pr (4)
Pr (…)Pr (…)
AA
BB
CC
DD
EE
MODELO ANALÍTICO: PROBILISTICO, H-D,CAUSAL

37. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos
Lo que el paciente presenta
Representación del casoRepresentación del caso
Hipótesis comprobadaHipótesis comprobada
Proceso no analítico
Proceso analítico
interactivointeractivo

38. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos
 ElEl reconocimiento de una similitudreconocimiento de una similitud es el medio dees el medio de
activación de la memoria para encontrar una soluciónactivación de la memoria para encontrar una solución
(hipótesis diagnóstica) y de la red de conocimientos(hipótesis diagnóstica) y de la red de conocimientos
relativos a esta hipótesis.relativos a esta hipótesis.
 Se utiliza sobretodo en especialidades muy visualesSe utiliza sobretodo en especialidades muy visuales
como dermatología, reumatología, oftalmología...como dermatología, reumatología, oftalmología...
 Los clínicos motivados para utilizar ambos modelos:Los clínicos motivados para utilizar ambos modelos:
similitud y luego un modelo basado en reconocimientosimilitud y luego un modelo basado en reconocimiento
de reglas y signos causales tienen una realizaciónde reglas y signos causales tienen una realización
superior (mejor performance) que los que siguen un solosuperior (mejor performance) que los que siguen un solo
proceso.proceso.

39. Organización del conocimiento:Organización del conocimiento:
 Conocimiento teórico yConocimiento teórico y
conocimiento experimentalconocimiento experimental
 Integración con el paso del tiempoIntegración con el paso del tiempo
de forma compilada y que sede forma compilada y que se
activa en conjunto para la acción:activa en conjunto para la acción:
scripts, algoritmos...scripts, algoritmos...
 La vamos construyendo con ABP,La vamos construyendo con ABP,
ARC...ARC...

40. Accidente de coche
El Sr R tuvo un accidente de coche volviendo a su
casa.El cristal del parabrisas se rompió y cayó
sobre su frente, produciendole un fractura abierta
del hueso frontal en su porción medial.
Inconsciente y sangrando, fue trasladado a un
hospital rapidamente donde entró en quirófano
para tratar de parar el sangrado. En la
intervención comprobaron que se había producido
un daño importante de la masa encefálica.
¿Podemos comentar más en
profundidad las lesiones cerebrales
por movimientos bruscos?
S3: El cerebro se desplaza
hacia delante tras un ATF
……
¿Qué otras consecuencias puede provocar un
desplazamiento hacia delante brusco de la
masa cerebral?
S1: El desplazamiento brusco hacia
delante del cerebro puede producir
daño difuso de los axones
neuronales.
……
S2: Entonces va a aumentar
la presión intracraneal.
Aprendizaje basado en problemas (ABP)Aprendizaje basado en problemas (ABP)

41. Cefalea persistente
El Sr R acude a la consulta por
presentar varios episodios de cefalea
frontal tipo opresiva en los ultimos 3
meses. Ha tomado analgésicos
habituales (paracetamol, ibuprofeno)
que controlan el dolor pero no lo
previenen.
¿Podemos comentar qué
diagnósticos tenéis en mente al
generar esas preguntas?
S3: antecedentes
familiares?
……
¿Precisáis alguna prueba
complementaria?
S1: Presenta síntomas
premonitorios, duración de
las crisis, algun déficit motor
o sensitivo?
……
S2: detecta desencadenante
(comida, falta de sueño...)?.
Aprendizaje del razonamiento clínicoAprendizaje del razonamiento clínico
(ARC)(ARC)

42. Tabla-1:Tipos de discurso que reflejan la organización del pensamiento
según el modelo de redes semánticas (adaptado de Bordage y
colaboradores):
Caso: Señor de 73 años aquejado de hormigueo y debilidad de la mano
derecha desde hace 4 meses y de la mano izquierda desde hace 2 meses,
[...]. El examen físico revela una atrofia de los músculos intrínsecos de la
mano derecha con debilidad para la separación de los dedos y disminución
de la sensibilidad de los dedos cuarto y quinto y una ausencia del reflejo
osteotendinoso braquioradial derecho [...]. En las extremidades inferiores,
reflejos osteotendinosos vivos y simétricos con clonus no sostenido de los
dos pies [...].
Paso 1. Redes causales elaboradas.Paso 1. Redes causales elaboradas.

43. Tipo de
discurso Descripción Ejemplo
ReducidoReducido
No hay esfuerzo para
realizar una abstracción, no
se analiza la conexión
entre los datos del paciente
y los conocimientos.
Yo no sé. No me acuerdo de que representan los
reflejos vivos y un clonus. Hay un problema
neurológico pero no los sé solucionar
DispersoDisperso
Hay alguna abstracción
pero las hipótesis
diagnósticas no se
relacionan con los datos
clínicos y se enumeran de
forma estática, sin ser
comparadas ni
contrastadas entre sí.
Afectación de extremidades superiores e
inferiores...Hay por tanto afectación de todas las
extremidades. Podemos pensar en alcoholismo
crónico, carencia de vitamina B12, una
polineuropatía.
ElaboradoElaborado
Las abstracciones son
numerosas y son utilizadas
adecuadamente para
comparar y contrastar las
hipótesis diagnósticas.
Se trata de un hombre mayor con aparición
progresiva de un problema sensorial y motor bilateral
y asimétrico. Hay un déficit motor en los miembros
superiores y un síndrome piramidal de los miembros
inferiores. Puedo, en principio descartar un problema
periférico de los miembros inferiores. Lo más
probable es que se trate de una causa central[...]
junto con una artrosis cervical que causa una
mielopatía a nivel C8-D1 y una radiculopatía
bilateral.
CompiladCompilad
oo
El clínico reconoce de
entrada un conjunto de
datos clínicos que asocia a
una hipótesis diagnóstica
Es un cuadro que me hace pensar en un síndrome de
lesión secundaria a una mielopatía cervical que
provoca al mismo tiempo una radiculopatía C8
bilateral. Es sorprendente que el enfermo no se queje
de dolores cervicales.

44. Scripts:Scripts:
 Arquitecturas de conocimientoArquitecturas de conocimiento
adaptadas a acciones específicas.adaptadas a acciones específicas.
Los clínicos poseen conocimientosLos clínicos poseen conocimientos
específicamente organizados para serespecíficamente organizados para ser
eficaces en sus tareas asistenciales.eficaces en sus tareas asistenciales.
 Scripts: diagnósticos (DSM-IV),Scripts: diagnósticos (DSM-IV),
investigación (pielonefritis con MEG:investigación (pielonefritis con MEG:
ecografía abdominal…), terapéuticosecografía abdominal…), terapéuticos
(IAM al alta: AAS)(IAM al alta: AAS)
Organización del conocimientoOrganización del conocimiento

45. VIDEO DE UN CASO CLÍNICO
sobre cefalea:
- identifica los pasos del script
diagnóstico que maneja el
médico sobre cefaleas.
- ¿qué tipo de cefaleas ha
valorado?
- reflexiona sobre el tratamiento
que propone el médico y emite
un diagnóstico

47. Errores en el procesoErrores en el proceso
de razonarde razonar

48. El reconocimiento de patrones esEl reconocimiento de patrones es
sencillo si tienes experiencia…sencillo si tienes experiencia…

49. La experiencia: es un problema deLa experiencia: es un problema de
percepciónpercepción
¿Ves el Dalmata en la foto?
Moraleja: La experiencia clínica
algunas veces ayuda a ver, otras
nos impide verla foto
correctamente.
Ahora que ves el Dálmata,
¿puedes intentarNOverlo en la
foto?
Moraleja: La experiencia puede
llevara estableceren nuestro
razonamiento ideas que son
díficiles de cambiar.

50. Condiciones que precipitan un error diagnóstico o unaCondiciones que precipitan un error diagnóstico o una
decisión médica equivocadadecisión médica equivocada
Factores cognitivos:
Falta de conocimientos y experiencia
Atajos inapropiados de razonamiento
Fallos en el reconocimiento inmediato
Sesgos cognitivos: anclaje, confirmación
Fallos en la recogida e integración de
la información dada por el paciente
Factores externos:
ambiente de trabajo,
estrés,
cansancio...
Factores contribuyentes:
Ausencia de autoevaluación
Ausencia de conciencia
de los propios límites,
Sobre-estima personal
Cierre precoz del diagnóstico – error diagnóstico
Decisión médica errónea

52. Sesgos cognitivos más comunesSesgos cognitivos más comunes
• Sesgo de anclaje
• Sesgo de disponibilidad/ representación
• Sesgo de confirmación
• Sesgo del momento del diagnóstico
• Efecto de encuadre
• Falacia del jugador
• Sesgo de alternativas múltiples
• Sesgo del resultado más favorable
• Sesgo del apostador
• Error de la probabilidad posterior
• Sesgo del tiempo invertido
•Sesgo visceral o del ego

53. Confianza e ilusión de validezConfianza e ilusión de validez
 Los médicos normalmente tienenLos médicos normalmente tienen
retroalimentaciónretroalimentación de informaciónde información
incompletaincompleta sobre la precisión de sussobre la precisión de sus
juicios clínicos y la estrategia seguida.juicios clínicos y la estrategia seguida.
 Esto lleva aEsto lleva a sobreestimarsobreestimar la precisiónla precisión
de nuestrosde nuestros juicios clínicosjuicios clínicos yy
estrategias seguidas lo que nos lleva aestrategias seguidas lo que nos lleva a
errores diagnósticos y terapéuticos (ej.errores diagnósticos y terapéuticos (ej.
URGENCIAS)URGENCIAS)

54. El proceso de convertirse en EXPERTOEl proceso de convertirse en EXPERTO
CLÍNICO:CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)
NIVEL REPRESENTACIÓN
DEL CONOCIMIENTO
ESTRUCTURA DEL
CONOCIMIENTO
NOVICIO Redes Aumento del conocimiento y
validación en la práctica clínica
INTERMEDIO Redes Encapsulación
EXPERTO Scripts de enfermedades Formación de scripts de
enfermedades (scripts
instantáneos)

55. El proceso de convertirse en EXPERTOEl proceso de convertirse en EXPERTO
CLÍNICO:CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)
NIVEL RAZONAMIENT
O CLÍNICO
CONTROL REQUERIDO DEMANDA
COGNITIVA
NOVICIO RC prolijo y
detallado
Monitorización activa de cada paso ALTO
INTERMEDIO RC a través de
redes
encapsuladas(alg
oritmos…)
Monitorización activa para cada
paso de RC
MEDIO
EXPERTO Scripts de
enfermedades
activados
Adecuación del nivel de script que
corresponde.
BAJO

56. Desarrollo del médico expertoDesarrollo del médico experto
 Conocimiento organizado.Conocimiento organizado.
 Experiencia repetitiva con pacientes.Experiencia repetitiva con pacientes.
 Desarrollo de scripts o schemas.Desarrollo de scripts o schemas.
 LosLos scriptsscripts son suficientes parason suficientes para
diagnosticar y tratar enfermedades:diagnosticar y tratar enfermedades:
 Lista de hechos que caracterizan laLista de hechos que caracterizan la
enfermedadenfermedad
 Especifican qué actividades realizarEspecifican qué actividades realizar
 Consideran la información sobre elConsideran la información sobre el
contexto del pacientecontexto del paciente
 Información sobre la evolución de losInformación sobre la evolución de los
hechos clínicos con el tiempo de lahechos clínicos con el tiempo de la
enfermedadenfermedad

57. En cuanto a la entrevista clínica yEn cuanto a la entrevista clínica y
recogida de datos...recogida de datos...
• Especificidad de caso (cada persona)Especificidad de caso (cada persona)
o de contenido (cada especialidad).o de contenido (cada especialidad).
• Representación de un problema.Representación de un problema.
• Variabilidad en el proceso deVariabilidad en el proceso de
razonamiento.razonamiento.
• Por tanto, no existe una forma dePor tanto, no existe una forma de
enseñar ni evaluar una estrategiaenseñar ni evaluar una estrategia
única y óptima de razonamiento :única y óptima de razonamiento :
nuestra tarea es la de generarnuestra tarea es la de generar
nuestro propio estilo de RZCL.nuestro propio estilo de RZCL.
Nuestra mejor herramienta deNuestra mejor herramienta de
trabajo.trabajo.