El documento describe el proceso de razonamiento clínico, incluyendo la recopilación y evaluación de datos del paciente, como la historia clínica, la exploración física y los resultados de laboratorio. Luego, el médico identifica los problemas del paciente, evalúa cómo responde a la enfermedad y elabora un plan de tratamiento. El registro de los hallazgos debe ser claro, conciso y exacto para ayudar a diagnosticar problemas de salud y monitorear la respuesta del paciente.

1. Razonamiento clínico,Razonamiento clínico,
evaluación y registroevaluación y registro
de los hallazgosde los hallazgos

2. EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DELEVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL
RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO
 Evaluación y plan: el proceso de razonamiento clínicoEvaluación y plan: el proceso de razonamiento clínico
 •• Registro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas queRegistro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas que
 ofrecen los datos clínicosofrecen los datos clínicos
 •• Registro de los hallazgos: lista de verificación para llevar un registroRegistro de los hallazgos: lista de verificación para llevar un registro
claroclaro
 y exactoy exacto
 •• Evaluación de los datos clínicosEvaluación de los datos clínicos
 •• Aprendizaje indefinido: integración del razonamiento clínico, laAprendizaje indefinido: integración del razonamiento clínico, la
evaluaciónevaluación
 y el análisis de los datos clínicosy el análisis de los datos clínicos

3.  •• Identificar los datos anómalos.Identificar los datos anómalos.
 •• Localizar anatómicamente las manifestaciones.Localizar anatómicamente las manifestaciones.
 •• Interpretar los datos señalando el proceso más probable.Interpretar los datos señalando el proceso más probable.
 •• Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente.Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente.
 •• Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo.Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo.
 •• Elaborar un plan con el que el paciente esté de acuerdo.Elaborar un plan con el que el paciente esté de acuerdo.

4.  Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y susTomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus
hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.
 No registrar todos los datos, solo lo importanteNo registrar todos los datos, solo lo importante
 La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después deLa recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de
la exploración.la exploración.
 Conciso y práctico para todos los involucradosConciso y práctico para todos los involucrados
 Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.
 El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.
 Los cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicosLos cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicos

5. Registro de Los HallazgosRegistro de Los Hallazgos
 Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemasCondensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas
identificados y su plan asistencial.identificados y su plan asistencial.
 Permite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar unPermite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar un
tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente.tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente.
 Terminología adecuada.Terminología adecuada.
 Datos legibles y exactos.Datos legibles y exactos.
 No debe borrarse ninguna información.No debe borrarse ninguna información.
 Modificaciones con fechas.Modificaciones con fechas.
 No omitir hallazgos.No omitir hallazgos.

6. Consejos para asegurar La calidad de los datos Del pacienteConsejos para asegurar La calidad de los datos Del paciente
 •• Formule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relatoFormule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relato
 del enfermo.del enfermo.
 •• Elabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y laElabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y la
 exploración física.exploración física.
 •• Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta.Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta.
 •• Póngase siempre en el «peor de los casos» e incluya esos trastornos en la listaPóngase siempre en el «peor de los casos» e incluya esos trastornos en la lista
 de posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que sede posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que se
 pueden eliminar con seguridad.pueden eliminar con seguridad.
 •• Analice cualquier error en la recogida o en la interpretación de los datos.Analice cualquier error en la recogida o en la interpretación de los datos.
 •• Hable con los colegas y revise la bibliografía médica pertinente para aclarar susHable con los colegas y revise la bibliografía médica pertinente para aclarar sus
 dudas.dudas.
 •• Aplique los principios del análisis de los datos a la información y pruebas deAplique los principios del análisis de los datos a la información y pruebas de
 los pacientes.los pacientes.

7. REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE C O M P R O B A C IÓ NREGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE C O M P R O B A C IÓ N
 ¿Está claro el orden?¿Está claro el orden?
 Los datos incluidos, ¿contribuyen directamente a la evaluación?Los datos incluidos, ¿contribuyen directamente a la evaluación?
 ¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes?¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes?
 ¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes?¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes?
 ¿Hay demasiado detalle?¿Hay demasiado detalle?
 ¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una
repetición innecesaria de datos?repetición innecesaria de datos?
 ¿Está escrito el informe de una manera sucinta? ¿Se hace un uso abusivo¿Está escrito el informe de una manera sucinta? ¿Se hace un uso abusivo
de las abreviaturas?de las abreviaturas?
 ¿Se incluyen los diagramas y las mediciones precisas en el lugar¿Se incluyen los diagramas y las mediciones precisas en el lugar
adecuado?adecuado?
 ¿Es neutro y profesional el tono del informe?¿Es neutro y profesional el tono del informe?

8. Datos SubjetivosDatos Subjetivos
 Son básicamente los que señala el paciente y noSon básicamente los que señala el paciente y no
podemos corroborar objetivamentepodemos corroborar objetivamente
 Se debe indicar ausencia de síntomas.Se debe indicar ausencia de síntomas.
 Describir el dolor y susDescribir el dolor y sus característicascaracterísticas..
 Respuestas del paciente y escala del dolor.Respuestas del paciente y escala del dolor.
 Destacar las actividades de la vida diaria,Destacar las actividades de la vida diaria,
funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.

9. Datos ObjetivosDatos Objetivos
Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas.Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas.
 Inspección, palpación, auscultación y percusión.Inspección, palpación, auscultación y percusión.
 Localización de hallazgos.Localización de hallazgos.
 Escala de graduaciónEscala de graduación
 Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)
•
Textura o consistencia.Textura o consistencia.
•
TamañoTamaño
•
Forma y configuración.Forma y configuración.
•
Movilidad.Movilidad.
•
Dolor a la palpaciónDolor a la palpación
•
InduraciónInduración
•
CalorCalor
•
Color.Color.
•
LocalizaciónLocalización
•
Otras características.Otras características.

10. CÓMO EVALUAR LOS DATOS (EVIDENCIA) CLÍNICOSCÓMO EVALUAR LOS DATOS (EVIDENCIA) CLÍNICOS
 Fiabilidad.Fiabilidad.
 Validez.Validez.
 Sensibilidad.Sensibilidad.
 Especificidad.Especificidad.
 El valor predictivo:El valor predictivo: indica con qué fiabilidad un síntoma, signo o resultadoindica con qué fiabilidad un síntoma, signo o resultado
 El valor predictivo positivoEl valor predictivo positivo
 El valor predictivo negativoEl valor predictivo negativo

11. Prevalencia y valor predictivoPrevalencia y valor predictivo
 Como la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de unaComo la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de una
observación, también lo hace en el proceso de evaluación.observación, también lo hace en el proceso de evaluación.
 El efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué susEl efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué sus
posibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando plantee comoposibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando plantee como
hipótesis un trastorno frecuente y no rarohipótesis un trastorno frecuente y no raro

12. APRENDIZAJE INDEFINIDOAPRENDIZAJE INDEFINIDO
 Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recogida y alLos conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recogida y al
análisis de los datos y subrayan incluso algunas estrategias básicas de laanálisis de los datos y subrayan incluso algunas estrategias básicas de la
entrevistaentrevista..
 El número de respuestas negativas falsas de los pacientes con esteEl número de respuestas negativas falsas de los pacientes con este
trastorno debiera ser bajo.trastorno debiera ser bajo.
 Los datos para verificar las hipótesis nacen también de la exploración física.Los datos para verificar las hipótesis nacen también de la exploración física.

13.  La combinación de datos de la anamnesis y la exploración física le ayuda aLa combinación de datos de la anamnesis y la exploración física le ayuda a
verificar sus hipótesis, cribar los trastornos seleccionados, construir el casoverificar sus hipótesis, cribar los trastornos seleccionados, construir el caso
y aferrarse a un diagnóstico aun antes de obtener las demás pruebas.y aferrarse a un diagnóstico aun antes de obtener las demás pruebas.
 La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda alLa ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al
diagnóstico.diagnóstico.
 Para elaborar laPara elaborar la enfermedad actual extraen los elementos en laenfermedad actual extraen los elementos en la anamnesis,anamnesis,
como loscomo los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisiónantecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisión
por sistemas.por sistemas.

14. Consideraciones FinalesConsideraciones Finales
 Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómoAl comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo
agrupar la información de modo que ésta oriente hacia unagrupar la información de modo que ésta oriente hacia un
diagnóstico situacional y sobre todo a planificación dediagnóstico situacional y sobre todo a planificación de
estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.
 Al adquirir experiencias será capaz de identificar los gruposAl adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos
apropiados de informaciónapropiados de información
 La información suministrada y obtenida para el expedienteLa información suministrada y obtenida para el expediente
clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad queclínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que
las leyes y marcos éticos exigen.las leyes y marcos éticos exigen.

15. Anamnesis
Exploración Física Datos
de Laboratorio
Proceso de
evaluación
Identificación de
problemas
Identificación de respuesta
del paciente a la
enfermedad
Plan