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SANGRADO
DIGESTIVO
Clasificación
Cantidad
Visibilidad
Localización
Bajo
Alto
Oculta
Visible
Localización proximal al
ligamento de Treitz
Origen distal al ligamento
de Treitz
Sangrado que se puede producir en cualquier localización del
tubo digestivo.
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
La intensidad de la hemorragia
puede ser desde masiva (en raras
ocasiones, y normalmente del tracto
digestivo alto), hasta oculta (cuya
única manifestación puede ser una
anemia ferropénica).
DEFINICIÓN
Las diferentes formas de
manifestación del sangrado, orientan
sobre la localización del tracto
digestivo donde se ha originado, y
de forma indirecta, de la gravedad
del mismo.
ETIOLOGIA
Es habitualmente benigna.
Varía en función de la edad,
dato fundamental para la
orientación diagnóstica
10% de los casos, la
hemorragia será secundaria
a una enfermedad sistémica
(trastornos hematológicos,
septicemias, enfermedades
graves, etc.)
En el resto, habitualmente
se comprueba la existencia
de lesiones locales en el
tubo digestivo, siendo más
frecuentes las lesiones a
nivel distal (10%
hemorragia digestiva alta,
30% en intestino delgado,
50% en región ano-rectal).
• Ingestion de sangre materna
durante el parto
Primeros
días de vida
• Ingestión de sangre procedente
de grietas y erosiones en los
pezones
Lactantes
El test de Apt-Downey confirma la etiología materna del sangrado.
Mezclar una parte de la
sangre con cinco partes de
agua
Filtrar el sobrenadante y se
mezclan 5 ml del mismo
con 1 ml de hidróxido
sódico al 1%.
Centrifugar durante 1 o 2
min a 2.000 rev/min
Esperar 2min y observa la
coloración
rosada la sangre procederá
del niño
color amarillo-marrón se
trata de hemoglobina
adulta
Test de Apt-Downey
Indicará si la sangre pertenece al niño o a la madre.
No debe realizarse con
sangre desnaturalizada
(melena o sangre en poso
de café), la oxihemoglobina
ha sido convertida en
hematina y puede ser
falsamente interpretada
como hemoglobina adulta.
Enfermedad hemorrágica del
recién nacido
• Poco frecuente por la administración
profiláctica de vitamina K.
• Existen situaciones que pueden contribuir a
su desarrollo:
– Lactancia materna exclusiva: leche materna
deficiente en vitamina K 15 µg/L, más aún si la
madre ingiere alimentos pobres en vitamina K.
– Alteración de la flora intestinal por tratamiento
antibiótico.
* Principalmente la variante llamada “tardía”.
Déficit de vitamina K
 Temprana: poco común. Ocurre durante las primeras horas del
nacimiento y dentro de las 24 horas siguientes. El uso de fármacos
anticonvulsivos anticoagulantes durante el embarazo es una causa
común.
 La enfermedad clásica: más frecuente en RNPT. se presenta entre las
24 horas y los 7 días después del nacimiento. Se puede observar en
bebés lactantes que no recibieron una inyección de vitamina K
dentro de la primera semana después de nacer.
 Tardía: se ve en los bebés entre 2 semanas y 2 meses. Es más
común en los niños que no recibieron una inyección de vitamina K.
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook
of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.
Alergia alimentaria
Puede producir hemorragia gastrointestinal por varios
mecanismos:
• Síndrome enterocolítico
*Vómitos y diarrea sanguinolenta en lactantes <3 meses.
*En las 48 horas después de administrada la fórmula.
*Puede ocurrir en lactancia materna por las proteínas de leche
de vaca ingeridas por la madre.
*Reacción cruzada con las proteínas de la soja en 25%.
• Colitis
*En el primer mes de vida por hipersensibilidad a las proteínas
de la leche de vaca o la soja.
 Gastroenteritis alérgica eosinofílica
*Infiltración del tracto gastrointestinal con eosinófilos.
 Eosinofilia periférica
*Vómitos
*Dolor abdominal
*Diarrea con o sin sangre
En algunos casos:
*ferropenia
*retraso ponderal.
 Intolerancia a la lactosa
*Falta de la enzima lactasa en las vellocidades del intestino, la cual desdobla
la lactosa contenida en la leche.
*Provoca diarrea sanguinolenta y dolor abdominal.
•Causa más común de gastritis en la infancia.
•Más habitual, gastritis nodular.
Helicobacter
pylori
•Post-quirúrgicos
•Traumatismos
•Grandes quemaduras
•Sepsis
•Fracaso multiorgánico
Estrés en
pacientes graves
•En el 75% de los niños que toman AINES más de 2 meses.
•Tubos de gastrostomía
•Ventilación mecánica
•Cuerpo extraño.
Otras
Más común, esofagitis péptica por reflujo gastroesofágico.
Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos:
Esofagitis virales producidas por VIH
citomegalovirus
raramente virus varicela-zóster.
Enfermedad crónica en la que existe una inflamación de la mucosa
Localizada en estómago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltración eosinofílica a estos
niveles.
Clínicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y una enteropatía perdedora de proteínas
Varices gastroesofágicas
Por hipertensión portal, originada por causas intra o extrahepáticas, y
raramente, por enfermedad cardiaca congestiva.
La causa más
común la
hepatitis crónica.
Catéter en vena umbilical
para exanguino-
transfusión o reposición
de líquidos en neonatal,
puede resultar en lesión
endotelial y trombosis
Otras causas
trombosis vascular
o
esquistosomiasis.
La clínica
hemorragia
digestiva alta, a
menudo severa.Otros síntomas y
signos:
esplenomegalia,
circulación
colateral,hepatomegali
a, etc.
El diagnóstico se
realiza mediante
endoscopia.
Vasculitis
Pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal.
Entidades
como
síndrome
hemolítico
urémico
púrpura de
Schönlein-
Henoch
Lupus
eritematoso
sistémico
Poliarteritis
nodosa
Síndrome de Mallory-Weiss
El aumento súbito de la
presión intraabdominal
por vómitos, produce
laceraciones en la mucosa
gástrica o esofágica distal.
Existirá una historia previa
de náuseas y vómitos no
hemáticos y posteriormente
se presentará la
hematemesis en grado
variable
Infecciones
Amebiasis
•Dolor abdominal,
•La lesión típica que se produce son úlceras extendidas,
en "cuello de botella“
•Definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre
la lámina basal.
Shigelosis
•(E. Coli enteroinvasiva)
•Diarrea mucosanguinolenta, inodora, fiebre elevada
y dolor abdominal agudo, vómitos y náuseas un día o
dos después de infectarse.
•Penetran los enterocitos e inhiben la síntesis proteica
por inactivación catalítica de los ribososomas.
•También desencadenan apoptosis en diversos tipos
celulares.
Pólipos y tumores
Pólipos juveniles
 Causa más frecuente de sangrado
rectal en la infancia.
 Son hamartomas benignos, no
hereditarios, máxima incidencia
entre 5 y 11 años.
 Se localizan en recto sigma y
colon descendente
 No malignizan.
 Rectorragia indolora.
Otros cuadros
 Síndrome de Peutz-Jeghers:
lesiones mucosas
hiperpigmentadas con pólipos
hamartomosos, en intestino
delgado.
 Síndrome de Gadner: pólipos
adenomatosos con tumores óseos
y de tejidos blandos.
 Poliposis adenomatosa familiar:
tienen alto grado de malignización
y se sitúan en el colon.
Hiperplasia nodular linfoide
 Se supone causa de sangrado rectal en aquellos niños en
los que no se identifica otra causa.
 Su etiología es desconocida.
 Se produce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a
su ulceración, conduciendo a hematoquecia.
 El sangrado generalmente es mínimo e indoloro pero se
presenta en múltiples deposiciones.
Se resuelve espontáneamente y es improbable que se
presente en niños mayores de 7 años.
Divertículo de Meckel
Causa más frecuente
de hemorragia
digestiva grave en
lactante previamente
sano que no presenta
síntomas de
obstrucción intestinal.
Urgencia médica al
presentarse como
hemorragia masiva e
indolora, shock y
anemia aguda.
La sangre eliminada
tiene características
de hematoquecia o
melena.
INVAGINACION INTESTINAL
CRITERIOS
 Criterios Mayores
◦ Evidencia de obstrucción intestinal
 Vómito biliar
 Distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales
 Rx. Abdomen con niveles hidroaéreos y asas dilatadas
◦ Presentación de la invaginación intestinal
 Masa abdominal
 Masa rectal (al tacto)
 Prolapso Intestinal
 Rx. Abdomen y USG abdomianl o TAC abdominal
Evacuaciones en
Grosella
 La certeza Diagnóstica también se puede dividir en tres
niveles:
 Inv. Intest Definitiva (Nivel 1)
 Criterios Quirúrgicos
 La demostración de la invaginación durante el procedimiento
quirúrgico
 Criterios Radiológicos
 Masa intraabdominal mediante un USG
 La demostración de la Inv. Intest mediante un enema hidrostático y/o
neumático
Foto Transoperatoria
 Probable Invaginación Intestinal (Nivel 2)
 Dos criterios mayores
 Un criterio mayor y tres menores
 Cuatro o más criterios menores (Nivel 3)
 CRITERIOS
◦ “ABDOMEN AGUDO”
◦ Tiempo (24 hrs ?)
◦ Prolapso rectal
◦ Patologías Asociadas
 Trauma
◦ Pacientes PO
 CONDICIONES
◦ Centro Qx pediátrico
◦ Listo un Quirófano
◦ Radiólogo y cirujano
Pediatra
◦ Equipo Fluoroscopio
funcionando o USG
◦ Monitorización continua
◦ Antibióticos
◦ Vaciamiento Gástrico
◦ Hidratación parenteral
¿ Cuáles son los criterios y condiciones
para una reducción no quirurgica ?
Enema de bario Vs. Enema de
Aire
 Enema de Bario:
 Taza de éxito 54%
 Perforación intestinal 0.6%
 Recurrencia 12%
 Reducción neumática
 Taza de éxito 84%
 Perforación Intestinal 0.5%
 Recurrencia 7%
¿Qué pacientes se deben operar?
Criterios
 Manejo No quirúrgico Fallido
 Abdomen agudo
 Patologías Asociadas
◦ Trauma, cirugías previas,
ausencia de apoyo diagnóstico
 Antecedentes de cirugías
Previas
Condiciones
 Equipo Quirúrgico disponible
 Anestesiólogo pediatra
 Resucitación adecuada
◦ Hidratación
◦ Control electrolitos
Invaginación Recurrente
 Sospechar en una cabeza de invaginación:
 Parásitos
 Ileitis Terminal
 Pólipos
 >2 años (Linfoma)
 Invaginación ileo-ileal
Patología anal y perianal
La fisura anal es un
trastorno común, que se
asocia al estreñimiento.
Defecación dolorosa, con
rectorragia escasa
acompañando a las
heces.
prolapso rectal úlcera rectal hemorroides
DIAGNÓSTICO
1º. Valoración de la
situación clínica del
paciente
4º. Establecimiento de la
causa.
3º. Determinación del nivel
intestinal donde se produce
el sangrado.
2º. Confirmación de la
hemorragia digestiva
 Situación hemodinámica
 Signos de shock y anemia
 Taquicardia, hipotensión, llenado capilar.
1º Valoración de la situación clínica
del paciente
2º Confirmación de la hemorragia
digestiva
•Descartar extradigestivos (hemoptisis,
ingesta de sangre, faringitis)
•Sustancias: colorantes, remolacha
Fármacos: Ampicilina, fenobarbital, Fe
Hematemesis
Hematoquecia
Melena
•Nos orienta a una lesión proximal al ángulo de Treitz
•Sangrados desde el colon izquierdo hasta la región
ano-rectal.
•Hemorragias digestivas altas masivas, con transito
acelerado.
•Pérdida sanguínea significativa, procedente también
del tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia)
•Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la
hemoglobina
3º Localización y características del sangrado
4º Determinación de la causa de la
hemorragia
Importante tener en cuenta las causas más frecuentes
según la edad del niño.
Anamnesis
Estudios de
laboratorio
Exploracion
Fisica
Información sobre
trastornos médicos
subyacentes
Interrogar sobre las
características del
sangrado color, cantidad,
duración
Hábito intestinal, si existe
proctalgia, tenesmo o
dolor abdominal.
Antecedentes de esofagitis,
ingesta de gastroerosivos
(acetilsalicílico, AINES,
corticoides, ácido valproico,
fenitoína y tetraciclinas).
Reflujo gastrointestinal,
enfermedad hepática
crónica, enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia renal,
inmunodeficiencia
Antecedentes familiares de
ulcus, poliposis, coagulopatía,
enfermedad inflamatoria
intestinal, hiperelasticidad y
telangiectasias.
ANAMNESIS
Signos de
hipertensión
portal
Ascitis, hepatomegalia, distensión abdominal, arañas
vasculares.
Algunas
lesiones
cutáneas
pueden orientar
hacia la causa
del sangrado
Diátesis hemorrágica o vasculitis (petequias, púrpura,
equimosis)
Angiomas (malformaciones vasculares digestivas)
Lesiones de pigmentación (Peutz-Jeghers)
Lesiones de tejidos blandos o tumores óseos (síndrome de
Gadner)
Telangiectasias (síndrome de Rendu-Osler)
Acantosis nígricans (tumores malignos intestinales).
Descartar
Presencia de hemorroides, buscar fisuras anales,
sangrado vaginal y tener en cuenta que la dermatitis del
pañal con excoriaciones puede manchar las heces de
sangre.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
El descenso conjunto del hematocrito, la
hemoglobina y el volumen corpuscular,
pueden indicar sangrado crónico.
La elevación del BUN sanguíneo con
niveles normales de creatinina (aumento
del cociente BUN/creatinina > de 30) se
produce por la disminución de la volemia y
la absorción de prote- ínas indicando
acumulación de sangre en el intestino
delgado.
SONDA NASOGÁSTRICA
Cuando el origen del sangrado no está identificado, se colocará una sonda
nasogástrica.
La aspiración del contenido gástrico generalmente confirma la localización (el
aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en
nasofaringe, esófago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado
post-pilórico)
 La sonda previene la dilatación gástrica en las hemorragias masivas y contribuye
a la preparación para la endoscopia.
TRATAMIENTO
Situación clínica Cuantía
Localización de la
hemorragia
Posibilidades
terapéuticas que
existan en función del
diagnóstico
establecido.
Mantenimiento de una adecuada oxigenación.
Corrección de las alteraciones electrolíticas y metabólicas.
Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos
hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso
habrá que administrar plasma para corregir alteraciones de la
coagulación, transfusión de plaquetas, etc
Extracción sanguínea para: hematimetría, recuento de
plaquetas, pruebas de coagulación, electrolitos, BUN,
creatinina, pruebas cruzadas, etc.
Canalización de 2 vías venosas o de vía central.
1. Valoración clínica del paciente y estabilización
hemodinámica
2. Sondaje con lavado gástrico
 Se realiza con suero salino
fisiológico a temperatura
ambiente.
 El suero salino fisiológico frío
está contraindicado porque
puede producir un
alargamiento del tiempo de
protrombina, hipotermia y
una disminución de la
oxigenación de la mucosa.
 En ocasiones detiene la
hemorragia y nos permite
determinar si estamos ante
una hemorragia digestiva alta
o baja, es útil como
preparación pre-endoscópica
y para prevenir la dilatación
gástrica.
3. Hemorragia digestiva alta
 Hemorragia leve, el paciente deberá estar a dieta absoluta durante 48 horas y
mantener un pH gástrico mayor de 4,5 mediante la administración de
protectores de la mucosa gástrica o antiácidos.
 Sangrado moderado o persistente, la endoscopia se puede utilizar como método
diagnóstico y terapéutico, en cuyo caso se usa la electrocoagulación bipolar o la
sonda de calor.
 En hemorragias masivas (varices esofágicas o ulcus duodenal), tras la
estabilización hemodinámica, y antes de actuaciones diagnósticas se puede
iniciar el tratamiento con octeótrido, análogo de la somatostatina que
disminuye la presión por disminución del flujo esplácnico.
 El octeótrido, análogo a la somatostatina, es la droga de elección en esta
patología.
 Se administra IV iniciándose con una dosis de 1 µg/kg en bolo, seguido de
una infusión de 1 g/kg/hora, incrementándose la dosis cada 8 horas si no
hay reducción del sangrado, hasta 4- 5 g/kg/ hora en infusión continua.
 Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas, la dosis puede ser disminuida
a la mitad cada 12 horas.
 Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor abdominal, diarrea,
bradicardia e hiperglicemia y suelen resolverse espontáneamente.
 La dosis máxima es de 50 µg/hora.
 La vasopresina, se administra IV, en bolo de 0,3 U/kg, durante 20 minutos, y
posteriormente a 0,3 U/kg/h en infusión continua.
 Tratamiento endoscópico mediante la colocación de bandas elásticas para
controlar las varices o la inyección de sustancias esclerosantes.
 En situaciones de difícil control se puede utilizar la sonda de Sengstaken-
Blakemore.
 Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa.
Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento
endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente. Requiere la
internación en unidad de cuidados críticos.
 No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10
hs. Se asocia con una alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la
sonda.
 Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto
el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.
4. Hemorragia digestiva baja
El tratamiento será el específico de cada entidad, en ocasiones:
 Médico (intolerancia a las proteínas de leche de vaca,
enfermedad inflamatoria intestinal)
 Endoscópico (polipectomía, escleroterapia o
electrocauterio)
 Quirúrgico (divertículo de Meckel, mal rotación, duplicación
intestinal).
 La causa más frecuente de hemorragia es la lesión erosiva de la mucosa del
sistema GI.
 Aunque las varices hemorrágicas secundarias a hipertensión portal son lo
suficientemente frecuentes como para requerir su consideración en esta
situación.
 La gastropatía por prolapso produce hemorragias subepiteliales y las
lesiones de Mallory-Weiss secundarias a desgarros de la mucosa asociados
con los vómitos son causa de hemorragia intestinal superior.
 En los niños, las malformaciones vasculares son causas poco frecuentes y
difíciles de hallar.
 La hemorragia intestinal superior se valora con esofagogastroduodenoscopia
(EGD).
 La evaluación del intestino delgado se ve facilitada por la endoscopia con
cápsula.
La sangre oculta en heces se detecta con
pruebas disponibles comercialmente,
que se basan en una reacción química
del guayaco y la acción oxidante de
un sustrato (hemoglobina) que
depara un color azul.
La hemorragia GI inferior se
investiga con una
colonoscopia.
En la hemorragia intestinal rápida
de localización desconocida, una
gammagrafía con eritrocitos
marcados con Tc es útil para
localizar su origen.
 La prueba del guayaco es muy sensible, pero las pruebas efectuadas
aleatoriamente pueden pasar por alto una pérdida hemática crónica, que
puede asociarse a anemia ferropénica.

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Sangrado digestivo

  • 2. Clasificación Cantidad Visibilidad Localización Bajo Alto Oculta Visible Localización proximal al ligamento de Treitz Origen distal al ligamento de Treitz Sangrado que se puede producir en cualquier localización del tubo digestivo. Grado I Grado II Grado III Grado IV La intensidad de la hemorragia puede ser desde masiva (en raras ocasiones, y normalmente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya única manifestación puede ser una anemia ferropénica). DEFINICIÓN Las diferentes formas de manifestación del sangrado, orientan sobre la localización del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo.
  • 3.
  • 4.
  • 5. ETIOLOGIA Es habitualmente benigna. Varía en función de la edad, dato fundamental para la orientación diagnóstica 10% de los casos, la hemorragia será secundaria a una enfermedad sistémica (trastornos hematológicos, septicemias, enfermedades graves, etc.) En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en el tubo digestivo, siendo más frecuentes las lesiones a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado, 50% en región ano-rectal).
  • 6. • Ingestion de sangre materna durante el parto Primeros días de vida • Ingestión de sangre procedente de grietas y erosiones en los pezones Lactantes El test de Apt-Downey confirma la etiología materna del sangrado.
  • 7. Mezclar una parte de la sangre con cinco partes de agua Filtrar el sobrenadante y se mezclan 5 ml del mismo con 1 ml de hidróxido sódico al 1%. Centrifugar durante 1 o 2 min a 2.000 rev/min Esperar 2min y observa la coloración rosada la sangre procederá del niño color amarillo-marrón se trata de hemoglobina adulta Test de Apt-Downey Indicará si la sangre pertenece al niño o a la madre. No debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de café), la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta.
  • 8. Enfermedad hemorrágica del recién nacido • Poco frecuente por la administración profiláctica de vitamina K. • Existen situaciones que pueden contribuir a su desarrollo: – Lactancia materna exclusiva: leche materna deficiente en vitamina K 15 µg/L, más aún si la madre ingiere alimentos pobres en vitamina K. – Alteración de la flora intestinal por tratamiento antibiótico. * Principalmente la variante llamada “tardía”.
  • 9. Déficit de vitamina K  Temprana: poco común. Ocurre durante las primeras horas del nacimiento y dentro de las 24 horas siguientes. El uso de fármacos anticonvulsivos anticoagulantes durante el embarazo es una causa común.  La enfermedad clásica: más frecuente en RNPT. se presenta entre las 24 horas y los 7 días después del nacimiento. Se puede observar en bebés lactantes que no recibieron una inyección de vitamina K dentro de la primera semana después de nacer.  Tardía: se ve en los bebés entre 2 semanas y 2 meses. Es más común en los niños que no recibieron una inyección de vitamina K. Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.
  • 10. Alergia alimentaria Puede producir hemorragia gastrointestinal por varios mecanismos: • Síndrome enterocolítico *Vómitos y diarrea sanguinolenta en lactantes <3 meses. *En las 48 horas después de administrada la fórmula. *Puede ocurrir en lactancia materna por las proteínas de leche de vaca ingeridas por la madre. *Reacción cruzada con las proteínas de la soja en 25%. • Colitis *En el primer mes de vida por hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca o la soja.
  • 11.  Gastroenteritis alérgica eosinofílica *Infiltración del tracto gastrointestinal con eosinófilos.  Eosinofilia periférica *Vómitos *Dolor abdominal *Diarrea con o sin sangre En algunos casos: *ferropenia *retraso ponderal.  Intolerancia a la lactosa *Falta de la enzima lactasa en las vellocidades del intestino, la cual desdobla la lactosa contenida en la leche. *Provoca diarrea sanguinolenta y dolor abdominal.
  • 12.
  • 13. •Causa más común de gastritis en la infancia. •Más habitual, gastritis nodular. Helicobacter pylori •Post-quirúrgicos •Traumatismos •Grandes quemaduras •Sepsis •Fracaso multiorgánico Estrés en pacientes graves •En el 75% de los niños que toman AINES más de 2 meses. •Tubos de gastrostomía •Ventilación mecánica •Cuerpo extraño. Otras
  • 14. Más común, esofagitis péptica por reflujo gastroesofágico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos: Esofagitis virales producidas por VIH citomegalovirus raramente virus varicela-zóster.
  • 15. Enfermedad crónica en la que existe una inflamación de la mucosa Localizada en estómago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltración eosinofílica a estos niveles. Clínicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y una enteropatía perdedora de proteínas
  • 16. Varices gastroesofágicas Por hipertensión portal, originada por causas intra o extrahepáticas, y raramente, por enfermedad cardiaca congestiva. La causa más común la hepatitis crónica. Catéter en vena umbilical para exanguino- transfusión o reposición de líquidos en neonatal, puede resultar en lesión endotelial y trombosis Otras causas trombosis vascular o esquistosomiasis. La clínica hemorragia digestiva alta, a menudo severa.Otros síntomas y signos: esplenomegalia, circulación colateral,hepatomegali a, etc. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia.
  • 17. Vasculitis Pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal. Entidades como síndrome hemolítico urémico púrpura de Schönlein- Henoch Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosa
  • 18. Síndrome de Mallory-Weiss El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal. Existirá una historia previa de náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable
  • 19.
  • 20. Infecciones Amebiasis •Dolor abdominal, •La lesión típica que se produce son úlceras extendidas, en "cuello de botella“ •Definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal. Shigelosis •(E. Coli enteroinvasiva) •Diarrea mucosanguinolenta, inodora, fiebre elevada y dolor abdominal agudo, vómitos y náuseas un día o dos después de infectarse. •Penetran los enterocitos e inhiben la síntesis proteica por inactivación catalítica de los ribososomas. •También desencadenan apoptosis en diversos tipos celulares.
  • 21. Pólipos y tumores Pólipos juveniles  Causa más frecuente de sangrado rectal en la infancia.  Son hamartomas benignos, no hereditarios, máxima incidencia entre 5 y 11 años.  Se localizan en recto sigma y colon descendente  No malignizan.  Rectorragia indolora. Otros cuadros  Síndrome de Peutz-Jeghers: lesiones mucosas hiperpigmentadas con pólipos hamartomosos, en intestino delgado.  Síndrome de Gadner: pólipos adenomatosos con tumores óseos y de tejidos blandos.  Poliposis adenomatosa familiar: tienen alto grado de malignización y se sitúan en el colon.
  • 22. Hiperplasia nodular linfoide  Se supone causa de sangrado rectal en aquellos niños en los que no se identifica otra causa.  Su etiología es desconocida.  Se produce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a su ulceración, conduciendo a hematoquecia.  El sangrado generalmente es mínimo e indoloro pero se presenta en múltiples deposiciones. Se resuelve espontáneamente y es improbable que se presente en niños mayores de 7 años.
  • 23. Divertículo de Meckel Causa más frecuente de hemorragia digestiva grave en lactante previamente sano que no presenta síntomas de obstrucción intestinal. Urgencia médica al presentarse como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia aguda. La sangre eliminada tiene características de hematoquecia o melena.
  • 24. INVAGINACION INTESTINAL CRITERIOS  Criterios Mayores ◦ Evidencia de obstrucción intestinal  Vómito biliar  Distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales  Rx. Abdomen con niveles hidroaéreos y asas dilatadas ◦ Presentación de la invaginación intestinal  Masa abdominal  Masa rectal (al tacto)  Prolapso Intestinal  Rx. Abdomen y USG abdomianl o TAC abdominal
  • 26.  La certeza Diagnóstica también se puede dividir en tres niveles:  Inv. Intest Definitiva (Nivel 1)  Criterios Quirúrgicos  La demostración de la invaginación durante el procedimiento quirúrgico  Criterios Radiológicos  Masa intraabdominal mediante un USG  La demostración de la Inv. Intest mediante un enema hidrostático y/o neumático
  • 28.  Probable Invaginación Intestinal (Nivel 2)  Dos criterios mayores  Un criterio mayor y tres menores  Cuatro o más criterios menores (Nivel 3)
  • 29.  CRITERIOS ◦ “ABDOMEN AGUDO” ◦ Tiempo (24 hrs ?) ◦ Prolapso rectal ◦ Patologías Asociadas  Trauma ◦ Pacientes PO  CONDICIONES ◦ Centro Qx pediátrico ◦ Listo un Quirófano ◦ Radiólogo y cirujano Pediatra ◦ Equipo Fluoroscopio funcionando o USG ◦ Monitorización continua ◦ Antibióticos ◦ Vaciamiento Gástrico ◦ Hidratación parenteral ¿ Cuáles son los criterios y condiciones para una reducción no quirurgica ?
  • 30. Enema de bario Vs. Enema de Aire  Enema de Bario:  Taza de éxito 54%  Perforación intestinal 0.6%  Recurrencia 12%  Reducción neumática  Taza de éxito 84%  Perforación Intestinal 0.5%  Recurrencia 7%
  • 31. ¿Qué pacientes se deben operar? Criterios  Manejo No quirúrgico Fallido  Abdomen agudo  Patologías Asociadas ◦ Trauma, cirugías previas, ausencia de apoyo diagnóstico  Antecedentes de cirugías Previas Condiciones  Equipo Quirúrgico disponible  Anestesiólogo pediatra  Resucitación adecuada ◦ Hidratación ◦ Control electrolitos
  • 32. Invaginación Recurrente  Sospechar en una cabeza de invaginación:  Parásitos  Ileitis Terminal  Pólipos  >2 años (Linfoma)  Invaginación ileo-ileal
  • 33. Patología anal y perianal La fisura anal es un trastorno común, que se asocia al estreñimiento. Defecación dolorosa, con rectorragia escasa acompañando a las heces. prolapso rectal úlcera rectal hemorroides
  • 34. DIAGNÓSTICO 1º. Valoración de la situación clínica del paciente 4º. Establecimiento de la causa. 3º. Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado. 2º. Confirmación de la hemorragia digestiva
  • 35.  Situación hemodinámica  Signos de shock y anemia  Taquicardia, hipotensión, llenado capilar. 1º Valoración de la situación clínica del paciente 2º Confirmación de la hemorragia digestiva •Descartar extradigestivos (hemoptisis, ingesta de sangre, faringitis) •Sustancias: colorantes, remolacha Fármacos: Ampicilina, fenobarbital, Fe
  • 36. Hematemesis Hematoquecia Melena •Nos orienta a una lesión proximal al ángulo de Treitz •Sangrados desde el colon izquierdo hasta la región ano-rectal. •Hemorragias digestivas altas masivas, con transito acelerado. •Pérdida sanguínea significativa, procedente también del tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia) •Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina 3º Localización y características del sangrado
  • 37. 4º Determinación de la causa de la hemorragia Importante tener en cuenta las causas más frecuentes según la edad del niño. Anamnesis Estudios de laboratorio Exploracion Fisica
  • 38.
  • 39. Información sobre trastornos médicos subyacentes Interrogar sobre las características del sangrado color, cantidad, duración Hábito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal. Antecedentes de esofagitis, ingesta de gastroerosivos (acetilsalicílico, AINES, corticoides, ácido valproico, fenitoína y tetraciclinas). Reflujo gastrointestinal, enfermedad hepática crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia Antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopatía, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias. ANAMNESIS
  • 40. Signos de hipertensión portal Ascitis, hepatomegalia, distensión abdominal, arañas vasculares. Algunas lesiones cutáneas pueden orientar hacia la causa del sangrado Diátesis hemorrágica o vasculitis (petequias, púrpura, equimosis) Angiomas (malformaciones vasculares digestivas) Lesiones de pigmentación (Peutz-Jeghers) Lesiones de tejidos blandos o tumores óseos (síndrome de Gadner) Telangiectasias (síndrome de Rendu-Osler) Acantosis nígricans (tumores malignos intestinales). Descartar Presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener en cuenta que la dermatitis del pañal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre. EXPLORACIÓN FÍSICA
  • 41. PRUEBAS DE LABORATORIO El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crónico. La elevación del BUN sanguíneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina > de 30) se produce por la disminución de la volemia y la absorción de prote- ínas indicando acumulación de sangre en el intestino delgado.
  • 42. SONDA NASOGÁSTRICA Cuando el origen del sangrado no está identificado, se colocará una sonda nasogástrica. La aspiración del contenido gástrico generalmente confirma la localización (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esófago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado post-pilórico)  La sonda previene la dilatación gástrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparación para la endoscopia.
  • 43. TRATAMIENTO Situación clínica Cuantía Localización de la hemorragia Posibilidades terapéuticas que existan en función del diagnóstico establecido.
  • 44. Mantenimiento de una adecuada oxigenación. Corrección de las alteraciones electrolíticas y metabólicas. Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habrá que administrar plasma para corregir alteraciones de la coagulación, transfusión de plaquetas, etc Extracción sanguínea para: hematimetría, recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc. Canalización de 2 vías venosas o de vía central. 1. Valoración clínica del paciente y estabilización hemodinámica
  • 45. 2. Sondaje con lavado gástrico  Se realiza con suero salino fisiológico a temperatura ambiente.  El suero salino fisiológico frío está contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminución de la oxigenación de la mucosa.  En ocasiones detiene la hemorragia y nos permite determinar si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja, es útil como preparación pre-endoscópica y para prevenir la dilatación gástrica.
  • 46. 3. Hemorragia digestiva alta  Hemorragia leve, el paciente deberá estar a dieta absoluta durante 48 horas y mantener un pH gástrico mayor de 4,5 mediante la administración de protectores de la mucosa gástrica o antiácidos.  Sangrado moderado o persistente, la endoscopia se puede utilizar como método diagnóstico y terapéutico, en cuyo caso se usa la electrocoagulación bipolar o la sonda de calor.
  • 47.  En hemorragias masivas (varices esofágicas o ulcus duodenal), tras la estabilización hemodinámica, y antes de actuaciones diagnósticas se puede iniciar el tratamiento con octeótrido, análogo de la somatostatina que disminuye la presión por disminución del flujo esplácnico.
  • 48.  El octeótrido, análogo a la somatostatina, es la droga de elección en esta patología.  Se administra IV iniciándose con una dosis de 1 µg/kg en bolo, seguido de una infusión de 1 g/kg/hora, incrementándose la dosis cada 8 horas si no hay reducción del sangrado, hasta 4- 5 g/kg/ hora en infusión continua.  Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas, la dosis puede ser disminuida a la mitad cada 12 horas.  Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia e hiperglicemia y suelen resolverse espontáneamente.  La dosis máxima es de 50 µg/hora.  La vasopresina, se administra IV, en bolo de 0,3 U/kg, durante 20 minutos, y posteriormente a 0,3 U/kg/h en infusión continua.
  • 49.  Tratamiento endoscópico mediante la colocación de bandas elásticas para controlar las varices o la inyección de sustancias esclerosantes.  En situaciones de difícil control se puede utilizar la sonda de Sengstaken- Blakemore.  Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente. Requiere la internación en unidad de cuidados críticos.  No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10 hs. Se asocia con una alta tasa de complicaciones por desplazamiento de la sonda.  Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.
  • 50. 4. Hemorragia digestiva baja El tratamiento será el específico de cada entidad, en ocasiones:  Médico (intolerancia a las proteínas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal)  Endoscópico (polipectomía, escleroterapia o electrocauterio)  Quirúrgico (divertículo de Meckel, mal rotación, duplicación intestinal).
  • 51.  La causa más frecuente de hemorragia es la lesión erosiva de la mucosa del sistema GI.  Aunque las varices hemorrágicas secundarias a hipertensión portal son lo suficientemente frecuentes como para requerir su consideración en esta situación.
  • 52.  La gastropatía por prolapso produce hemorragias subepiteliales y las lesiones de Mallory-Weiss secundarias a desgarros de la mucosa asociados con los vómitos son causa de hemorragia intestinal superior.  En los niños, las malformaciones vasculares son causas poco frecuentes y difíciles de hallar.  La hemorragia intestinal superior se valora con esofagogastroduodenoscopia (EGD).
  • 53.  La evaluación del intestino delgado se ve facilitada por la endoscopia con cápsula.
  • 54. La sangre oculta en heces se detecta con pruebas disponibles comercialmente, que se basan en una reacción química del guayaco y la acción oxidante de un sustrato (hemoglobina) que depara un color azul. La hemorragia GI inferior se investiga con una colonoscopia. En la hemorragia intestinal rápida de localización desconocida, una gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc es útil para localizar su origen.
  • 55.  La prueba del guayaco es muy sensible, pero las pruebas efectuadas aleatoriamente pueden pasar por alto una pérdida hemática crónica, que puede asociarse a anemia ferropénica.

Notas del editor

  1. El octeótrido presenta mínimos efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido a la vasopresina, que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retención hídrica, hiponatremia, hipertensión, arritmias e isquemia miocárdica). En general, las hemorragias por úlcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con vasoconstrictores.