El síndrome nefrótico es un desorden renal causado por un aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular que produce proteinuria, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Se clasifica en primario o idiopático, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía membranosa, síndrome nefrótico congénito e infantil. Los síntomas incluyen edema, ascitis, hipertensión arterial e insuficiencia renal. El tratamiento consiste en dieta hiposódica, corticoesteroides para indu

1. SINDROME NEFROTICO
LILIAN INSIGNARES MARTINEZ
RESIDENTE I PEDIATRIA

2. DEFINICIÓN
Desorden renal causado por aumento de la
permeabilidad de la barrera de filtración
glomerular
PROTEINURIA HIPOALBUMINEMIA EDEMA HIPERLIPIDEMIA
Nephrotic Syndrome. Tecile Prince and Jessica Reid-Adam. Pediatrics in Review 2015;36;117

3. EPIDEMIOLOGÍA
Puede afectar a toda la población pediátrica
Mayor incidencia en edad escolar y adolescente
Prevalencia de 16/100.000 niños
Incidencia 2-7/100.000 niños anual
Mayor afectación en hombres que en mujeres
Relación 2:1- adolescencia 1:1
Nephrotic Syndrome. Tecile Prince and Jessica Reid-Adam. Pediatrics in Review 2015;36;117

4. FISIOPATOLOGÍA
Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran. 7ma edición. Capitulo 20. 982-990

5. CLASIFICACIÓN
PRIMARIA O IDIOPÁTICA
CAMBIOS MINIMOS
GLOMERULOESCLE
ROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
NEFROPATÍA
MEMBRANOSA
SINDROME NEFROTICO
CONGENITO
SINDROME NEFROTICO
INFANTIL
Nephrotic Syndrome. Tecile Prince and Jessica Reid-Adam. Pediatrics in Review 2015;36;117

6. CLASIFICACIÓN
Nephrotic Syndrome. Tecile Prince and Jessica Reid-Adam. Pediatrics in Review 2015;36;117

7. CLASIFICACIÓN
• Pérdida difusa de los pedículos
• Se observa en microscopio electrónico
CAMBIOS MINIMOS
• Engrosamiento de la membrana basal
• Inmunocomplejos
NEFROPATÍA
MEMBRANOSA
• Esclerosis de algunos glomérulos
• Afecta una parte del ovillo capilar
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL Y SEGMENTARIA
Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran. 7ma edición. Capitulo 20. 982-990

8. CAMBIOS MINIMOS
Respuesta inmune – linf T
IL2, 8, 13, IGF, IFN gama, alt nefrina,
hemopexina (permeabilidad
vascular)
90% corticosensibles -- 60%
recaídas
93% queda libre de proteinuria con
8 semanas de tto
1/3 hematuria inicial
50% historia de alergia

9. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
• Edema y albuminuria
• ++ Hematuria y HTA
• No se puede diferenciar clinicamente de MCNS
• Dx Biopsia
• 20% responden a esteroides (tratada como
MCNS)
• 40-60% Falla Renal
• Condición heterogénea y la expresión histológica:
Nefropatia por heroina, VIH, Mieloma multiple,
Sd Alport, Nefropatia por reflujo, DM, obesidad

10. NEFROPATÍA MEMBRANOSA
A cualquier edad (3-5% niños)
Proteinuria asintomatica o SN
Union de Ac a Ag
HTA y hematuria raros
Curso variable
•25-50% Remisión 25-30% Falla Renal
Infecciosa (Crohn, LES) drogas (penicilamina) tumores (Wilms,neuroblastoma) enf sistemica (DM)

11. SN CONGÉNITO
• ML: Proliferación de células mesangiales
• ME: MBG delgadas, compromiso pedicelos
– Dilatación tubular
– Hipercelularidad mesangial
– Engrosamiento capsula Bowman
– Fibrosis intersticial
– Esclerosis glomerular
– Desaparecen los diafragmas de hendidura
• Sifilis, TXP, CMV, Rubeola congénita, Hep B
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

12. CLÍNICA
Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301

13. Proteinuria Nefrotica
• Dipstick
– 30 mg/dL (300 g/L) (1+)
– 100 mg/dL (1,000 g/L) (2+)
– 300 mg/dL (3,000 g/L) (3+)
– 1,000 mg/dL (10,000 g/L) (4+)
50 mg/kg/dia o 40 mg/m2/hr
1000mg/L en orina de 24 hr
100 mg/dl por tira reactiva
Falsos Positivos
Orina alcalina pH >7,
sangre, pus, moco, semen,
secreciones vaginales
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

14. Proteinuria / Creatinuria
• Lactantes -- Difícil obtener orina de 24 horas
• Muestra aislada de orina
Proteinuria mg/dl
Creatinina mg/dl
Normal en < 2 años < 0,5
Normal en > 2 años < 0,2
Proteinuria leve 0,2 a 0,5
Proteinuria moderada 0,5 a 2
Proteinuria severa >2

15. Hipoalbuminemia
• Edemas
• Albúmina < 2,7 g/dl – Edema
• Albumina < 1,8 g/dl – Siempre hay edema
• Albumina < 1,2 g/dl -- Hipovolemia severa con
depleción intravascular
– hipotensión ortostática
– Oliguria – IRA prerenal
– Hipoperfusión
– Hemoconcentración
– Aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad
Albumina < 2,5 g/ dl
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

16. Hiperlipidemia
Colesterol sérico > 300 mg/dl
Cuando la albúmina es < 1,5 mg/dl ---
hipertrigliceridemia
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105
SINTESIS
Β hidroxy B
methylglutaryl
coenzyme A
reductasa
CATABOLISMO
7 α hidroxilasa

17. CLÍNICA
HEMATURIA
25%
HIPERTENSION
ARTERIAL
20%
INSUFICIENCIA
RENAL
3%
ASCITIS HEPATOMEGALIA
DOLOR
ABDOMINAL

18. CLÍNICA

19. LABORATORIOS
Proteinuria
Cilindros hialinos y de grasas.
Microhematuria 20-30%
Cilindruria, células del epitelio renal, y
leucocitos -- lesión glomerular
Alteraciones del pH y de la concentración de la
orina -- lesión tubular asociada
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105
UROANALISIS

20. Albumina < 2.5
gr/dl
Aumento
colesterol,
trigliceridos
Hiponatremia Hb y Hto alto
C3 y C4 normal
•Hipocompleme
ntemia: GMN
membranoproli
ferativa o
nefritis lúpica
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105
LABORATORIOS

21. LABORATORIOS
• Función renal generalmente normal (elevados
si hay hipovolemia)
• VSG muy elevada
• Ecografía renal: tamaño, forma y
ecogenicidad.
– Descarta malformaciones asociadas
– Si hay oliguria – descartar trombosis de venas o
arterias renales, porta o vaca
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

22. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Pre- tratamiento
• Comienzo a los 6-12 meses
de edad.
• Comienzo luego de los 12
años de edad.
• Hematuria macroscópica.
• Micro hematuria e HTA
persistente
• C3 bajo persistente
• Fallo renal no atribuible a
hipovolemia.
Post Tratamiento.
• Corticorresistencia
• Cortico sensibilidad con
recaídas frecuentes.
• Corticointolerancia con HTA o
hematuria persistente
• Cortico dependientes
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

23. TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR
Riesgo de
descompensación
hemodinámica
Edemas severos
Taquicardia -
hipotensión
Hipoperfusión
tisular
Infecciones
concomitantes

24. TRATAMIENTO
DIETA
HIPOSODICA
NORMOPROTEICA
BALANCE HIDRICO

25. PROFILAXIS
• Si se van a iniciar esteroides a dosis altas y por
periodos prolongados
– Desparasitar
– Síndrome de infestación masiva por estrongiloides
– Albendazol 400 mg día x 3 días
• A todos PPD -- Riesgo de reactivar una TBC
primaria
– Prueba alterada
– Contacto Epidemiológico - Rx torax
– Profilaxis con Isoniazida por 6-8 meses + esteroides

26. Corticoesteroides
• Disminuyen la proteinuria
• Aceleran la resolución de los edemas
• Disminuyen el riesgo de infecciones
Primera línea de tratamiento
- Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/dia en la mañana durante 6
semanas (max 60 mg/dia)
- 40 mg/m2/d o 1.5 mg/kg/d interdiario (max 40 mg/dia) por 2 a 5
meses con disminución gradual de la dosis
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–
Minimo 12 semanas

27. • Tratamiento prolongado con corticosteroides en el 1
episodio de SN reducen el riesgo de recaída (50-70%)
• Se redujo el riesgo de recaida por 30% a 12-24 m con 12
semanas, comparado con 8 semanas
• El RR de recaída cae en un 13% por cada aumento en la
duración de la terapia de 1 mes a 2 meses
• 94% responden al tratamiento durante el primer mes (1-2
sem) RESP A CORTICOIDES
• Diuresis profusa
• Resolución de los edemas
• Ausencia de proteinuria en 3 muestras de orina
consecutivas
Corticoesteroides
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–
426Gipson, D. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747

28. Respuesta clínica a los esteroides
CORTICOSENSIBLE Respuesta clínica y paraclínica en las primeras
8 semanas de tto, con negativización de la
proteinuria y recuperación de la albumina
sérica
REMISION COMPLETA Pr/Cr <2 o <1+ proteina en tira reactiva por 3
dias consecutivos
REMISION PARCIAL Reducción de >50% del valor de proteinuria y
Pr/Cr 0.2-2
NO REMISION Falla para disminuir la excrecion urinaria de
proteinas un 50% del valor base o Pr/Cr>2
RESPONDEDOR TEMPRANO Remisión completa en las primeras 4 semanas
NO RESPONDEDOR Falla para completar remisión completa
despues de 8 semanas de esteroides
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

29. Respuesta clínica a los esteroides
RECAIDA Pr/Cr>2 o Proteinuria >300mg/dl 0 3+
RECAIDAS FRECUENTES > 2 recaídas en 6 meses o 4 en un año
RECAIDAS INFRECUENTES 1 recaída en 6 meses o 1-3 en un año
CORTICODEPENDIENTE 2 recaidas consecutivas durante el tto o dentro
de 14 dias despues de suspender tto
CORTICOINTOLERANTE Efectos colaterales serios al uso de esteroides:
HTA, DM, necrósis avascular de cadera o rodilla,
cataratas subcapsulares, fenómenos
trombóticos/embolicos aumento excesivo de
peso y fracturas patológicas
NO RESPONDEDOR TARDIO Proteinuria persistente por >4 semanas de
corticoides despues de 1 o mas remisiones
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

30. Tratamiento de las recaídas
• Corticodependientes tienen probabilidad 80-90% de recaer >1
vez
– 50% recaidas infrecuentes
– 50% recaidas frecuentes
• Tto inmediatamente cuando reaparece la proteinuria
• 25% puede tener una remisión espontanea -- retrasar el tto en
los niños con proteinuria, pero sin edema ?
• No hay evidencia de que la terapia más intensiva con
corticosteroides para recaídas reduzca el riesgo posterior de las
mismas cuando se interrumpen los corticosteroides.
Gipson, D. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–
426
Edad mas temprana al Dx
Tiempo prolongado para lograr la remision
inicial
Tiempo corto antes de la primera recaida

31. Tratamiento de las recaídas
RECAIDAS INFRECUENTES
Prednisolona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/dia (max 60 mg/dia)
hasta que este en completa remisión por 3 dias y luego 40
mg/m2 o 1.5 mg/kg/dia interdiario por 4 semanas
RECAIDAS FRECUENTES Y CORTICODEPENDIENTES
Prednisolona diaria hasta que este en completa remisión por 3
dias y luego interdiario (minima dosis) por 3 semanas
• Durante episodios de IRA dar prednisolona diaria 5-7d para
disminuir el riesgo de recaidas en niños en regimen
interdiario
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

32. TRATAMIENTO
• Edema sintomático masivo
• Edema escrotal doloroso
• Edema de prepucio o uretra
• Ascitis severa
• Derrame pleural con SDR
• Inminencia de ruptura cutánea
ALBUMINA
1g/Kg infusión en 4 - 6 horas + furosemida (1-2 mg/Kg) que se inicia
después de la primera hora de infusión de albúmina.

33. • Diuréticos de ASA
– Furosemida 1-2 mg/kg/día en (1 a 3 dosis)
• Antagonistas de aldosterona
– Espironolactona 1-4 mg/kg/día
• Usar sin albúmina en niños con edema significativo y volemia
normal
• Nunca en pacientes con hipovolemia
• Evitar el compromiso del volumen intravascular con el riesgo de
falla renal aguda y complicaciones tromboembólicas
• Control muy estricto LA-LE
Gipson, D. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747
TRATAMIENTO

34. IECAs
• Disminuyen la proteinuria y edema
• Aumentan albúmina en el suero
• Dosis bajas enalapril reducen albuminuria 33%
• Dosis altas 52%
• Los niveles de creatinina y potasio no cambian
significativamente durante su uso
• Dosis 0.1 hasta 0.4 -0.6 mg/kg/dia
Gipson, D. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747

35. Dislipidemia
• Restriccion de grasas – poco efecto
• Síndrome nefrótico persistente e
hiperlipidemia
– Lovastatina10-40mg/día
– Pravastatina 5-20 mg/día
Gipson, D. Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome. Pediatrics 2009;124;747

36. SN Corticoresistente
20-25% de pacientes con FSGS responde a dosis altas de esteroides durante 8
semanas
20-30% responden a la ciclosporina
Tacrolimus
Bolos metilprednisolona x 12 meses
Agentes alquilantes si la relación proteinuria/creatinuria no disminuye en pocas
semanas
Plasmaferesis
Micofenolato mofetil
Rituximab

37. Agentes Alquilantes
• Ciclofosfamida (2 mg/kg/d) 8-12 semanas max 168
mg/kg
– Iniciar cuando este en remision con corticoides
• Clorambucil (0.1 - 0.2 mg/kg/día) por 8 semanas max
11.2 mg/kg acumulado) alternativa.
• CD – RF No dar 2 ciclos
– Reducen el riesgo de recaída a los 6-12 meses en
comparación con la prednisona sola
– Infecciones, cistitis hemorrágica, pérdida del cabello,
toxicidad gonadal, malignidades
– Mortalidad asociada a complicaciones del tratamiento 0.8 %
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

38. • Antihelmíntico con propiedades
inmnomoduladoras
• 2,5 mg/kg interdiario minimo por 12 meses
• Disminución de la frecuencia de recaídas = a
ciclofosfamida
• Efx 2: leucopenia, anormalidades hepáticas,
agranulocitosis, vasculitis y encefalopatía
• No en Colombia
Levamisole
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

39. • Ciclosporina 4-5 mg/kg/día c/12h, por 1-2 años
(recaen al susp)
– Efx 2: HTA, hirsutismo, hipertricosis, hipertrofia gingival,
hiperkalemia e hipomagnesemia
• Tacrolimus 0.1 mg/kg/d C12h – Si efx 2º de
ciclosporina no son tolerados
• Monitorizar la función renal y las concentraciones
plasmáticas
• 40% requieren dosis bajas de esteroides para
mantenerse en remision
• HTA, disfx renal, fibrosis renal intersticial, DM
(transplante)
Inhibidores de la Calcineurina
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

40. Micofenolato Mofetil
• 1200 mg/m2/dia c/12h minimo 12 meses
(recaen al suspender)
• No diferencia en el riesgo de recaida con
ciclosporina
• Se mantiene la TFG (a diferencia de Inh
calcineurina)
• Sintomas abdominales, leucopenia
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

41. Rituximab
• Ac monoclonal anti CD-20
• Solo en CD con RF continuas a pesar de
combinaciones optimas de prednisona y
ahorradores de esteroide, o que tengan efx
adversos severos
• Reduce el riesgo de recaida a 3 meses 48%
• Remisiones prolongadas 80%
• 1/3 - Fiebre, vomito, diarrea, rash,
broncoespasmo, fibrosis pulmonar, neumonia por
P. jirovecci
Lombel, R. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol (2013)28:415–

42. COMPLICACIONES
• Agudas
– Infecciones
– Enfermedad tromboembólica
• A largo plazo
– Efectos a nivel óseo
– Crecimiento
– Sistema cardiovascular
• Psicológico
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

43. Infecciones
Celulitis y peritonitis bacteriana
espontánea (2-6%)
Mortalidad 1,5%
Infecciones por gram negativos
Infecciones respiratorias – 40-60%
recaidas
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

44. Complicaciones tromboembólicas
• Riesgo de trombosis 1.8 – 5%
• Ningún test de laboratorio puede realmente
predecir el riesgo real de trombosis
• Fibrinógeno ?
• No anticoagulacion profilactica
• Si presenta un fenómeno trombótico
– Heparina 50 a 100 U/Kg seguidos de 25 U/Kg en
infusión horaria hasta llevar PTT 2 a 2,5 veces el
normal
– Warfarina por 6 meses
– HBPM
Diuréticos
Corticoides
Inmovilización
CatéteresGordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

45. Enfermedad Cardiovascular
• + Riesgo de enfermedad coronaria
• Infarto de miocardio (RR??)
Exposición a corticoesteroides
Hiperlipidemia
HTA
Hipercoagulabilidad
Anemia
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

46. Enfermedad ósea
• Esteroides – Disminucion de la DMO
• Pérdida urinaria de proteína fijadora de
vitamina D -- deficiencia vit D +
hiperparatiroidismo secundario
• No usar suplencia de calcio o VitD de rutina
antes del inicio des los esteroides
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105

47. Insuficiencia Renal Aguda
• Prevenible
• Evitar la deshidratación o la restricción hídrica
innecesaria
• Evitar Diuréticos
• Expansión plasmática con albúmina
• Diálisis temprana
Gordillo, R. The Nephrotic Syndrome. Pediatr. Rev. 2009;30;94-105
Davin JC. Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment. International Journal of Nephrology Volume
2011, Article ID 372304