El documento describe el síndrome de activación del macrófago (SAM), una enfermedad rara e inflamatoria causada por la activación y proliferación sin control de macrófagos y linfocitos T. Se caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenia y síntomas neurológicos. El SAM puede ser primario o secundario a infecciones, enfermedades autoinmunes o fármacos. Su diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio. El tratamiento incluye cortico

1. SÍNDROME DE ACTIVACIÓN
DEL MACRÓFAGO
Autor
Pazmiño M. Shaaron
Tutor
Dr. Cañarte Jorge
Estudiante de la escuela medicina
Facultad ciencia de la salud
Introducción
El síndrome de activación del macrófago
(SAM) es una enfermedad infrecuente, de
evolución fatal con proceso inflamatorio
secundario a una activación del sistema
mononuclear fagocítico, con proliferación
de histiocitos y hemofagocitosis (HF). Se
caracteriza por pancitopenia, insuficiencia
hepática, coagulopatía y síntomas
neurológicos. Es causado por la activación
y proliferación sin control de linfocitos T
y de macrófagos, que llevan a una
sobreproducción de citoquinas 1
. Se han
descrito una forma primaria o familiar y
una secundaria asociada a infección y
enfermedades reumáticas principalmente
la etiología es desconocida pero se expone
la posibilidad de algunos agentes
desencadenantes como infecciosos ya sean
estos bacterias hongos, parásitos y virus o
el uso de fármacos, también puede
asociarse fuertemente a enfermedades
autoinmunes sistémicas, infecciones
virales, neoplasias e inmunodeficiencias.
Aún no está dilucidado porque algunos
individuos con enfermedades
reumatológicas crónicas (AIJs)
presentarían SAM 2
. Dentro de los
mecanismos patogénicos se han observado
niveles aumentados de interferón gamma
(INF-g), interleuquina-1 (IL-1),
interleuquina-2 (IL-2), interleuquina-6
(IL-6) y factor de necrosis tumoral-alfa,
Se ha descrito en el lupus eritematoso
sistémico, en la enfermedad de Kawasaki
y en algunas enfermedades
autoinflamatorias, pero sobre todo en la
artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs).
Hasta un 10% de los pacientes con AIJs
presentan manifestaciones de SAM, y de
forma subclínica se aprecia en el 30 o 40%
de los niños afectados, lo que sugiere que
más que una complicación probablemente
representa una situación límite de la propia
enfermedad. El cuadro clínico se
caracteriza por síntomas inespecíficos
como fatiga, fiebre y baja de peso. Dentro
de las complicaciones secundarias a la
pancitopenia, se puede observar mucosas
pálidas, sangrado espontáneo y aumento

2. de los cuadros infecciosos, su diagnóstico
se basa principalmente en la clínica y en
los hallazgos de laboratorio de igual
manera su se basa principalmente en el
manejo de la patología de base, además del
uso de corticoides, ciclosporinas y terapia
inmunológica 3 -4
.
Patogenia
El mecanismo patogénico del SAM no es
totalmente conocido, aunque se sabe que al
igual que la HLH se caracteriza por:
 Proliferación incontrolada de las
células T.
 Activación excesiva de los
macrófagos.
 Hipersecreción de citocinas
proinflamatorias, interleucina (IL)
IL-1β, IL-6, interferón-γ y factor
de necrosis tumoral α (TNFα).
En la forma familiar de HLH la
proliferación de células T y la activación
de los macrófagos se atribuye a una
disminución de las células natural killer
(NK) y de los linfocitos T con función
citotóxica, como consecuencia de una
mutación en el gen que codifica la
perforina (PRF1) o por mutaciones en
otros genes relacionados. La perforina es
una proteína fundamental para la
inducción de apoptosis de células
tumorales o infectadas, eliminando así el
estímulo antigénico 5
. Cuando los
mecanismos de citotoxicidad fracasan y
dicho estímulo persiste, se promueve la
expansión de macrófagos con su
consecuente actividad hemofagocítica y la
proliferación de células T. Todo ello
conduce a hipersecreción de citocinas
proinflamatorias cuyo resultado final es la
“tormenta citoquímica” responsable del
daño tisular y las alteraciones analíticas 6-
7
.
Se ha demostrado que la mayoría de los
pacientes con SAM tienen deprimida la
función de las células NK, disminuida la
expresión de la perforina, aumentados los
niveles de CD25 y CD163 y además
presentan polimorfismos genéticos o
mutaciones en heterocigosis en los genes
de la perforina o en otros genes afines 6
.
Manifestaciones clínicas
El comienzo del SAM suele ser agudo. Se
presenta en pacientes con una enfermedad
crónica como un empeoramiento brusco
consistente en fiebre que no remite,

3. hepatoesplenomegalia, disfunción
hepática y facilidad para el sangrado 8
.
Asimismo, aparece citopenia en al menos
dos de las tres líneas celulares (leucocitos,
hematíes y plaquetas) observándose casi
siempre primero la trombopenia. Se
aprecian niveles elevados de
transaminasas, hiperbilirrubinemia
variable e hipoalbuminemia; sin embargo,
el amonio sérico es normal o está
mínimamente elevado. La posible
afectación neurológica da lugar a cambios
del carácter, convulsiones e incluso coma
8 - 9
.
Manifestaciones cutáneas
Las manifestaciones cutáneas más
frecuentes en SAM son la paniculitis y la
púrpura, refieren que 20% de los pacientes
con SAM tienen manifestaciones
cutáneas. En un estudio realizado en 108
pacientes encontraron que el 6%
presentaban manifestaciones cutáneas
tempranas, 65% en el curso de su
enfermedad y de estos 24% la
manifestaciones eran en forma rash
maculo-papular o purpurico de
predominio acral o generalizado 10
. En
cuanto a la biopsia de piel se describe un
infiltrado linfohistiocitario perivascular en
la dermis reticular con eritrocitos
extravasados sin evidencia de vasculitis ni
cambios epidérmicos 11
.
La biopsia de piel no demuestra la
hematopoyesis extramedular, y si bien no
es diagnóstica, ayuda para el diagnóstico
diferencial.
Diagnóstico
El SAM debe diferenciarse de cuadros
sépticos (aunque a veces coincide con
sepsis), de exacerbaciones de la propia
AIJs y de episodios relacionados con
efectos adversos de los fármacos
(incluidos los utilizados en el propio
tratamiento de la AIJs). Su diagnóstico a
menudo se retrasa, empeorando el
pronóstico de los pacientes 12
.
Las variables de laboratorio con la mayor
sensibilidad y especificidad para
diagnosticar SAM son ferritina (>10.000
ng/ml), triglicéridos (>160 mg/dl),
aspartato aminotransferasa (> 40 IU/ml),
fibrinógeno (< 250 mg/dl), alanina
aminotransferasa (>40 IU/ml) g-glutamil
transferasa (> 40 UI/ml), conteo de
plaquetas (<150.000/mm3) 12
. Las
correspondientes variables clínicas son

4. hemofagocitosis en el aspirado de médula
ósea, hepatomegalia y esplenomegalia 13
.
Tratamiento
SAM es un proceso inflamatorio
potencialmente mortal, se debe reconocer
tempranamente y tratar agresivamente.
Fiebre persistente, reducción del número
de plaquetas y aumento de la velocidad de
eritrosedimentación durante un cuadro
inflamatorio agudo debe hacer sospechar
el síndrome. Usualmente el manejo del
problema se inicia con terapia de pulsos de
metilprednisolona (30 mg/kg/día) por 3
días consecutivos, seguidos de una
reducción basada en la mejoría de los
parámetros de laboratorio y clínicos. Los
esteroides deben reducirse paulatinamente
por la posibilidad de recaídas.
Ciclosporina A (2-8 mg/kg/día) es una
alternativa para reducir el uso de
esteroides, su efecto se ha descrito también
como tratamiento del cuadro agudo, ha
sido efectiva en casos graves o con
resistencia a esteroides 14 - 15
.
Conclusiones
El síndrome de activación macrofágica es
un síndrome clínico, potencialmente fatal,
ocasionado por una excesiva activación y
proliferación de macrófagos bien
diferenciados e intensa proliferación de
linfocitos T con la consecuente liberación
de citocinas.
El mecanismo patogénico del SAM no es
totalmente conocido, aunque se caracteriza
por proliferación incontrolada de las
células T, activación excesiva de los
macrófagos e hipersecreción de citocinas
proinflamatorias y de interleucinas.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos,
de laboratorio e histológicos; si se
sospecha a tiempo y se realiza un
diagnóstico precoz, existe una buena
respuesta al uso de esteroides
administrados por vía parenteral o
citostáticos.
SAM es un proceso inflamatorio
potencialmente mortal, se debe reconocer
tempranamente y tratar agresivamente.
Fiebre persistente, reducción del número
de plaquetas y aumento de la velocidad de
eritrosedimentación durante un cuadro
inflamatorio agudo debe hacer sospechar
el síndrome.

5. Lista de referencia
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