“Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, Jaca, Julio 2016

1. aprendiendo a……
Servicio de Medicina Intensiva
Grupo de Investigación Emergencias.IdiPAZ
Hospital Universitario La Paz-Carlos III. Madrid.
transfundir
Dr. M. Quintana

2. Servicio de Medicina Intensiva
Grupo de Investigación Emergencias.IdiPAZ
Hospital Universitario La Paz-Carlos III. Madrid.
lo conocido, lo novedoso y lo original
Dr. M. Quintana

3. •Prof. M.Muñoz/Málaga
•Dr J.A. García Erce/ Huesca
•Dr SR Leal/Sevilla
•Dra MªJ Colomina/ BCN
•Dr F. Ariza/Cali
•Grupo SEMICYUC de TyATSA
•Grupo CASTYM

4. “El conejo blanco se puso los anteojos.
—¿Por dónde empiezo, Majestad?
—Empieza por el principio —contestó
gravemente el rey—. Y sigue hasta que
llegues al final. Entonces te detienes”
Alice's Adventures in Wonderland.
Lewis Carroll. 1865

7. pero esto “no es fácil”……

8. 10

9. Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo
de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los
países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores
de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales
graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

10. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for
transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians
are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save
life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in
acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

11. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo transfusional de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT

12. 14

13. 15

14. 16
• Cada año se recogen en donaciones en el mundo
unos 38 millones de litros de sangre.
• 1 de cada 20 personas necesitará una transfusión en
algún momento de su vida.
• Cada 2 segundos alguien necesita una transfusión.
• Se estima que en España se necesitan 50 donaciones
anuales por cada 1.000 habitantes.
• En la comunidad de Madrid diariamente se utilizan
700 unidades y sólo se recogen unas 500.

15. 17

16. 18
LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES ES
EL TRASPLANTE DE UN TEJIDO LÍQUIDO, NO LA
SIMPLE INFUSIÓN DE UN VOLUMEN

17. 19

18. ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Objetivos de la TSA
• Incrementar el consumo de oxígeno en
pacientes con débito tisular de oxígeno de
origen anémico.
• Mejorar el resultado clínico de los pacientes
anémicos.

19. RBC transfusion
Hb
TO2
O2 Transport
VO2
O2 Consumption
Eficacia de la transfusión de hematíes
La transfusión de hematíes incrementa la hemoglobina,
pero no necesariamente la oxigenación tisular
100 % 77 % 28 %
Vincent JL. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2007;21:209Dr. SR Leal

20. ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
 Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de
hemoglobina, pero rara vez se ha documentado que la
TSA aumente el consumo de oxígeno.
 La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor
resultado clínico que con un mejor resultado clínico.

21. Eficacia de la transfusión de hematíes
No se ha documentado, consistentemente, que la
transfusión de hematíes incremente la oxigenación tisular
y mejore el resultado clínico
Con frecuencia se confunde el incremento post- transfusional de la
hemoglobina, con eficacia de la transfusión
Dr. SR Leal

22. What is really dangerous: anaemia or transfusion?
Shander et al; British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)

23. COMPONENTE INDICADO EN INDICADO PARA
RBC ANEMIA CORREGIR LA HIPOXIA
TISULAR
CONC. PLAQUETARIOS PLAQUETOPENIA O
DISFUNCION PLAQUETARIA
CORREGIR LA HEMOSTASIA
PRIMARIA
PLASMA FRESCO ALTERACION DE LA
HEMOSTASIS
CORREGIR LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA

24. 26

25. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Legislación vigente
 Variabilidad
Problemas de la TSA

26. 28
Segura.
Gratuita.
Inagotable.

27. ¿SEGURA?
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión
(TRALI)
- Aloinmunización con destrucción plaquetar
inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a
la transfusión (EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
- Contaminación bacteriana
- Sobrecarga circulatoria
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional

28. ¿SEGURA?
• Minor allergic reactions 1:100
• Viral hepatitis (A,B,C,D,G) 1:50,000
• Hemolytic reactions 1:6,000
• Fatal hemolytic reactions 1:600,000
• HIV infection 1:420,000
• HTLV-I/II 1:200,000
• Bacterial infections 1:2,500
• Acute lung injury 1:500,000
• Anaphylactic shock 1:500,000
• Graft Vs. host disease Rare
• Immunosuppression 1:1
Risks of blood transfusion
( Per unit of blood U.S.A. )

29. ¿SEGURA?
• Riesgo de incompatibilidad: 1: 800.000
• Riesgo de transmisión de enfermedades:
– Bacterianas:
• Plaquetas: 1: 2.000
• Concentrados: 1: 500.000
– Virales:
• Parpovirus: 1: 10.000
• Hepatitis B: 1: 63.000
• Hepatitis C: 1: 103.000
• VIH: 1: 493.000
• Priones ? Virus del Nilo ?

30. ¿SEGURA?
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.
Carson J L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-4819-156-12-201206190-00429

31. ¿GRATUITA?
Med Clin (Barc). 2008;130(1):35-6
España 2015: 150-180 €.
Darbá PharmacoEconomics Spanish Research 2009 doi.org/10.1007/BF03320851

32. ¿GRATUITA?

33. ¿INAGOTABLE?
• Rápido incremento en el
porcentaje de población de
más de 65 años, y disminución
del porcentaje de población
entre 17 y 65.
– Disminución de donantes
elegibles.
– Aumento de la población de
pacientes transfundidos.
– La demanda puede exceder el
suministro en un futuro
próximo.

34. Problemas de la TSA
Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90
60%
6779 patients transfused in 1995

35. 37

36. 38
Todo aporte de productos sanguíneos celulares o
proteicos constituye una intromisión en la integridad
biológica del receptor capaz de provocar reacciones
inmunológicas de defensa contra lo extraño, pudiendo
inutilizar o hacer ineficaz el acto transfusional o también
provocar accidentes graves.
La transfusión debe ser indicada únicamente cuando los
beneficios para el paciente superen los riesgos.
Para sustituir el o los elementos faltantes, utilizar el o los
productos más específicos, más efectivos y más seguro. .

37.  15 expertos, 494 artículos con 450 pacientes.
 Transfusión de hematíes:
 Apropiada 11,8 %
 Inapropiada 59,3 %
 Incierta 28.9 %
Indicación de la Transfusión
Shander A. Transf Med Rev 2011;25:232
≈ 90 %
Dr. SR Leal

38. Indicación de la Transfusión
Leal-Noval SR. Transfusion 2011;51:1957
 498 pacientes críticos, 4 años.
 Transfusión inadecuada:
 Hematíes 13 %
 Plasma 74 %
 Plaquetas 57 %

39. HEMATÍES PLAQUETAS PLASMA

40. 42

41. Pacientes Transfundidos 9.135
Concentrados Hematíes / Paciente 2,6
Nº Unidades Cruzadas 38.804
Nº Unidades Cedidas 23.584 (22.313 adultos + 1.271 alícuotas)
Anticuerpos detectados 309

42. Funciones de un Comité de
Transfusiones
artículo 40 del RD 1088/2005
• Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional
adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro hospitalario.
• El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.
• El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la transfusión.
• El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso óptimo de los
componentes sanguíneos.
• El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras dirigidas a la
seguridad.
• Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso óptimo
de la sangre, componentes y derivados y al ahorro de su consumo.

43. 45

44. ¿transfundo a todos?

45. 47

46. 48

47. 51

49. 53

50. Cuando transfundir…..
• - FR: Factores de riesgo: Hipertensión arterial,
diabetes, arritmias, insuficiencia cardíaca,
cardiopatía isquémica, patología cerebrovascular,
etc.
• - SA: Síntomas de alarma: hipotensión ortostática,
taquicardia, disnea, hipoxia, etc.
• - DO: Disfunción orgánica: Cardíaca, cerebral,
pulmonar, hepática, etc

51. VIVIMOS RODEADOS DE CIFRAS “IDEALES”
• 120/70 para la tensión
• <200 para el colesterol
• 70-110 para la glucemia
• 35-160 para los triglicéridos
• 20 para el IMC
• 90-60-90 para las aspirantes a top model…
• Y 10/30 para la transfusión!!!

52. 58

53. ...lo que no
sabemos
Qué?
Cuánto?
Cuando?

54. 60

56. Participaron un total de 74 Médicos Internos Residentes (MIR) de primer año de 22
especialidades médicas y médico - quirúgicas, en grupos mensuales de 10 residentes desde
mayo de 2014 hasta marzo de 2015

57. Distribución del número de respuestas correctas en el test de conocimientos
previo al taller de Terapia transfusional de los MIR de primer año 2014-2015
Nº de respuestas correctas Frecuencia Porcentaje
2 1 1,8
4 1 1,8
5 3 5,6
6 4 7,5
7 8 15,1
8 2 3,8
9 5 9,4
10 8 15,1
11 9 17,0
12 8 15,1
13 1 1,8
14 2 3,8
15 1 1,8
Total 53 100,0
Resultados de los test de conocimientos previo a la realización del taller de terapia transfusional
53 MIR tuvieron una media de respuestas correctas de 9,32 con una mediana de 10 y una
desviación estándar de 2,74; un mínimo de 3 respuestas correctas y un máximo de 15.

58. Resultados de los test de conocimientos posterior a la realización del taller.
la media de respuestas correctas de los 53 Residentes fue de 11,58 con una mediana 12 y una
desviación estándar de 2,82; con una mínima de 5 respuestas correctas y un máximo de 17.

59. Comparación entre los resultados del test de conocimientos pre y post taller de
terapia transfusional
0
5
10
15
20
9.3
11.58
Test Pre Taller
Test Post Taller
Nº de respuestas correctas del
test
observamos que hay una mejoría de 2,26 respuestas correctas, con una
desviación estándar de 3,27 y un error estándar de 0,44. (p<0,000); con intervalo
de confianza del 95%.

60. Resultados de los test de conocimientos en el momento del ascenso académico
obtuvieron una media de 10,72 con una mediana de 10 y una desviación estándar de
2,8 (min. 5 – máx. 15).

61. Comparación entre el resultado del test post taller y el test en el ascenso académico a R2
de terapia transfusional
Los participantes disminuyeron una media de 0,26 puntos y en el caso del taller de
terapia transfusional la diminución media en el puntaje fue de 0,86.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Test de Terapia Transfusional en el Ascenso
académico a R2
11.58
10.72
Tes post Taller
Test en el Ascenso
académico a R2
Nº de respuestas correctas

62. Encuesta de aplicación de conocimientos y competencias adquiridos en la terapia
transfusional en la práctica clínica habitual

69. Para llevarme a casa

70. Nadie duda de que la transfusión salva
vidas

71. Hematíes
Aumento de mortalidad e
infecciones nosocomiales
Plasma
TRALI / TACO
Plaquetas
Sepsis / TRALI
La transfusión puede empeorar el resultado clínico

72. SI NO
Transfundir o no transfundir

73. Transfusión de productos
sanguíneos
El NUEVO CONCEPTO
•La transfusion de productos sanguíneos es un
desenlace indeseable y evitable.
Goodnough L.T.

74. VAMOS HACIA :
•EL USO DE FACTORES DE CRECIMENTO QUE
ESTIMULEN LA PRODUCCION AUTOLOGA ,
•PRODUCTOS SANGUÍNEOS CADA VEZ MAS
ESPECÍFICOS,
•PRODUCTOS SANGUÍNEOS ESTERILIZADOS, Y VIRUS
INACTIVADOS,
LA OPTIMIZACIÓN DE UN FLUIDO UNICO
Y ESCASO!!!!!!

75. ...lo que “parece”
que no sabemos
Evitar la trasfusión:
una opción con
criterio

76. Paciente anémico, No transfundido
Alternativas a la Transfusión
Revierte los efectos
adversos de la Anemia y
mejora nivel Hb.
No añade efectos adversos,
y es costo-efectiva
Revierte los efectos
adversos de la Anemia y
mejora nivel de Hb
Si añade efectos adversos
y/ó NO es costo-efectiva
No Revierte los efectos
adversos de la Anemia y/ó
NO mejora nivel de Hb
Si añade efectos adversos
y/ ó NO es costo-efectiva
Bien ! Bien ? Mal Dr. SR Leal

77. “Everybody talks about it, nobody
understands it”
JH Levy, 2000

78. Documento “Sevilla” de
Consenso sobre
Alternativas a la Transfusión de
Sangre Alogénica

83. TRansfusion strategies in Acute brain INjured patients: TRAIN Study A
Prospective Multicenter Randomized Interventional Study
Aaron Blandino Ortiz
Medicina Intensiva

84. Diseño y metodología
• Ensayo aleatorizado prospectivo multicentrico
• 2 estrategias de transfusión
• Liberal: Hb > 9 gr/dl
• Restrictiva: Hb > 7 gr/dl
• Población: Trauma craneoencefálico
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracraneal

85. Outcomes
• 1º: Estado neurológico a los 180 días.
• 2º: Sobrevivencia a los 28 días
Estancia en UCI
Estancia hospitalaria
Disfunción orgánica extra-cerebral
Infección o evento trombo-embolico
Muestra esperada 4610 pacientes
2305  Restrictivo
2305  Liberal

86. Criterios de inclusión
• Edad > 18 años.
• GCS < 12 al momento de aleatorización
• Estancia en UCI esperada > 72 horas.
• Hb < 9 en los primeros 10 días de la lesión inicial.

87. Criterios de exclusión
• Coma post anoxico
• Infección del SNC
• Enfermedad neurológica conocida
con cierto grado de discapacidad
• HIC por MAV o Tumor cerebral
• Embarazo
• Negación para transfusión o falta de
disponibilidad de GR compatibles.
• Sangrado activo o no controlado en
el momento de inclusión
• GCS 3 pts, muerte encefálica o
muerte inminente en las siguientes
24 h
• Embarazo
• Necesidad medica de corregir
anemia con objetivo > 9 gr/dl
• Efecto adverso previo en relación a
transfusiones

88. Aleatorización
• Elegible?
• Consentimiento informado
• Aleatorización generada por ordenador en bloques de 4, 6
y 8
– Por cada centro
– Por diagnostico (TCE, HSA, HIC)
– Por GCS al momento de aleatorización (3-5, 5-8, 8-11)

90. Centros participantes en Europa
Belgica 12
Italia: 17
Noruega 13
Suiza: 1
España: 17
Francia: 5
Dinamarca
Alemania
Suecia
Finlandia
Brasil

91. Centros en España
Hospital Clinic Universitari València
Hospital Vall D´Hebron
Hospital La Fe
Comlejo Hospitalario de Salamanca
Clinica Universitaria Navarra
Hospital Virgen del Rocío
Hospital Son Espases
Hospital Doce de Octubre
Hospital Clinic Barcelona
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Carlos Haya
Hospital La Paz
Hospital Ramón y Cajal
Hospital Mutua Terrassa
Hospital de León

92. Gracias por vuestra atención
MQ/SF