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Cirugía Microendoscópica Nasosinusal
- 1. Cirugía Microendoscópica Nasosinusal Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Universitario “Antonio María Pineda” Departamento de Cirugía Servicio de Otorrinolaringología Barquisimeto, Noviembre de 2016 Dra. Francy Vivas Residente 2do Año ORL
- 2. Cirugía Microendoscópica Nasosinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Empleo del microscopio operatorio para el tto de enfermedades nasosinusales. (Vía de acceso cavidad nasal). Método operatorio en el cual el instrumento de visualización de la cavidad nasal y SPN es el endoscopio (0º, 30º y 70º).
- 3. Historia Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Heermann (1958) empleó microscopio operatorio. Messerklinger (1978) utilizó endoscopios en cavidad nasal Prades (Años 70) idealizó instrumentos especiales. Draf y Stamm (Años 70) preconizan el uso combinado de ambas técnicas. Década 90 marcada tendencia mundial de su uso. Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 4. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Evaluación Preoperatoria
- 5. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter 4mm y 2,7mm øLente 250 ó 300mm. 6 y 10X
- 6. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter A B C D E F
- 7. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter G H
- 8. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter 1. Complejo Ostiomeatal
- 9. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter 1. Clasificación de Keros
- 10. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter 2. Lámina Papirácea
- 11. Evaluación Preoperatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter 3. Relación borde superior de coana y seno esfenoidal. 4. Relaciones de seno esfenoidal (N. Óptico y Art. Carótida Interna. 5. Evaluación de expansiones extrasinusales. 6. Placa Maxiloetmoidal 3 4 5 6
- 12. Clasificación de Aldo Stamm Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Estadio Localización Tto. Quirúrgico I Cornete Medio Meato Medio Endoscópico/ Microscópico II Complejo Ostiomeatal Etmoides Ant-Frontal Endoscópico/ Microscópico III Estadio II/Cavidad Nasal + 1 SPN Microscópico/ Endoscópico IV Todos los SPN y Cavidad Nasal Microscópico/ Endoscópico V Extensión Extrasinusal Acceso Externo/ Microscópico Stamm 1992
- 13. • Septoplastia • Perforación Septal • Tumores • Epistaxis Septum Nasal • Fístula LCR • Tumores región orbitaria • Epistaxis Techo Cavidad Nasal • Turbinectomía • Turbinoplastia • Tumores Cornetes Indicaciones Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 14. •Meatotomía Media e Inferior •Antrostomía •Etmoidectomía •Acceso a Fosa Pterigopalatina •Exploración receso y seno frontal Pared Lateral Nasal •Esfenotomía •Fístula LCR •Tumores •Acceso a Hipófisis Seno Esfenoidal •Correción Atresia Coanal •Corrección Estenosis Coanal •Tumores Región Coanal Indicaciones Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 15. Metodología Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter • Posiciones variables del cirujano. • Paciente en posición supina. • Anestesia General con Hipotensión Controlada. • Vasoconstricción local
- 16. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Endoscopios 4mm (30 y 70°) Pieza de mano con sistema de aspiración e irrigación. Soporte de sustentación. Trócar. Cánula para sinusoscopia
- 17. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 18. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Espéculos Autostáticos con traba. Espéculo Autostático con 4 láminas
- 19. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter A. Pinza Takahashi B. Sacabocado Angulada C. Pinza Jacaré D. Microtijera A B C D
- 20. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Pinza Ostrom modificada Long: 130mm Area de corte: 7 x 2,8mm Electrocauterio Monopolar.
- 21. Instrumental Quirúrgico Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter NO ARTICULADOS: 1.Microosteotomo. 2.Microbisturí. 3.Microdisectores. 4.Aspiradores 5.Espátula de Cornetes.
- 22. Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Nasosinusal Objetivos:
- 23. IndicacionesCirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Seno Etmoidal Enfermedad Obstructiva de COM Poliposis etmoidal, Acceso art etmoidales Mucocele o mucopiocele etmoidal, Fístula LCR. TRM, Cuerpos extraños, Biopsia
- 24. Técnica Operatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Seno Etmoidal • Etmoidectomía Parcial. • Etmoidectomía Total. • Septoplastia o turbinoplastia previamente.
- 25. Técnica Operatoria Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Seno Etmoidal 1. Vaciado de cornete medio (bajo visión microscopio operatorio). 2. Incisión discurra eje mayor de cornete medio. 3. Se despega mucoperiostio. 4. Remoción ósea y mucosa con pinza sacabocado. 5. Preservar cara septal. 6. Remover cara meatal (SMI) Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 26. Técnica Operatoria Etmoidectomía transnasal 1. Identificación de inserción de cornete medio. 2. Suave Fractura medial de cornete medio. 3. Algodón con vasoconstrictor. 4. Introduce espéculo autostático N°2 5. Identificar estructuras COMCassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal
- 27. Técnica Operatoria Etmoidectomía transnasal 6. Inicia etmoidectomía con remoción de BE o AU (pinza Takahashi). 7. Se prosigue en dirección posterior removiendo las celdillas etmoidales (tejido óseo, mucosa, pólipos) Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal
- 28. Técnica Operatoria Etmoidectomía transnasal 8. Hasta llegar a la pared anterior seno esfenoidal (ángulo 90°). Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal
- 29. Técnica Operatoria Etmoidectomía transnasal 9. Evitar uso de electrocauterio. 10. Exposición completa del techo del seno etmoidal en sentido Postero-Anterior 11. Lámina Papirácea (límite lateral) Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal
- 30. Técnica Operatoria Etmoidectomía transnasal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Diseño esquemático mostrando remoción de celdillas etmoidales anteriores y superiores con Pinza Sacabocado Infantil
- 31. Sinusitis esfenoidal crónica, Empiema. Tu benignos (Pólipos, Mucocele). Cuerpos Extraños. Acceso pirámide petrosa, canal pterigoideo. Tto de Fístula LCR. Descompresión Nervio Óptico, Biopsia. IndicacionesCirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Seno Esfenoidal
- 32. Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal 30 º- 70º Seno Esfenoidal
- 33. Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Vías de Abordaje Transeptal Cavidad Nasal Transetmoidal
- 34. Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal 1. Septoplastia bajo visión microscópica 2. Espéculo Nº 2 3. Incisión hemitransfixiante 4. Plano subpericondral. 5. Condrotomía 6. Se desplaza el cartílago. 7. Remoción parte de vómer y LPE. 8. Hasta llegar al rostrum 9. Espéculo Nº 3 Transeptal
- 35. Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal 10. Remoción de pared anterior seno esfenoidal (microsteotomo, microkerrison). 11. Remoción piso de silla turca. 12. Sutura hemitransfixión simple 4-0. 13. Splint nasal. 14. Fijación nylon 4-0 Transeptal
- 36. Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cavidad Nasal Espéculo Nº 2 ó 3. Apertura del seno encima del borde superior de la coana. Abertura puede realizarse en el ostium del seno (Pinza Takahashi, Microsteotomo). Ampliar con Microkerrison. Borde Superior Coana Cola Cornete Medio 30 º- 70º
- 37. Techo seno etmoidal Art. Etmoidal posterior Cola Cornete Medio Transetmoidal Técnica Operatoria Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Realizar la etmoidectomía. Identificar ángulo 90º. Pared anterior gralmente destruida por lesiones. Penetrar pared anterior (Pinza Takahashi. Broca diamantada (pared intacta) o Microkerrison. Remover lesiones cuidadosamente
- 38. Sinusitis maxilar crónica. Empiema seno maxilar. Poliposis Nasosinusal. Micosis. Cuerpos Extraños Biopsia. IndicacionesCirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Seno Maxilar
- 39. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Técnica Operatoria Meatotomía Media 1. Fractura medial cornete medio. 2. Lateralización de cornete inferior. 3. Introducir espéculo Nº 2. 4. Puntos de Referencia: AU, BE, canal de drenaje y ostium secundario y cola cornete medio.
- 40. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Técnica Operatoria Meatotomía Media • Abertura inicial de pared medial seno maxilar. (ostium) Microbisturí==› Pinza Sacabocado ==› Pinza Takahashi (en sentido posterior). • Ampliación (sentido anterior) • Pinza tipo Ostrom modificada. • Al finalizar introduce endoscopio 30º y 70º (mediante meaotomía media). • Etmoidectomía anterior
- 41. A. TC proyección axial de paciente portador de sinusitis maxilar crónica. B. Aspecto postoperatorio –meatotomía media- Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
- 42. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Técnica Operatoria Meatotomía Inferior • Incisión a 1cm post cabeza CI • Incluyendo mucosa y periostio de meato inferior • POCO UTILIZADA. • Maniobra de Benfield. • Espéculo Nº 2 • Microsteotomo =› Takahashi =› Ostrom
- 43. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Sinusitis frontal recurrente con empiema. Poliposis Nasosinusal. Mucocele o mucopiocele. Lesiones benignas bien delimitadas Cuerpos Extraños Biopsia. Indicaciones Seno Frontal
- 44. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Técnica Operatoria Seno Frontal • Trefinación de pared anterior. • Fractura medial cornete medio. • Remoción Agger nasi. (Sacabocado) • Identificar saco lagrimal. • Remoción de parte proceso frontal de maxilar • Técnica combinada
- 45. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Resultados Postquirúrgicos Grado Clínica Endoscopia TC I Asintomático Normal Normal II Asintomático Edema, secreción, Adherencias Alteraciones mínimas III Mejoría síntomas Enfermedad Residual Alteraciones moderadas IV Síntomas Inalterados Enfermedad persiste Inalterado o peor Stamm 1992
- 46. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Cuidados Postoperatorios Permanencia hospitalaria variable Taponamiento ATB oral (10días) 1ª cura a los 7 días Control endoscópico
- 47. Cirugía Microendoscópica Naso-Sinusal Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter Ventajas Magnificación de imagen. Posibilidad de visión angulada. Evitan incisiones externas. Documentación fotográfica y videos Mayor seguridad quirúrgica. Remoción radical. Menor índice complicaciones.
- 48. El ÉXITO no es definitivo, El FRACASO no es fatal, Lo que cuenta es el VALOR para continuar. Sir Winston Churchill GRACIAS…!
Notas del editor
- Egyptian physicians were the precursors of nasal surgeries. They used instruments to remove the brain through the nose as part of the mummification process. Heermann introdujo la microcrg transnasal empleando el microscopio operatorio para electrocoagular ramos de art etmoidal en un pte con epistaxis severa y divulgo esta tecnica asociada a anest gral con hipotension controlada. Messerklinger primero en utilizar endoscopios en cavidad nasal y sistematizó la tecnica de la crg endosc nasosinusal a travez del meato medio realizando etmoidectomia anteroposterior Prades microcrg endonasal en fosa pterigopalatina.
- Para el examen endoscopicos de las cavidades nasales y rinofaringe el endoscopio fundamental es el de 30º (4mm) seguido en importancia por el de 70º (4mm) las limitaciones del 1ro seran suplidas por el 2do cuando lops espacios son mas estrechops se usan los 2.7mm. Los endoscopios de 0º facilitan las maniobras qx. Para visualizar meato medio se usa el de 70º. Para realizar endoscopia nasal retrógrada (via oral) se usa endoscopio 120º con retractor de paldar blando
- a. Estructura normales b. ostium de drenaje seno maxilar derecho c. concha bullosa izq d. cornete medio paradójico izq
- 1. PU concavo, infundibulo atelectasico, hipoplasia seno maxila derecho 2 PU neumatizado 3concha media bullosa 4 bulla etmoidal prominente
- Altura del techo etmoidal respecto a la lamina cribosa
- O pared orbitaria del etmoides. En proyeccion coronal o axial. Se debe tener mayor atencion en pacientes con tumores del seno etmoidal, polopisis recidivante o fracturas.
- 4 abajo: Art carotida interna arriba N optico en medio: receso caroticotimpanico
- (1992) El estudio de las enfermedades infllamatorias de los spn, especificamenete la poliposis nasosinusal. Basado en examen clinico (microscopico y endoscopico) y examen imagenologico TC y RM
- La cabeza puede ser lateralizada discretamente en diureccion al cirujano. Puede tbm ser colocada abajo o encima del plano horizontal. Cirugias de coana se extiende cabeza de paciente y el cirujano de coloca a la cabecerta del pte. En cirugia esfenoidal el cirujano se coloca en una posición intermedia entre 1ª y 1B. Cirugias de FP el cirujano se coloca contralateral
- A parte del MO y de los endoscopios
- Espéculos autostaticos n° 1,2y3, aspirador-descolador, pinzas de lucae (bayo) y de bruenning, electrocauterio monopolar, y microKerrison. Espátula para cornetes. Frazier, microbisturí y disectores, pinas de jacaré, takahashi, sacabocado angulado, microtijera, sacabocado infantil recta y curva y pinza de Ostrom
- Especulo con traba n° 55mm N°2: 70mm y N° 3: 80mm. Especulo con 4 láminas: 2 largas y 2 cortas (ofrecen mejor campo qx)
- Takahashi usada para remoción de tejido, mucosa y fragmentos oseos. Sacabocado (45°) permite llegar a recesos y expansiones sinusales, jacaré considerada como pinza auxiliar. Tijeras sección tejidos.
- 1Ostrom: pinza de abertura de seno maxilar a través de meatotomía media la abertura es superior y no lateral 2Cables y puntas de electrocauterio
- Estos instrumentos presentan una angulación entre el cabo y la porción distal con el fin de facilitar el manejo y visualización a través del Microscopio qx y endoscopios. (microosteotomo presenta una punta excavada para realizar pequeñas osteotomías) (microbisturi con lamina cortante y angulación 40° 6x2,5mm) microdisectores (presentan punta roma para permitir diseccion de de vasos y nervios en los espacios mas profundos de cavidad nasa spn y FP) cánulas de aspiración diámetros externos 1,8 y 3mm aspiración lateral
- El cornete medio es la principal estructura anatómica de referencia quirúrgica, presenta 2 caras. Septo o turbinoplastia previa para permitir mejor acceso al meato medio
- Sutura de bordes de mucosa con simple 5-0 de ser posible
- Identificar inserción de cornete medio
- 7 utilizando la cara meatal de cornete medio como referencia anatómica. 8. angulo 90° formado por el techo del seno etmoidal y la cara anterior del senos esfenoides
- 9Tener cuidado durante etmoidectomia posterior con celdillas etmoidales q se encuentren laterales al seno esfenoidal debido al riesgo de lesionar nervio óptico 10 tienen como limite máximo los canales de las art etmoidal ant t post
- Las celdillas etmoidales anteriores son removidas después de la resección de la apófisis unciforme. Las celdillas mas anteriores y en la región etmoidofrontal son utilizados endoscopios de 30 y 70°
- La crg microendoscopica del seno esfenoidal tiene comoi objetivo princiapl la remocion de su pared anterior con el fin de marsupializar el seno con la cavidad nasal
- Transeptal indicado ppalmente en lesiones tumorales de la glandula hipofisis y enf q comprometen las paredes laterales y superior del seno
- Esta via esta indicada en lesiones ubicadas solo en el seno esfenoidal tales como sinusitis esfenoidal, polipos fistula lcr biopsias entre otras
- Cuando hay enfermedades q afecten senos etmoidal y esfenoidal simultáneamente. Es a través del meato medio. Los sangrados originados de las paredes oseas del seno NO deben ser cauterizados siendo controlado a traves de taponamiento con algodón embebido con sol vasoconstrictora, cera de hueso o surgicel
- Es cosiderada por los autores la mas dificil por la anatomofisiologia del seno maxilar debido al transporte mucociliar ascendente del mismo hacia su ostium de drenaje en el meato medio.Dibujo: Corte sagital pieza anatomica mostrando el lugar de inicio de meatotomia media con pinza sacabocado curva
- 4. Para visualizar lesiones de pared anterior del seno maxilar. Taponamiento entre cara meatal de cornete medio.. Limites: anterior conduto nasolacrimal post: agujero esfenopalatino superior: orbita e inferior: cornete inferior
- La realizan combinada con la meatotomia sup o aislada.( patologia de apices dentarios) Maniobra benfield: desplazamiento hacia arriba de cornete inferior
- Poco indicada. Indicada en patologias del receso nasofrontal, con pobre ventilacion y retencion de secreciones dentro del seno
- 4. Con broca de diamante 4mm
- Losa resultados de la crg microendoscopica con basados en la informacion clinica del pte, examen endoscopico de la region operada y los hallagos imagenologicos postoperatorios