paciente hospitalizado al cual se le realiza una toracostomia y al cual se le realiza su cuidado de enfermería mientras se encuentra hospitalizado.

1. CASO CLINICO
«TORACOSTOMIA CERRADA DERECHA»
JHON ALEXANDER GALINDO
ENFERMERIA IV SEMESTRE

2. FICHA DE IDENTIFICACION
 NOMBRE: F.A.M.C
 EDAD: 32 años
 LUGAR DE ORIGEN: Cúcuta
 LUGAR DE RESIDENCIA: Calle 11 N 12-65
 RELIGION: Católico
 OCUPACION: «Rebusque»
 ESCOLARIDAD: Bachillerato
 ESTADO CIVIL: Unión libre
 FECHA DE INGRESO: 20/05/2013

3. FICHA DE IDENTIFICACION
 MOTIVO DE CONSULTA: «Me dieron una puñalada
en el pecho»
 MOTIVO DE PRESENTACION: Interés académico y
seguimiento a tratamiento farmacológico.
 FUENTE DE INFORMACION: Historia clínica del
paciente.
 PACIENTE: Información poco confiable e incompleta,
por notoria falta de interés al compartir información
personal.

4. FICHA DE PRESENTACION
 CONSULTA DE URGENCIAS: Herida en hemitoráx
izquierdo (precordial) con arma corto punzante de
6x3cm y herida del mismo origen en antebrazo
izquierdo de 5x3cm con formación de hemo-
neumotoráx observado en rayos x . Paciente que se
observa con mucha dificultad para respirar.
 DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes personales no patológicos.
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Niega
 TRAUMATICOS: Niega
 FARMACOLOGICOS: Niega
 TOXICO ALERGICOS: Niega
 FAMILIARES: No refiere
 CONSUMO DE SUSTANCIAS: Bebedor social

6. TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
 Se realiza manejo integral multidisciplinario
inicialmente con estabilización de signos vitales, se
traslada inmediatamente a salas de cirugía, en donde
realizan toracostomia cerrada sin complicaciones
durante el acto quirúrgico. Posteriormente es llevado
al piso de quirúrgicas, se inicia tratamiento
farmacológico con dipirona 2gr IV C6H tramadol
50mg IV C8h y metoclopramida 10mg IV C8h .

7. EXAMENES PARACLINICOS

8. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 SSN 80CC/H
 TRAMADOL 70mg IV C6H
 METOCLOPRAMIDA 10mg IV C8H
 O2 por CN a 2ltrs X1

9. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
 ASPECTO FISICO: aseado ropa limpia
 CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD: si
 CUMPLE LOS TRATAMIENTOS; si
 HÁBITOS TOXICOS: alcohol social
 ALERGIAS CONOCIDAS: ninguna.

10. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 2 NUTRICION
 TEMPERATURA: 36.8
 PESO: 78KG
 TALLA: 1.75 MTS
 INGESTA DE AGUA: líquidos suministrados en la
alimentación.
 PROBLEMAS DIGESTIVOS: no
 DENTICION: adecuada

11. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
 URINARIA: micción controlada
 USA PAÑAL: no
 USO DE LAXANTES: no
 SUDORACION: normal

12. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
 FC: 78
 FR: 21
 TA: 115/70 mmhg
 EXPRESION FACIAL: normal
 MOVILIDAD: normal
 EJERCICIO FISICO: normal
 HORAS DE SUEÑO: mas de 6 horas
 PROBLEMAS DE SUEÑO: no

13. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 5 PERCEPCION/ COGNICION
 ESTADO DE CONCIENCIA: alerta
 ORIENTACION: orientado en tiempo, lugar, espacio y
persona
 ATENCION: concentrada
 MEMORIA: reciente y retrograda
 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: tiene un curso
adecuado y apropiado.

14. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
 AUTOESTIMA: estable, con deseo de salir a trabajar
 AUTOLESIONES: no
 DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
 Relaciones adecuadas

15. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 NO VALORADO
 DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRÉS
 Se muestra tranquilo, con deseo de salir del hospital.
 DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
 Manifestación de creencias en Dios. Proyecto de vida
en formación.

16. EXAMEN FISICO
 DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCION
 RIESGO DE CAIDA: por movilización lenta y con tuvo
a tórax
 RIESGO DE INFECCION: por heridas quirúrgicas, sitio
de inserción del tuvo a tórax y venopunción
 VIOLENCIA: no es una persona agresiva.