Transferencia fetoplacentaris de medicamentos en anestesiologia

1. TRANSFERENCIA
FETOPLACENTARIA
Dr. Raúl Maya R2A

2. OBJETIVOS
 Conocer antecedentes históricos
 Conocer la embriología e histología placentaria
 Identificar las partes de la barrera placentaria
 Conocer los factores determinantes para el paso de drogas
por la barrera placentaria
 Conocer los mecanismos de la trasferencia placentaria
 Conocer las características físico-químicas de los fármacos
anestésicos más omunmete usados en la práctica de la
anestesia obstétrica

3. PLACENTA
0.Aristóteles: Corion
1.Realdus Columbus
1559: Pastel circular
2.Arancio 1564: Sistemas
vasculares materno y fetal
3. Harvey 1628: concepto
circulación sanguínea
4.Harvey 1651: cisrculación venosa
y arterial hacia la placenta
5.John Mayow: circulación fetal
6.Malpigio 1660: Concepto de red
capilar
7.William Hunter 1774: Decidua 8.Mitad s. XIX: Vellosidades coriales 9.1880: Circulación en espacio
intervelloso
10.Langhans 1882: Dos capas de las
vellosidades
11.Hubrecht 1889: Término
trofoblasto
Antonio Leonel Canto Sánchez, Luis Federico Higgis Guerra . (2008). Analgesia Obstétrica. México: Manual Moderno.

4. Óvulo fertilizado Mórula Blastocisto Masa trofoblástica
Trofoblasto
(2 capas)
Sinciciotrofoblasto
Citotrofoblasto
Precursores del
espacio intervelloso
Antonio Leonel Canto Sánchez, Luis Federico Higgis Guerra . (2008). Analgesia Obstétrica. México: Manual Moderno.

5. Placa coriónica
Trofoblasto Mesodermo
Desarrollo
placentario
Árbol velloso primario
Día 17: capacidad
funcional placentaria
Antonio Leonel Canto Sánchez, Luis Federico Higgis Guerra . (2008). Analgesia Obstétrica. México: Manual Moderno.

6. Árbol velloso
Células citotrofoblásticas
(hoja de soporte)
Sinciciotrofoblasto
(verdadera hoja
nutritiva)
Fetal
Materno
Forro del espacio intervelloso
Se degenera
Desarrollo placentario
Antonio Leonel Canto Sánchez, Luis Federico Higgis Guerra . (2008). Analgesia Obstétrica. México: Manual Moderno.

7. Placenta:
- Vellosidades coriales
- Forma discoide
- 15 a 20 cm de diámetro
- 2 cm de espesor
- Peso 500 gr
Antonio Leonel Canto Sánchez, Luis Federico Higgis Guerra . (2008). Analgesia Obstétrica. México: Manual Moderno.

8. CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA
 500 - 700 ml/min
 Carece de mecanismos de
autorregulación
 Separadas por el epidetio de la
vellosidad corial
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

9.  Flujo sanguíneo: misma dirección
 Sistema de baja presión: 5-15 mmHg
(frontera madre-feto)
CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA
Drogas en espacio intervelloso: atraviesan:
 2 capas de trofoblasto
 1 de tejido conectivo fetal
 Pared de capilar fetal
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

10. FUNCIONES DE LA PLACENTA
 Síntesis y metabolismo
 Barrera e intercambio de sustancias
 Respiratoria
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

11. BIOTRNSFORMACIÓN DE DROGAS EN LA PLACENTA
 Sistemas enzimáticos microsomales:
- Oxidación
- Reducción
- Hidrolisis
- Conjugación
 Enzimas:
- Monoaminooxidasa
- Colinesterasa
 Superficie de transferencia y
distancia de difución:
- Barrera utero-placentaria:
*180 - 320 arterias espirales
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

12. SíNTESIS Y METABOLISMO
 Sistemas enzimáticos
Hormonas:
- Gonadotrofina coriónica placentaria
- Estrógenos
- Progesterona
- Lactógeno placentario
- Somatotropina coriónica humana
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

13. BARRERA E INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS
Permeabilidad: cm/seg
1. Maternos
2. Droga (características físico-químicas)
3. Placentarios
4. Fetales
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

14. FACTORES MATERNOS
1. Dosis
2. Vía de administración
1. Tiempo de exposición
1. pH plasmático
1. Metabolismo y excreción
2. Contracciones uterinas (< FSU)
3. Hemodinamia
FSU = PAU - PVU
RVU
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

15. FACTORES PLACENTARIOS
Área placentaria: 11 m2
FORMAS DE TRANSPORTACIÓN:
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

16. DIFUSIÓN SIMPLE:
- Tasa de transferencia: ecuación de Fick
Distancia para que una sustancia difunda
en la placenta es de 3.5 µ
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

17. Difusión:
1.- Ley de Fick: la difución de un gas a
través de una membrana de tejido, es
dircetamente proporcional a la diferencia
de presiones a cada lado de la membrana y
a la superficie de difusión e inversamente
proporcional al espesor de la membrana
William Cristacho Gomez. (2012). Fisiologia respiratoria, lo esencial en la practica clínica . Bogota: manual moderno.

18. Difusión:
2.- Ley de Henry: la difución de un gas de
un medio gaseoso a uno líquido o
viceversa, es directamente proporcional a la
diferencia de presión parcial del gas en
cada uno de los medios
William Cristacho Gomez. (2012). Fisiologia respiratoria, lo esencial en la practica clínica . Bogota: manual moderno.

19. Difusión:
3.- Ley de Graham: la velocidad de
difusión de un gas a través de una
membrana es directamente proporcional al
coheficiente de solubilidad del gas e
inversamante proporcional a la raíz
cuadrada de su peso molecular.
William Cristacho Gomez. (2012). Fisiologia respiratoria, lo esencial en la practica clínica . Bogota: manual moderno.

20. Perfusión de cotiledón:
- Clearence placentario: transferencia placentaria
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

21. FACTOR DROGA
CARACTERÍSTICAS FÍSICO-
QUÍMICAS:
1. Peso molecular
2. Liposolibilidad
3. Grado de ionización
4. Agregado de adrenalina
5. Unión a proteinas plasmáticas
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

22. PESO MOLECULAR
 500 - 1000 Da atraviesan lentamente
 < 500 Da atraviesan facilmente
 > 1,000 Da no la atraviesan
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

23. LIPOSOLUBILIDAD
GRADO DE IONIZACIÓN
 Estando polarizadas son rechazadas
 No ionizadas: atraviesan facilmente
> Solubulidad en lípidos = > paso placentario
Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

24. FACTORES FETALES
1
3
7
6
4
5
2
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

25. VARIABLES EN FISIOLOGÍA FETALES
 Disminución del pH plasmático
(atrapamiento ionico)
 Acidosis fetal (pH < 0.10 - 0.15)
 > Vol. agua corporal total
( 94% peso a 10 SDG/ 75% a término)
 Distribución: 53% LIC
 < Masa muscular
 > Hígado
 > FSC
 < Proteínas
 Poco contenido de mielina
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

26. ELIMINACIÓN DE DROGAS
 Metabolismo
 Excresión urinaria
 Difusión hacia la madre (retrograda)
 Sistemas enzimáticos < eficientes
 < FG, reabsorción y secreción
 Circulación fetal
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

27. Eduardo Adolfo Casini. (2000). Pasaje Transplacentario de drogas. Revista Argentina de Anestesiología, 58, 345 - 357

28. RELACIÓN MATERNO - FETAL
 Trasnferencia de cada droga:
- Mediciones de la concentración
 Vena materna (VM)
 Vena umbilical (VU)
 Arteria umbilical (AU)
 Arteria materna (AM)
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

29. RELACIÓN MATERNO - FETAL
 VU/VM: Índice de trasferencia fetal del fármaco
(Relación F/M)
↑ = > Trasnferencia
 Relación VU/AM = se observan tempranamente
niveles picos = fracción más exacta
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

30. RELACIÓN MATERNO - FETAL
 AU/VU: Índice de captación fetal del fármaco
 < 1: Captación tisular activa
 = 1: Equilibrio materno - fetal
 > 1: Captación tisular finalizada
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

31. DROGAS ANESTÉSICAS

32.  TIOPENTAL
 Alta liposolubilidad
 Equilibrio inmediato F/M (30 seg)
 Íindice F/M: 0.43 - 1.1
 Peso molecular 130 kDa
 Pka: 7.6
 Unión PP: 85 - 90%
 Transferencia limitada por rápida redistribución
 Tiempo incución/nacimiento: 20 min
 VM en mujer embarazada: 5 - 26 H
DROGAS ANESTÉSICAS - INDUCTORES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

33.  KETAMINA
 Alta liposolubilidad (5-10 > tiopental)
 Índice F/M: 1.26
 pH 7.5
 Peso molecular: 238 kDa
 Unión PP: 12%
 Hipertono muscular y depresión del RN
 Concentración VU alcanzada en 1.5 - 6.5 min
DROGAS ANESTÉSICAS - INDUCTORES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

34. DROGAS ANESTÉSICAS - INDUCTORES
 PROPOFOL
 Alta liposolubilidad
 Índice F/M: 0.74 - 1.13
 pH 7
 Peso molecular 178 Da
 Altamente no ionizado
 Unión PP 97 - 98%
 Concentraciones VU: 5 - 45 min
 ↓ APGAR
 Dosis IV 2 mg/kg = Resultado satisfactorio
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

35.  DIAZEPAM
 Liposoluble (2,801)
 Índice F/M: 2.0
 pH 6.2 - 6.9
 Peso molecular 248.7 Da
 Pka: 3.4
 Unión PP 98 - 99%
 Concentraciones VU: 1 - 5 min
 ↓ APGAR
 Depresión respiratoria
 Hipotermia
 Hipotonía muscular
 Ictericia neonatal
DROGAS ANESTÉSICAS - BENZODIAZEPINAS
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

36. DROGAS ANESTÉSICAS - BENZODIAZEPINAS
 MIDAZOLAM
 Liposoluble (3,798)
 Índice F/M: 0.15 - 0.28
 pH 6.2 - 6.9
 Peso molecular 248.7 Da
 Pka: 6
 Unión PP: 94 - 98%
 Indice F/M: 0.15 - 0.28
 ↓ APGAR
 < Hipotermia
 < Hipotonía muscular
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

37.  FENTANILO
 Liposoluble (816)
 Índice F/M: 0.37
 pH 7.4
 Peso molecular 528.60 Da
 Pka: 8.4
 Unión PP: 84%
 Coeficiente octanol/agua: 813
 Inice F/M: 0.37
 Concentraciones fetales en 1 min
 *No ↓ APGAR (10 min previos a admin- Do
1mcg/kg IV. R. VU/VM 0.31)
 Vía PD 150 - 250 mcg = ↓ concentración VM
DROGAS ANESTÉSICAS - OPIODES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

38.  SUFENTANILO
 Liposoluble (1,727)
 Índice F/M: 0.4
 pH 7.4
 Peso molecular 528.60 Da
 Pka: 8.0
 Unión PP: 93%
 Coeficiente octanol/agua: 1,778
 Alta captación materna = ↓ exposición fetales
 *No ↓ APGAR (vía neuroaxial)
DROGAS ANESTÉSICAS - OPIODES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

39. DROGAS ANESTÉSICAS - OPIODES
 REMIFENTANIL
 Liposoluble
 Índice F/M: 0.88
 pH 7.4
 Peso molecular 376.4 Da
 Pka: 8.0
 Unión PP: 70%
 Coeficiente octanol/agua: 19.9
 Rápidamente metabolizado y redistribuido en el
feto (AU/VU: 0.29)
 APGAR > 7 si se suspende 5 min antes del
nacimeinto (vía IV)
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

40.  LIDOCAÍNA
 Índice F/M: 0.76 - 0.9
 pH 5
 Peso molecular 234 Da
 Pka: 7.9
 Unión PP: 65%
 IV a 2mg/kg = CP pico 2 - 3 min. bajando 30 - 45
min
 PD = CP pico 3 - 5 min
 Atrapamineto ionico por pH fetal
 Epinefrina agregada = retardo en trabajo de parto
DROGAS ANESTÉSICAS - ANESTESICOS LOCALES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

41.  BUPIVACAÍNA
 Índice F/M: 0.3 - 0.56
 pH 6
 Peso molecular 288 Da
 Pka: 8.1
 Unión PP: 95%
 Transferencia placentaria: difusión pasiva
 Rara alteración APGAR
 Atrapamineto ionico por pH fetal
DROGAS ANESTÉSICAS - ANESTESICOS LOCALES
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

42. DROGAS ANESTÉSICAS - ANESTESICOS LOCALES
 ROPIVACAÍNA
 Índice F/M: 0.25
 pH 4.5 - 5.5
 Peso molecular 274 Da
 Pka: 8.1
 Unión PP: 94%
 Menos cardiotóxico
 Transferencia placentaria: difusión pasiva
 Rara alteración APGAR
 Atrapamineto ionico por pH fetal
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

43. DROGAS ANESTÉSICAS - GASES
 HALOTANO
 Índice F/M: 0.71 - 0.87
 Coeficiente sangre/gas: 2.5
 Coeficiente aceite/gas: 197
 Peso molecular 197.4 Da
 Punto de ebullición: 50.2 ºC
 Detectable VU: 1 min
 Alteración en puntajes APGAR
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

44. DROGAS ANESTÉSICAS - GASES
 ISOFLURANO
 Índice F/M: 0.71
 Coeficiente sangre/gas: 1.4
 Coeficiente aceite/gas: 90.8
 Peso molecular 184.5 Da
 Punto de ebullición: 44.5 ºC
 Detectable VU: 2 min
 Alteración en puntajes APGAR
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

45. DROGAS ANESTÉSICAS - GASES
 SEVOFLURANO
 Índice F/M: 0.15
 Coeficiente sangre/gas: 0.65
 Coeficiente aceite/gas: 47 - 54
 Peso molecular 200.1 Da
 Punto de ebullición: 58.6 ºC
 Alteración en puntajes APGAR
(Pincipalmente por la vasodilatación)
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

46.  DESFLURANO
 Índice F/M: NO
 Coeficiente sangre/gas: 0.45
 Coeficiente aceite/gas: 19
 Peso molecular 168 Da
 Punto de ebullición: 22.8 ºC
DROGAS ANESTÉSICAS - GASES
 No hay datos publicados sobre la
placenta
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

47. DROGAS ANESTÉSICAS - GASES
 ÓXIDO NITROSO
 Índice F/M: 0.785 - 0.812
 Coeficiente sangre/gas: 0.47
 Coeficiente aceite/gas: 1.3
 Peso molecular 44 Da
 Punto de ebullición: - 88.5 ºC
 Detectable VU: 3 min
 Alteración en puntajes APGAR
 Disminuye resistencia vascular fetal 30%
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

48. DROGAS ANESTÉSICAS - RELAJANTES NEUROMUSCULARES
 SUCCINILCOLINA
 Índice F/M: Indetectable
 Peso molecular 361 Da
 Bloqueo NM fetal: solo en deficiencia de
psudocolinesterasa
 Solo detectable en sangre fetal si se usan dosis >
300 mg
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.

49. DROGAS ANESTÉSICAS - RELAJANTES NEUROMUSCULARES
 ROCURONIO
 Índice F/M: 0.16
 pH: 3.8 - 4.2
 Peso molecular 529.77 g/mol
 No efectos en el RN
David H. Chesnut. Cynthia A. Wong. (2014). Chesnut´s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier.