Fracturas pediátricas

Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

FRACTURAS PEDIÁTRICAS

 Las lesiones musculoesqueléticas son
comunes en niños
 1 de cada 7 presenta fx
 Todos los cirujanos ortopédicos,
traumatólogos y pediátricos deben tener un
conocimiento básico

 Un niño no es solo un adulto pequeño
 Las principales diferencias se encuentran en
las propiedades físicas del esqueleto y su
capacidad para crecer

 El objetivo debe ser proveer desde el
principio un tratamiento efectivo, definitivo y
apropiado para la lesión infantil
 Deben evitarse repetidas maniobras de
reducción y anestesia
 Los niños deben ser capaces de volver a sus
actividades normales sin problemas a largo
plazo

Crecimiento y Desarrollo

 El hueso inmaduro es resistente a las fuerzas
mecánicas
 Puede responder rápidamente a lesiones
 Si no involucra placa de crecimiento el
esqueleto inmaduro tiene influencia positiva
en la reparación de la fx

 2 sistemas de regulación del crecimiento:
 Crecimiento longitudinal = epífisis
 Crecimiento circunferencial = periostio/endostio

 Siguen reglas establecidas por Roux 1895

 Alteraciones del crecimiento circunferencial
raramente encontradas
 Sobrecrecimiento longitudinal o detención
prematura del crecimiento pueden
observarse después de cualquier lesión

 Detención transitoria del crecimiento ocurre
luego de lesiones de la fisis
 Dan lugar a líneas de detención de
crecimiento visibles en Rx
 Detención permanente del crecimiento es
rara pero muy seria

 En general se supone que:
 Fx pediátricas consolidan rápidamente
 Maluniones remodelan adecuadamente en la
mayoría de los casos
 Edad y desplazamiento
 Además de lesiones de la fisis con detención del
crecimiento solo fallos en el tratamiento
conducen a angulación permanente
 Principalmente en fx diafisarias

Regulación del crecimiento
Fisiario
 La fisis es el principal centro responsable del
crecimiento longitudinal
 Se divide en 2 secciones:
 Zona epifisaria – proliferación
 Zona metafisaria – no proliferación

 Trueta y Morgan

 Matriz ósea
 Proliferación
 Cartílago maduro e hipertrófico
 Cartílago mineralizado
 Degeneración celular y formación ósea

 La fisis está rodeada por el pericondrio
responsable del crecimiento circunferencial
en la zona cartilaginosa
 El suministro de sangre es de gran
importancia
 Proporcionado por 3 arterias nutrientes
separadas

 El área metafisaria de la fisis presenta poca
resistencia a las fuerzas de flexión y
cizallamiento por su alta proporción celular
 Por lo consiguiente las lesiones ocurren
usualmente en esta parte de la fisis mientras
que el área epifisaria permanece intacta

 Otra función importante de la fisis en huesos
largos es el modelado de las superficies
articulares modificando el crecimiento del
cartílago
 Cualquier lesión de la epífisis debe
considerarse como una lesión articular

Trastornos de Remodelación y
Crecimiento

Crecimiento y Remodelación
en la Diáfisis
 La diáfisis adquiere su rigidez por
calcificación tubular
 Du Hamel describió el crecimiento
circunferencial por aposición periosteal
acompañada de resorción endosteal
 Espesor y tamaño de los tubos – tensión
mecánica

Trastorno de Crecimiento

 Si se abre la placa de crecimiento hay 2
posibles patrones de alteración:
 El hueso es estimulado
 Se reduce la actividad de la fisis por el cierre
prematuro parcial o total

 La segunda situación es permanente

 El riesgo de alteración del crecimiento debe
ser comunicado a los padres

 Debe evitarse la lesión secundaria por un
tratamiento muy vigoroso

Potencial de crecimiento en
diferentes localizaciones
anatómicas

Extremidad Superior

 El crecimiento longitudinal se produce
principalmente en el húmero proximal y en el
radio y cubito distal
 El potencial de remodelación de estas áreas
es considerable
 Sin embargo en fx alrededor del codo
especialmente húmero distal tienen menos
potencial de remodelación

Extremidad Inferior

 Lo contrario a la extremidad superior
 La mayor parte del crecimiento se produce
alrededor de la rodilla
 Es aquí donde se produce mayor grado de
remodelación

 Menor grado de remodelación que en el
miembro superior

Factores que afectan el
potencial de remodelación
 4 factores principales:

 Edad esquelética
 Potencial individual de una placa de crecimiento
específica
 Proximidad a la articulación
 Orientación con respecto al eje de la articulación

Remodelación de Fx
específicas
 La capacidad de remodelación de la fx en un
niño después de una malunión depende de:
 Edad
 Sitio de lesión
 Dirección de la deformidad
 Integridad de las placas de crecimiento

 Deformidad rotacional no remodela

Incidencia de Fx

 Mann y Rajimaira revisaron 2,650 fx en las
que encontraron:
 30% involucran la fisis
 50% de lesiones fisarias ocurren en radio distal
 La segunda área más lesionada es el húmero distal
 De las que el 50% se trató quirúrgicamente

 Las lesiones musculoesqueléticas son la
segunda causa de incapacidad permanente

Evaluación Clínica del Niño
Lesionado

Objetivos e Historia del
caso
 El objetivo debe ser realizar un examen
clínico sin causar dolor
 Obtener historia con ayuda de los padres
 Evaluar parámetros vitales según ATLS
 Establecer el mecanismo del trauma
 Deben evitarse manipulaciones innecesarias y
dolorosas
 Debe aliviarse el dolor previo a realizar Rx

Columna Vertebral

 Poco frecuentes
 Representan el 3% de todas las lesiones
 Estudios postmortem en niños menores de 16
años con traumatismos de alta energía
demuestran un 12% de fx
 La columna cervical es la mas lesionada

Pelvis

 En el niño traumatizado se evalúa después
que se ha protegido la columna
 La mayoría de fx son estables
 Deben obtenerse adecuadas rx

 Fx acetabulares 6% de todas las fx pélvicas
 Importante reconocer fx del cartílago
trirradiado ya que producen detención del
crecimiento
 Esto ocurre usualmente en niños menores de
8 años

Extremidades

 Con el fin de evitar dolor, debe ser
sistemática y gentil
 Un niño alerta usualmente indica donde
duele
 A veces el examen debe restringirse a la
simple observación
 Cualquier sospecha de lesión debe ser
seguida por Rx

Rx y otras técnicas de
imagen
 Debe incluirse al menos 2 proyecciones
 Debe incluirse la articulación proximal y distal
a la fx
 Si la primera Rx muestra claramente una fx
desplazada no es necesaria una segunda vista
para evitar dolor

 Cuando el dx no es claro, las proyecciones
comparativas del otro lado son el último
recurso para proteger al niño de la radiación
 En sospecha de fx se debe inmovilizar por 5-7
días y reevaluado con más rx
 Rx de seguimiento están indicadas en fx con
alta incidencia de desplazamiento secundario

Clasificación de Fx de Huesos
Largos

Clasificación AO

 Hueso y segmento
 1 = húmero
 2 = radio y cúbito
 3 = fémur
 4 = tibia y peroné

 1 = epífisis y metáfisis proximal
 2 = diáfisis
 3 = epífisis y metáfisis distal

 Tipo de Fx
 E = epífisis
 M = metáfisis
 D = diáfisis

Código de gravedad de la fx

 Distingue entre
 .1 = simple
 .2 = en cuña o complejos, dos fragmentos
principales y al menos un fragmento intermedio

Excepciones y códigos
adicionales
 No todas las fx pueden clasificarse por lo que
se necesitan algunas definiciones y reglas
más:
 Fx de apófisis se reconocen como lesiones
metafisarias
 Fx de transición con o sin cuña metafisaria se
clasifican como epifisarias
 Avulsiones ligamentarias intra y extraarticulares
son lesiones epifisarias y metafisarias

 Fx humerales supracondílea se les da un
código sobre el grado de desplazamiento:

 I = no desplazadas
 < 2 mm y < 5°
 II = desplazadas con cortical posterior intacta
 No varo/valgo
 III = contacto óseo
 > 5° + angulación posterior
 IV = sin contacto óseo
 Completamente desplazada

 Fx cabeza radial

 I = no desplazada, no angulada
 II = angulación sin desplazamiento
 III = angulada y desplazada

 Fx cuello femoral

 I = mediocervical
 II = basocervical
 III = intertrocantérica

Tratamiento
 Objetivos
 El objetivo debe ser un alivio rápido y efectivo
del dolor
 Reconstrucción de la anatomía normal y función
 Movilización precoz y reanudación de las
actividades del niño
 Evitar intentos de reducción innecesarios y
repetidos
 Evitar complicaciones tardías
 Tratamiento adecuado a la edad del niño y al tipo
de lesión
 Lograr un resultado óptimo con mínima invasión

 Tratamiento cerrado
 La mayoría de fx de la extremidad superior
pueden ser tratadas por reducción cerrada e
inmovilización con yeso

 Tratamiento abierto
 Las fx que no pueden ser reducidas o
inmovilizadas en una posición satisfactoria debe
ser abordada quirúrgicamente

 Indicaciones ampliamente aceptadas
 Fx expuesta
 Politrauma
 Lesiones de cabeza y columna
 Fx del cuello del fémur
 Fx inestables del antebrazo
 Lesiones fisarias intraarticulares
 Fx asociadas a quemaduras o lesiones graves de
tejido blando

Fx Expuestas

 Como en adultos, son emergencias
quirúrgicas y deben ser tratadas
agresivamente para prevenir infecciones e
incapacidad permanente
 La clasificación utilizada en adultos también
se aplica a niños

Estabilización quirúrgica de
la Fx
 Pueden lograrse buenos resultados sin usar
implantes grandes y voluminosos
 La tendencia a moverse en lugar de
descansar es un beneficio para su manejo y
raramente se requiere fisioterapia

 Para fx diafisarias el enclavado intramedular
elástico estable es el método estándar de
tratamiento en niños de hasta 50-60 kg
 Para el área fisaria un número de diferentes
implantes pueden ser aplicados

 En fx articulares los fragmentos deben ser
reducido anatómicamente y fijados con
estabilidad absoluta

Húmero

 Proximal
 Malalineación o déficit funcional luego de fx
proximales son raros
 Gran potencial para la corrección angulación (60°
antes de los 12 años) y desplazamiento.

 Diáfisis
 Mas en niños mayores
 Se tratan conservadoramente por su alto
potencial de remodelación y tolerancia a la
angulación
 La lesión del nervio radial no es una indicación
para tratamiento quirúrgico

 Indicaciones tratamiento no quirúrgico
 Fx estable, no desplazada en cualquier edad
 Fx estable con angulación < 30°
 Fx estable con desplazamiento aceptable
 Indicaciones tratamiento quirúrgico
 Solo niños mayores de 10-12 años
 Fx inestable, desplazada, si es necesaria una
reducción bajo anestesia

 Distal
 Fx del codo son comunes en la infancia
 Un signos fiable indirecto de lesión intraarticular
es el «Fat Pad» o lipohermatrosis

 Fx condilares
 Son Salter Harris tipo IV

 Fx epicóndilo medial
 Son el resultado de una luxación del codo que ha
reducido espontáneamente
 El grado de desplazamiento que requiere fijación
está en debate
 Menos de 0.5 cm es aceptado
 Mayor de 1 cm no es aceptado

Antebrazo

 Proximal, cabeza y cuello del radio
 Fx del extremo proximal del radio 10-15% de las fx
del codo
 Pueden ser metafisaria o fisarias (SH I o II)
 Fx de la cabeza (SH III o IV) son raras y deben ser
tratadas quirúrgicamente

 El cuello del radio tolera bien la angulación pero
pobremente el desplazamiento
 Antes de los 10 años se acepta 40-50° de
angulación
 Después de esa edad 30°

 Lesiones de Monteggia
 El objetivo del tratamiento es la reducción exacta
de la cabeza del radio

 Diáfisis
 Pacientes de más de 5 años todas las fx inestables
de ambos huesos deben ser tratadas
quirúrgicamente

 Radio distal
 Se ha comunicado una remodelación fiable de 15°
en el plano sagital y 1 cm de acortamiento
 En niños menores remodelará 30° de angulación
dorsal

Fémur

 Proximal
 Fx del cuello son indicación absoluta de reducción
abierta anatómica y fijación interna estable como
medida de emergencia

 Diáfisis
 Con la introducción de los clavos flexibles el
tratamiento de estas fx ha cambiado en los
últimos 10 años
 La mayoría de pacientes entre los 3 años y la
pubertad son tratados este método

 Distal
 La mayoría Salter Harris II
 La reducción y fijación son difíciles y a menudo
requieren reducción abierta

Tibia
 Epífisis proximal
 Son secundarias a trauma directo y son bastante
raras
 Deben ser reducidas y fijadas adecuadamente

 Diáfisis
 Son las más frecuentes de la extremidad inferior
 Tratamiento conservador con yeso es el estándar
de manejo

 Las siguientes indicaciones requieren tratamiento
quirúrgico
 Fx extremadamente inestables
 Angulación progresiva en valgo o varo
 Fx expuestas
 Lesiones severas de tejidos blandos
 Síndrome compartimental
 Niño politrauma

 Distal
 Trastorno de la placa de crecimiento y/o detención
del crecimiento puede ocurrir
 Aplica a fx SH I y II
 El tratamiento de fx no desplazadas es
conservador con yeso
 Para fijación puede utilizarse clavos K o tornillos
percutáneos

 Durante la transición de la adolescencia a la
madurez esquelética las placas fisiarias se
fusionan lentamente lo cual da lugar a
patrones inusuales de fx
 2 lesiones típicas se observan
 Fx en 2 planos o Tillaux Juvenil (puramente fisaria)
 Fx en 3 planos (incluyendo metáfisis)

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