Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española

tratamiento de la desnutrición

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española
nuria gil-fournier esquerra
24 de abril de 2012

CONCEPTOS CLAROS

Distribución General de Alimentos

Distribución a toda la población de una comunidad de una alimentación
correspondiente a 2.100 kcal por persona y día
Objetivo: toda la población

Cereales, leguminosas, aceite y sal
Control: Food Basket Monitoring
Contextos: alta inseguridad alimentaria


CONCEPTOS CLAROS

Programa de Suplementación Nutricional

Complemento nutricional a una dieta previa habitual para evitar carencias
nutricionales.
Objetivo: población de riesgo nutricional (Moderate Acute Malnutrition, gestantes,
ancianos, enfermos, VIH)
SFP (Supplementary Feeding Program)

Sin consenso
internacional

Enriched blended flour

RUSF
(Ready To-Use Supplementary Food)


CONCEPTOS CLAROS

Programa de Tratamiento Nutricional

Tratamiento médico y nutricional completo
Objetivo: población con criterios diagnósticos de SAM (Severe Acute Malnutrition)

*Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU:
Therapeutic Feeding Program)
*Tratamiento ambulatorio (OTP:Out-patient
Therapeutic Program


CONCEPTOS CLAROS

Micronutrientes

Programas de Salud Pública
Dependen de los déficits más prevalentes de cada población
Fortificación de alimentos o medicación a población diana o de riesgo

Déficit de Iodo (IDD: Iodine Dificiency Disorders)
Déficit de Vitamina A (VAD: Vitamin A Deficiency)
Déficit de Hierro (IDA: Iron Deficiency Anaemia


CONSEJO
Conocer los recursos ya existentes en el terreno y tenerlos en cuenta

-Instituciones y personal local (Guías, protocolos, programas nacionales,
hospitales cercanos, centros de salud, capacidad personal local…)
-Organizaciones Internacionales (UNICEF, WFP, FAO, UN…)
-ONGs (Save the Children, MSF, ACF, Oxfam…)
-Proveedores de fórmulas nutricionales o alimentos enriquecidas


Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

-La desnutrición es causada por un problema médico y social: ambos hay que identificarlos y
corregirlos

-Es un reto clínico y de salud pública: precisamos medidas que actúen en paralelo

-Tasa de Mortalidad durante el tratamiento puede ser muy variable: 5 – 20%

-Actualmente la Tasa de Mortalidad debería ser < del 5%

tratamiento de la desnutrición aguda severa


Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU: Therapeutic Feeding Program)

Tratamiento ambulatorio (OTP: Out-patient Therapeutic Program)

Ready To Use Therapeutic Food (RUTF)

Composición Nutricional (100g)
V. Energético ……...…. 520 Kcal
Proteinas …………….10-12%

Lípidos ……………….45-60%
Na/K, Ca/P, Fe, Mg, Zn, Se, Cu, I
Vitaminas

• No precisan reconstitución con agua
• Fácil conservación
• Fácil acceso
• Eficaces
• Coste-efectivos

•POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
•No interrupción de las tareas domésticas del cuidador:
• menor repercusión en la productividad de los ingresos de las familias
• menor repercusión en el cuidado del resto de los hijos
• menor tasa de abandonos
• Mejor cumplimiento terapéutico: mayor eficacia

• MENOR NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO:

• Disminución del número de complicaciones/infecciones nosocomiales
• Menor saturación de las salas de pediatría


Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute
Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

Signos clínicos sugestivos de complicación

Edema bilateral Grado 3 (+++)
Marasmus-Kwashiorkor (W/H<70% or MUAC<11cm con edema)
Vómitos incoercibles
Hipotermia: temperatura axilar < 35°C o rectal < 35.5°C
Fiebre > 39°C
Nº de respiraciones por minuto:
o 60 resps/ min ( < 2 meses)
o 50 resps/ min (2 – 12 m)
o >40 resps/min ( 1 – 5 años)
o 30 resps/min ( > 5 años)
o Esfuerzo respiratorio
Lesiones cutáneas extensas o infección dermatológica
Débil, letárgico, semiinconsciente
Convulsiones
Deshidratación (según historia clínica) y signos de deshidrataciòn
Cualquier condición clínica que requiera de soporte intravenoso o SNG
Palidez importante (anemia grave)
Ictericia
Tendencia a hemorragias
Cualquier otro signo que el clínico cree que el paciente precisa ser trasladado para ser
valorado más cuidadosamente.
Elección del cuidador

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa: In-patients

Tipo de centro
-Centro de Salud adaptado
-Hospital

Personal:
-Número de personas
-Cualificado y motivado (médicos, enfermería, auxiliares, limpiadoras, otros…)
-Cuidado intensivo del paciente hasta su estabilización
-Preparación y administración de fórmulas

Salas:
-Aislamiento
-Cálidas (25-30 °C)
-Monitorización constante
-Preparación de fórmulas

Suministros:
-Distribución (Fórmulas nutricionales, medicación, otros)
-Mantenimiento


Tratar / prevenir la HIPOGLUCEMIA
Tratar / prevenir HIPOTERMIA
Tratar / prevenir DESHIDRATACIÓN
Corregir trastornos ELECTROLÍTICOS
Tratar / prevenir INFECCIONES
Corregir carencias de MICRONUTRIENTES
Inicio PRUDENTE de la alimentación
Lograr recuperación del CRECIMIENTO
Proporcionar ESTIMULACIÓN sensorial y apoyo EMOCIONAL
Preparar SEGUIMIENTO tras la recuperación

Asworth A, Jackson A,. Ten steps to recovery. Child Health
Dialogue. 1996;(3-4):10-2

In-patients

-In-patient (TFU)
-Out-patient (OTP)

FASE 1 TRANSICIÓN FASE 2

RECUPERACIÓN METABÓLICA EVITAR
Y DEL DESEQUILIBRIOS
DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICOS GANAR PESO
HIDROELECTROLÍTICO POR EL CAMBIO
EN LA CANTIDAD
NO GANAR PESO DE ALIMENTACION

In-patients

FASE I

-DIAGNÓSTICO MÉDICO Y TRATAMIENTO: hipoglucemia, anemia, deshidratación, shock séptico.

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO:
-VITAMINA A: 1 dosis al ingreso
*excepto aquellos con edema o que la recibieron en los pasados 6 meses

-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia
-ANTIBIÓTICO: durante toda la fase I y 4 días más de la Fase de Transición
*Amoxicilina (Ampicilina)
*Añadir: Gentamicina o Cloranfenicol
*Valorar antifúngicos si candidiasis sistémica o sepsis severa
-MALARIA: revisar los protocolos propios del país
-VACUNACIÓN DE SARAMPIÓN (a partir de los 9 meses): una vacuna al ingreso (si no se
confirma vacunación previa)

In-patients

FASE I

-FÓRMULA NUTRICIONAL: F75 (130 ml = 100 kcal).
6 u 8 dosis/día (según el peso del paciente y disponibilidad del personal en turnos de noche).

-VIGILANCIA: Peso y edema diario
Situación clínica diaria (Cuidado: sobrecarga de volumen)
MUAC semanal
Altura / Longitud cada 21 días

-REGISTRO DE DATOS
*Libro de registro
*Hoja de registro de cada paciente
*Importancia de los datos como fuente de indicadores de salud de un país y para los
trabajadores


In-patients

FASE I TRANSICIÓN

-Vuelve el apetito Y
-Empiezan a disminuir los edemas Y
-No hay medicación intravenosa ni SNG

In-patients

FASE I TRANSICIÓN

-FÓRMULA NUTRICIONAL:
F100 (100 ml = 100 kcal) Misma cantidad que en la Fase I
RUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO:
-ANTIBIÓTICO: se mantendrá hasta 4 días después de terminada la Fase I o hasta pasar a Fase II.

-VIGILANCIA: Peso y edema diario (6 g / kg/ día)
Situación clínica diaria
MUAC semanal
Altura / Longitud cada 21 días

In-patients

FASE II
FASE I TRANSICIÓN

-EDEMAS
-SE NECESITA SNG NO EDEMAS
-COMPLICACIONES MÉDICAS
-DISTENSIÓN ABDOMINAL BUEN APETITO (ni vómitos ni diarrea)
-AUMENTO TAMAÑO HEPÁTICO
-SOBRECARGA DE FLUIDOS NO EXISTEN COMPLICACIONES MAYORES
-DIARREA POR REALIMENTACIÓN
-PESO GANADO SUPERA LOS 10g/kg/d
-INGESTA NO LLEGA AL75%

In-patients

NO HAY OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

OTRAS RAZONES MÉDICAS PARA
PERMANECER INGRESADO TFU
Therapeutic Feeding Unit

FASE II
*Es un ALTA médica
Out-patients pero aún no
TRANSFER OUT nutricional

EXISTE UN OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

NO EXISTE UNA RAZÓN MÉDICA PARA
OTP
Outpatient Therapeutic Program
PERMANECER INGRESADO

In-patients

TFU FASE II

-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF/F100

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única
-HIERRO (incluido en RUTF)
-VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)
-VACUNA DEL SARAMPIÓN: al alta (una vez terminada la Fase II)
-EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: 3 veces en semana.
MUAC: semanal
Longitud / altura: cada 21 días
Situación clínica: a diario

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA


Out-patients

OTP FASE II

-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única
-VITAMINA A
-VACUNA DEL SARAMPIÓN
-HIERRO (incluido en RUTF)
-EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: semanal
MUAC: semanal
Longitud / altura: cada 21 días
Situación clínica: semanal

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA

-EDUCACIÓN AL PACIENTE Y ASEGURARSE UN SEGUIMIENTO CORRECTO O SFP


OUTCOMES / RESULTADOS

-CURED: cuando el paciente consigue llegar a los criterios antropométricos de alta
-W/L o W/H >= 85% (2 veces consecutivas)
-No edema (10 / 14 días)
*Recordad la dosis de Vit A y la vacunación de sarampión al alta
*Seguimiento

-DEFAULTER cuando el pacientes se ausenta en dos pesos de forma consecutiva.

-NUTRITIONAL TRANSFER: cuando trasladamos el paciente para continuar el
tratamiento nutricional a una OTP u otra TFU.

-MEDICAL TRANSFER: cuando referimos al paciente a otro centro por una razón médica.

-NON RESPONDER: el paciente no ha llegado a los criterios de alta tras 40 días de tratamiento.

-DEATH: todo paciente que muere durante el programa de tratamiento nutricional.


SEGUIMIENTO

Asegurarnos que el cuidador y/o el paciente entiende la importancia de realizar
un seguimiento adecuado y facilitarle los medios para lograrlo.

FORMA:
-Referirlo al Centro de Salud o capacitado más cercano de su casa

-Referirlo a un centro donde exista un Programa de Suplementación
Nutricional (SFP)

-Siempre con educación nutricional explicada

-Asegurarse que lleva el tratamiento médico o nutricional necesario
hasta que pueda llegar a su Centro de Salud más cercano.


Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Standards Sphere project
Minimum Humanitarian Standard

ACCEPTABLE ALARMING
Recovery rate >75% <50%
Death rate <10% >15%
Defaulter rate <15% >25%
Weight gain (g/kg/d) >=8g <8g
Length of stay (weeks) <4 >6
Coverage >50-70% <40%


Y NO NOS OLVIDEMOS DE…

-ADULTOS: gestantes, ancianos, enfermos, pacientes con VIH y TB

-Menores de 6 meses

-Importancia de la estimulación emocional de los niños durante el tratamiento de la
desnutrición

-Importancia del correcto registro de datos y evaluación de los mismos

-Mobilización comunitaria


MANEJO COMUNITARIO DE LA DESNUTRICIÓN: ETIOPÍA

C-MAM: Community Management Of Acute Malnutrition

CBN: Community Based Nutrition

CBP: Community Based rogrammes

Una forma de manejo de problemas prevalentes de
salud con la participación activa de la comunidad

-Descentralización del sistema de salud
-Red de centros de atención primaria
-Eficacia en la distribución de suministros
-Recursos humanos formados y motivados
-Selección de recursos humanos desde la propia comunidad
-Recursos humanos e instituciones intermedias responsables
-Estrecha supervisión
-Coordinación y comunicación

HEP (2003)
PHC* (1970)
Centralizado Administración y gestión Descentralizado

Verticales (No en nutrición) Programas Sanitarios Verticales (NNP*)

Pública – Privada Financiación Aumento + COORDINACIÓN

-Estaciones de Salud Centros Asistenciales -PHC-Unit:
-Centros de Salud -Centros de Salud (x 1)
-Puestos de Salud (x 5)
-CHA (Community Health Agents) Papel de la Comunidad
-HEW`s (Health Extension Worker`s)
-TTBA (Trained Traditional Birth Attendances) -VCEW (Volunteer Community …)

PHC*: Primary Heath Care. NNP*: Nutrition National Program

PHC HEP

-Muy difícil acceso
-Mejora de la Accesibilidad
.población - > sistema
-Mejora de la cobertura
.sistema -> población
-Unificación de programas
-Escasa cobertura
-Comunidad: base del éxito
-Diversidad de programas descoordinados
-Comunidad:
-Compromiso – Motivación
.falta supervisión
-Supervisión
.falta de apoyo
-Formación
.falta de formación
-Coordinación entre participantes
.falta de incentivos
-Suministros
.falta de remuneración
-Confianza de la población

PHC: Primary Health Care

2008

HEP C-MAM

Emergencia en el Sur
de Etiopía

DESCENTRALIZACIÓN del MANEJO NUTRICIONAL en ETIOPÍA

NATIONAL NUTRITION PROGRAM
-Acute Malnutrition
-Chronic Malnutrition
-Micronutrients Program (IDD, VAD, IDA)

SUN: Scaling Up Nutrition
C-MAM: Community-based Management of Acute Malnutrition

42,6 Población total 82 millones

220 Mortalidad de niños < de 5 años 123 por mil nacidos vivos

CSA 1984 Datos demográficos /censos CSA / EDHS 2005

CSA: Central Statistical Agency
EDHS: Ethiopia Demographic and Health Survey

-Programas basados en la comunidad (Community-based programs)
. Compromiso
. Motivación y participación
. Formación
. Supervisión
. Incentivos
. Simplicidad en la documentación y registro
.Red eficaz de suministros
-Coordinación y comunicación entre los participantes
-FMoH
-UNICEF
-”Ellos”
-”Nosotros”

-Investigación y desarrollo
-Nuevos métodos diagnósticos
-Nuevas terapias
-Nuevos métodos de evaluación

GALATOMAA

AMESEGANALEHU

GRACIAS

ANAWIM

… a vosotros ;-)

Enlaces
-Emergency Nutrition Network (ENN)
http://www.ennonline.net/
-Synthesis of lessons about C-MAM
http://www.ennonline.net/pool/files/ife/cmam-conference-2012-synthesis.pdf
-WHO
http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/Lit_review_report.pdf
-UNICEF
http://www.unicef.org/nutrition/index_publications.html
-FAO
http://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf
-Reliefweb
http://reliefweb.int/
-FANTA project
http://www.fantaproject.org/
-Sphera standards
http://www.sphereproject.org/

OTROS: Concern Worldwide, Acción Contra el Hambre, Médicos sin Fronteras, Save the
Children, Intermón Oxfam, USAID


Manejo de la desnutrición en general

-Ashworth A. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición
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-Ashworth A. Growth monitoring and promotion: review of evidence of impact. Maternal and Child Nutrition
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2004.
-Nutrition for Health and Development. World Health Organization. Severe malnutrition: Report of a consultation to
review current literature 6-7 September 2004.
-Semba, RD. Nutrition and Health in Developing Countries. Humana Press. 2nd ed. 2008. New York.
-The WHO / UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Infant and young child feeding tools and
materials. Geneva. 2004.
-WHO, USAID, UNICEF, FANTA project, IFPRI. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1.
Conclusions of a Global Consensus Meeting held 6–8. November 2007 in Washington, DC, USA.
-World Health Organization A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children’s
Fund. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. ©
World Health Organization and UNICEF 2009.


Manejo comunitario de la desnutrición

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-Hedwig Deconinck, A; Swindale, F; Navarro-Colorado C.; Review of Community-based
Management of Acute Malnutrition (CMAM) in the Post-emergency Context: Synthesis of
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-World Health Organization. A Joint Statement by the World Health Organization, the
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Manejo comunitario de la desnutrición

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the Disaster Prevention and Preparedness Commission. Emergency Nutrition
Intervention Guideline. Addis Ababa, Ethiopia. August 2004.
-Federal Ministry of Health. The Federal Democratic Republic of Ethiopia. National
Nutrition Strategy. Addis Ababa, Ethiopia. January 2008.

CONTACTO:

Fundación El Alto: www.fundacionelalto.org

nuria gil-fournier esquerra: nigsp.gilfournier@gmail.com

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