Manejo de la desnutrición en pediatría, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud - OMS. Diagnóstico de la desnutrición severa. Clasificación de Waterlow 10 pasos esenciales de la OMS en el manejo del paciente pediátrico desnutrido.

1. MANEJO DE LA
DESNUTRICIÓN EN
PEDIATRÍA
LESLIE KATHERINE TOAPANTA PINTA
NOVENO SEMESTRE

2. Condición patológica inespecífica, sistémica y
reversible en potencia, resultado de la
deficiente utilización de los nutrimentos por las
células del organismo que se acompaña de
variadas manifestaciones clínicas relacionadas
con diversos factores ecológicos, y que reviste
diferentes grados de intensidad.
DEFINICIÓN
Horacio Márquez-González et al. Clasificación y evaluación de la desnutrición
en el paciente pediátrico. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

3. FISIOPATOLOGÍA
Balance
metabólico
• Positivo
• Neutro
• Negativo
Daño progresivo
funciones celulares
• Depósito nutrientes
• Reproducción
• Crecimiento
• Respuesta al estrés
• Metabolismo energético
• Comunicación
• Temperatura
ESTADO DE
CATABOLISMO

4. El clínico puede identificar en el paciente
pediátrico el inicio del proceso de la desnutrición
talla baja
pérdida
de peso
acentuada
falla
orgánica

5. SIGNOS UNIVERSALES
• Por la hipoproteinemia sérica. Osmolaridad sérica
disminuida, hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.1. Dilución bioquímica
• Falla orgánica2. Hipofunción
• Reservas se consumen: carbohidratos, lípidos, proteínas3. Hipotrofia
Al menos uno de ellos presente en todos los pacientes desnutridos.

8. SIGNOS CIRCUNSTANCIALES
DERMATOLÓGICAS
Y MUCOSAS:
pelagra
PIEL Y FANERAS:
uñas frágiles y
quebradizas;
cabello delgado,
quebradizo, con
pérdida del brillo y
decoloración
EDEMA
TEMBLORES Y
RIGIDEZ
MUSCULAR
No presentes en todos los pacientes; si se encuentran, indican gravedad de la desnutrición

9. SIGNOS AGREGADOS
Por ejemplo, en Sd. Intestino corto: deficiencias vitamínicas
importantes debido a la limitación de su absorción.
No causados por la desnutrición, sino por enfermedades subyacentes y se ven agravados.

10. A
ANTROPOMETRÍA
Peso*
talla o
estatura*
circunferencia
de cabeza
circunferencia
de la parte
media del brazo
espesor del
pliegue cutáneo
de cadera y
tricipital

11. B
Evaluación de los depósitos proteicos.
BIOQUÍMICA
La determinación sérica de vitaminas es también útil en
caso de que exista deficiencia específica de alguna de éstas.
FASE AGUDA
α-1 antitripsina
complemento C3
PCR
ferritina
fibrinógeno
FASE CRÓNICA/SEGUIMIENTO
Albúmina
prealbúmina
proteína unida a retinol
transferrina
BG Tiroxina

12. C
DE ACUERDO A
SU ETIOLOGÍA
Primaria
ingesta de
alimentos
insuficiente
Secundaria
el organismo no
utiliza el alimento
consumido
Terciaria o mixta
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
Kwashiorkor
Marasmática
Kwashiorkor-
marasmático o
mixta
SEGÚN GRADO Y
TIEMPO
Clasificación de
Waterlow
Clasificación de
Gómez
CLÍNICA

13. Kwashiorkor o
energético-proteica
>1 año
Destetados tardíamente
Evolución aguda
Resolución temprana
Apariencia edematosa, asténica; tejido muscular
disminuido; hepatomegalia
Hipokalemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia.
“DESNUTRIDOS AGUDOS”
Marasmática o
energético-calórica
Elevados niveles de cortisol < insulina
Destete temprano
Evolución crónica
Resolución tardía
Emanciación; disminución pliegues, masa muscular
y T adiposo; piel seca
DESNUTRIDOS CRÓNICOS EN RECUPERACIÓN

14. CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ
𝑃𝑂𝑅𝐶𝐸𝑁𝑇𝐴𝐽𝐸
𝑃𝐸𝑆𝑂
𝐸𝐷𝐴𝐷
%
P
E
=
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑
× 100
DÉFICIT DE PESO=100-(%P/E):
0-10%= normal
10-25%= leve
25-40% = moderada
>41%= severa
EJEMPLO: Paciente masculino de 1 año de edad. Dg: ERGE, peso: 6kg.
PESO ESPERADO PARA LA EDAD: 9-11kg
%
P
E
=
6𝑘𝑔
10𝑘𝑔
× 100 = 60%; 𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟒𝟎%
Después de3 meses de tto: peso=7,5kg
%
P
E
=
7,5𝑘𝑔
10𝑘𝑔
× 100 = 75%; 𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟐𝟓%

15. CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
𝐼
𝑃
𝑇
=
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑘𝑔)
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝑂 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 (𝑘𝑔)
× 100
𝐼
𝑇
𝐸
=
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑐𝑚)
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝐴 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝐸𝐷𝐴𝐷 (𝑐𝑚)
× 100

16. CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

17. EJERCICIOS
Paciente femenina de 4 años, vive en zona rural , acude a consulta con APP de
cuadros intermitentes de diarrea. Antropometría: peso 10kg, talla 90 cm
𝐼
𝑃
𝑇
=
10 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔
× 100 = 77,5%
𝐼
𝑇
𝐸
=
90𝑐𝑚
100𝑐𝑚
× 100 = 87%
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW:

18. Se inicia tto con antimicrobiano + dieta y se reevalúa 6 meses después.
Antropometría: peso =12 kg; talla 95cm
𝐼
𝑃
𝑇
=
12 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔
× 100 = 93%
𝐼
𝑇
𝐸
=
95𝑐𝑚
100𝑐𝑚
× 100 = 92%

19. D
Evitar Sd. sobrealimentación.
Ejemplo: paciente de 4 años, desnutrido, peso 11 kg
y talla 90 cm,
%P/T=11/14x100=78%
%T/E=90/103x100=87%
según Waterlow padece desnutrición crónica
agudizada;
OJO: el objetivo no debe ser llevar al
paciente al peso que corresponde a su edad,
en este caso 16 kg, sino al peso que
corresponde a la talla actual, que es 14 kg
(fenómeno de armonización)
DIETÉTICA

20. DIRECTRICES PARA EL
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO DE LA
DESNUTRICIÓN GRAVE
ANN ASHWORTH ET AL. OMS. ISBN 92 4 354609 0

22. PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Si consciente y glucemia <
54 mg/dl
• Bolo de 50 ml de solución de
glucosa o sacarosa al 10% VO o
SNG.
• Régimen inicial F-75 c/30 min
por 2 h
• Antibióticos
• Alimento c/2h, día y noche
Si inconsciente,
aletargado o convulsiones
• 5 ml/kg de glucosa estéril al
10% IV, seguidos de 50 ml de
glucosa o sacarosa al 10% por
SNG.
• Régimen inicial F-75
• Antibióticos
• Alimento c/2 h, día y noche.
En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 °C; temperatura rectal < 35,5 °C), debe buscarse
la existencia de hipoglucemia.

23. PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Control
• Glucemia: Medir 2 h después. Si < 54mg/dL, otro bolo de 50 ml de solución
de glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG y siga alimentando al niño c/30min
hasta que se estabilice
• T° rectal: si < 35,5 °C, medir glucosa
• Consciencia: si deterioro, medir glucosa
Prevención:
• Alimentar al niño c/2h día y noche.

24. PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Alimentar
inmediatamente
Rehidratar si es
necesario
Calentar al niño
Administrar
antibióticos
Si T° rectal < 35,5 °C:

25. PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Controles
T°: medir T° rectal
c/2h hasta que
sea > 36,5 °C
Asegurarse que el
niño permanezca
cubierto
Comprobar que
está caliente
Medir y controlar
glucemia

26. PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Prevención:
 Alimentar al niño c/2h, día y noche
Mantenerlo cubierto y protegido de corrientes de aire y seco
 No descubrirlo
 El niño puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo
caliente durante la noche (“Plan canguro”)

27. PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
ReSoMal, (Rehydratation Solution for Malnutrition).
Asumir que todos los niños con diarrea acuosa están deshidratados:
INICIO:
• 5 mg/kg de ReSoMal c/30 min por
2h VO o SNG
MANTENIMIENTO:
• 5-10 ml/kg/hora por 4-10 h
Si continúa deshidratado:
• Régimen 75-F en lugar de la
solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10
h

28. PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
CONTROL DEL PROGRESO DE LA REHIDRATACIÓN: c/30 min por 2h y c/h por 6-12h
 Frecuencia del pulso.
 FR
 Frecuencia de la micción
 Frecuencia de la defecación/vómito
 Aparición de lágrimas, MO húmedas, menor hundimiento de ojos y fontanelas
y mayor turgencia de la piel.

29. PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
PREVENCIÓN:
• Alimentación con régimen F-75
• ReSoMal: 50-100 ml después de
cada defecación acuosa abundante
• NUNCA dejar de lactar

31. PASO 4. CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS
Exceso de Na corporal a pesar de Na plasmático bajo. NO
DIURÉTICOS.
• Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día
• Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día
• Rehidratación con ReSoMal
• Alimentos sin sal

32. PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
• Antibióticos de amplio espectro Y
• vacuna contra el sarampión si el niño tiene más de 6 meses y no está
vacunado (espere si el niño está en estado de choque).
Nota: además de los antibióticos de amplio espectro, algunos expertos
administran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días)

33. PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES

34. PASO 6. CORREGIR CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES
NO administrar hierro desde el principio
Vitamina A por vía oral el primer día (200 000 UI a > 12 meses; 100 000 UI entre 6-12
meses, y 50 000 UI <6 meses)
Durante 2 semanas o más, todos los días:
• Suplementos multivitamínicos.
• 1 mg/día de ácido fólico (5 mg el primer día).
• 2 mg/kg/día de cinc.
• 0,3 mg/kg/día de cobre.
• 3 mg/kg/día de hierro, sólo cuando empiece a aumentar de peso

35. PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
 Tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre en
lactosa.
 Alimentación por vía oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
 100 kcal/kg/día.
 1-1,5 g de proteínas/kg/día.
 130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene edema grave).
 No dejar de lactar

36. PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE

37. PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
Controlar y registrar:
• Las cantidades servidas y las no ingeridas.
• El vómito.
• La frecuencia de heces acuosas.
• El peso corporal diario.

38. PASO 8. LOGRAR RECUPERACIÓN DEL CRECIMIENTO
Conseguir un rápido aumento de peso, > 10 g/kg/día
Régimen F-100: 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml
Se considera que el niño está preparado para entrar en la fase de
rehabilitación cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana
después del ingreso.

39. PASO 9. PROPORCIONAR ESTIMULACIÓN SENSORIAL Y
APOYO EMOCIONAL
Atención
afectuosa y
solícita.
Un entorno
alegre y
estimulante.
Ludoterapia
estructurada
durante 15-30
min/día
Actividad física
tan pronto como
lo permita el
estado del niño.
Participación de
la madre cuando
sea posible

40. PASO 10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LA
RECUPERACIÓN
EN CASA:
o Alimentar frecuentemente al niño con comidas ricas en calorías y nutrientes.
o Ludoterapia estructurada.
o Llevar periódicamente al niño a la consulta para un examen de seguimiento.
o Vacunaciones de refuerzo
o Vitamina A cada seis meses.
Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del que le
correspondería según su talla (equivalente a –1 DE)