trauma abdominal: abierto y cerrado etiologia: heridas por arma blanca, herida por proyectil percutado por arma de fuego, explosiones, iatrogénico, accidentes de transito, caídas,

1. ..
TRAUMA
ABDOMINAL
JOSE ARCANGEL RODRIGUEZ MORENO
UNERG- IVSS

3. INTRODUCCIÓN
Evaluar Abdomen
Componente + Crítico de la Evaluación
Inicial del Lesionado
TIEMPO DE EVALUACIÓN
DEL ABDOMEN
Mecanismo deMecanismo de
LesiónLesión
EstadoEstado
HemodinámicoHemodinámico
del Pacientedel Paciente
EstadoEstado
HemodinámicoHemodinámico
del Pacientedel Paciente
LocalizaciónLocalización

4. Lesión Abdominal No Reconocida
Intoxicación
Alcohólica
Drogas Ilícitas
Lesión Cerebral,
Médula Espinal,
Costillas, Columna
Pelvis
Causa de muertes prevenibles

5. ANATOMIA EXTERNA
DEL ABDOMEN

7. ABDOMEN
ANTERIOR

8. F
L
A
N
C
O

9. ESPALDA

10. ANATOMIA INTERNA
DEL ABDOMEN

11. A. CAVIDAD PERITONEAL
ABDOMEN
SUPERIOR
O
TORACO-
ABDOMINAL
1
2
3
4
5

12. 1
2
ABDOMEN
INFERIOR
A. CAVIDAD PERITONEAL

13. B. CAVIDAD PELVICA
1
2
3
4

14. C. ESPACIO RETROPERITONEAL
12
3
45
6
7 8

15. MECANISMOS DE
LESIÓN

16. A. TRAUMA CERRADO
Compresión o
Impacto directo Lesión por aplastamiento
(Desgarramiento)
Desaceleración Laceraciones
Pacientes
Sometidos a
Laparotomia
Órganos más lesionados:
* Bazo (40-55%)
* Higado (35-45%)
* Hematoma
retroperitoneal (15%)

17. B. TRAUMA PENETRANTE
Laceración o corte Armas Blancas y de Fuego
de Baja Velocidad
* Mayor energía cinética con Proyectiles de Alta
* Efecto adicional de cavitación Velocidad
temporal
* Lesiones adicionales en
su desviación y fragmentación

18. HERIDAS POR
ARMA BLANCA
Hígado (40%)
Intestino Delgado (30%)
Diafragma (20%)
Colon (15%) HERIDAS POR
ARMA DE FUEGO
Intestino Delgado (50%)
Colon (40%)
Hígado (30%)
Estructuras Vasculares
Abdominales (25%)

21.  .

23. EVALUACIÓN

25. CLIP diagnostico.
Clínica: A.- Historia Clínica
Información pertinente de lo ocurrido
En una colisión vehicular
Paciente comió, orino, fiesta
Paciente
Pasajeros
Policía
Paramédicos
Información de Signos Vitales
Lesiones Obvias
Respuesta al tratamiento prehospitalario

26. B. EXÁMEN FÍSICO
Meticuloso
Sistemático
Secuencia Establecida : Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
Hallazgos deben documentarse en
Historia Clínica

27. 1. Inspección
Desvestido por completo.
Abdomen Anterior y Posterior
Tórax bajo y Periné inspeccionar
por:
Abrasiones, Contusiones,
Laceraciones,
Heridas penetrantes,
cuerpos extraños impactados,
evisceración de epiplón o
intestino delgado, estado de gravidez

28. 2. Auscultación
Confirma presencia o ausencia de ruidos intestinales
Sangre libre intraperitoneal o
contenido gastrointestinal Íleo (ausencia de Ruidos
Hidroaéreos)
Lesiones en estructuras adyacentes Íleo (aún sin lesión
Costillas, Columna o Pelvis intraabdominal)
Por lo tanto Ausencia de ruidos hidroaéreos
NO constituye Diagnóstico
de lesión intrabdominal

29. 3. Percusión
Movimiento del peritoneo Evidencia signos sutiles de
peritonitis
Timpanismo Dilatación gástrica aguda
(hipocondrio izq.)
Matidez Difusa Hemoperitoneo

30. 4. Palpación
Defensa Muscular Voluntaria Exploración no confiable
Defensa Muscular Involuntaria Signo de Irritación Peritoneal
Meta Descubrir y localizar signo de rebote (+)
superficial o profundo
Presencia de útero grávido y edad fetal

31. 5. Evaluación de heridas penetrantes
En sospecha de herida penetrante Determinar profundidad
tangencial o superficial y penetración de cavidad
peritoneal
TODA HERIDA DE ABDOMEN SE EXPLORA excepción HPPAF
No se utiliza este método en heridas cercanas a Costillas
Riesgo de Neumotórax

32. 6. Exploración local de heridas
por Arma Blanca
Útil en pacientes sin signos de hipotensión, ni peritonitis
SINDROME PERFORATIVO-SIND HEMORRAGICO
25-33% de las heridas no penetran peritoneo
Debe ser realizada:
Por un Cirujano
En condiciones estériles
Anestesia local
Siguiendo trayecto de herida por capas de pared abdominal
Si penetró fascia anterior hay gran riesgo de lesión intraperitoneal

33. 7. Evaluación de estabilidad pélvica
En Pacientes con trauma
cerrado del tronco:
Compresión manual de Espinas Ilíacas antero superiores
o crestas Ilíacas, puede descubrir un movimiento anormal
o dolor óseo sugestivos de fractura pélvica

34. 8. Pene, región perineal y examen rectal
Sangre en meato uretral sugestivo de desgarro uretral
Inspección de escroto y periné equimosis o hematomas
Examen rectal
Trauma cerrado Tono del esfínter
Posición de Próstata
Fracturas de Huesos Pélvicos
Heridas Penetrantes Tono del esfínter
Confirma presencia de sangre
debida a perforación

35. 9. Examen Vaginal
Laceración de vagina Heridas Penetrantes o por
Fragmentos óseos de fractura
pélvica
Asociada en un 50% a lesiones abdominales
Exploración quirúrgica en lesiones al recto,
grandes vasos y daño severo de tejidos blandos
10. Exploración de los Glúteos

36. C. INTUBACIÓN
En fase de reanimación, luego de diagnosticar y resolver
alteraciones de vía aérea respiración y circulación
1. Sonda Gástrica Alivia dilatación gástrica aguda
Descompresión antes de lavado
peritoneal Dx
Remover contenido gastrico
Reducir riesgo de broncoaspiración
2. Catéter Urinario aliviar la retención urinaria
Descompresión antes de lavado
peritoneal Dx
Monitoreo del gasto urinario
Si se detecta lesión uretral debe
insertarse por vía suprapúbica

37. D. LABORATORIO:
MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA
Sangre Obtenida de accesos venosos iniciales
Determinar tipo y pruebas específicas en
el paciente hemodinámicamente estable
Tipo y pruebas selectas (Electrolitos, amilasa,
niveles de alcohol y HGC) en el paciente
hemodinámicamente inestable
Orina Análisis
Rastreo de drogas
Prueba de embarazo.

38. E. IMAGENES:
ECOGRAFIA Y ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
1. Radiografías en trauma cerrado
Rx lateral de columna cervical, AP de Tórax,
Abdomen y Pelvis.
Rx de pie o acostado útil en pacientes hemodinámicamente
Estables:
detecta aire extraluminal en retroperitoneo o
subdiafragmático
Pérdida de la Sombra del Psoas indica lesión
retroperitoneal

39. 2. Radiografías en trauma penetrante
Hemodinámicamente inestable: contraindicada Rx
Hemodinámicamente normal
Rx de Tórax de Pie Hemo o Neumotórax asociado
Neumoperitoneo.
Rx de Abdomen de Pie Aire retroperitoneal
Trayectoria del proyectil, previa
colocación de clips o moneda
en orificios de entrada y salida.

40. 3. Estudios contrastados
a. Uretrografía
Antes de que se coloque sonda de drenaje urinario
Ante la sospecha de lesión de uretra.
Utilizar catéter urinario Num. 8 french
Asegurado en fosa del meato, inflar balón con 1.5 a 2 ml
Con presión suave se instilan de 15 s 20 cc de material de
Contraste sin diluir.

41. b. Cistografía
Para diagnostico de una ruptura vesical intra o
extraperitoneal.
Conectar jeringa al catéter vesical
Sosteniendola 15 cms por arriba del paciente
Instilar 300 cc de constraste hidrosoluble hacia la vejiga
Realizar Rx AP, Oblicua y PostDrenaje

42. c. Urografía Excretora
Inyección rápida de medio de contraste renal a dosis de
200 mg de yodo/kg de peso.
Incluye inyeccion de bolo de 100 ml (1.5 ml/kg para un sujeto de
70 Kg)
de una solución al 60% de sol. Yodada a través de 2 jeringas de
50 ml en 30 a 60 seg.
Rx simple de Abdomen se deben visualizar los cálices renales luego
de 2 min de la inyección completa.
Ausencia de función renal unilateral indica Ausencia Renal,
Trombosis o Avulsión de la Arteria Renal o disrupción masiva del
parenquima

43. d. Gastrointestinal
Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales
(Duodeno, Colon Ascendente, Descendente o Recto)
No Causan peritonitis
Lavado peritoneal diagnóstico puede no detectarla

44. F. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALES
EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado Peritoneal Diagnóstico
Invasivo
Rápido
Sensible en un 98% en sangrado intraperitoneal
Debe ser realizado en:
- Paciente con trauma cerrado y
hemodinámicamente inestable

45. Debe ser realizado en:
Paciente con trauma cerrado y hemodinamicamente
inestable que presente:
Cambios en el estado de conciencia
Cambios en la sensibilidad
Lesión de estructuras adyacentes
Examen físico dudoso
Anticipación de una pérdida prolongada
de contacto clínico con el paciente

46. Indicados en pacientes hemodinamicamente estables:
Ante las situaciones anteriores
No se disponga de ultrasonido o TAC

47. Contraindicación Absoluta
Indicación de laparotomía.
Contraindicaciones Relativa
Cx Abdominales Previas
Obesidad Mórbida
Cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente

48. Tecnicas.
a.) Infraumbilical Abierta o Cerrada (Seldinger)
b.) Supraumbilical En embarazos avanzados o
Fx Pelvica
Aspiración de sangre libre
Laparotomía Inmediata Contenido Gastrointestinal
Fibras Vegetales o Bilis
Paciente Hemodinamicamente
Inestable

49. Si no hay evidencias en aspirado:
Lavado 1000 cc de sol. Ringer lactato tibio
Prueba +: Eritrocitos ≥ 100000 xmm3
Leucocitos ≥ 500 xmm3
Gram que demuestre presencia de bacterias
Intervención Qx

50. 2. FAST.- Ultrasonido
Diagnóstico
Útil para detección de hemoperitoneo
Sensibilidad, Especificidad y
seguridad
Comparable a LPD y TAC
Rápido
No invasivo
Seguro en Dx de lesiones
intraabdominales
Puede repetirse frecuentemente
Indicaciones iguales a las de LPD

51. Afectado por:
Obesidad
Aire subcutaneo
Operaciones Abdominales previas
Se obtiene imágenes de Fosa hepatorrenal
Saco pericardico
Fosa esplenorrenal y pelvis
Examen control 30 min luego de examen inicial para
Detectar Hemoperitoneo progresivo

52. 3. Tomografía Computarizada
En pacientes hemodinamicamente estables
No exista indicación inmediata de laparotomia
Requiere transporte
Medio de Contraste
Tiempo
Proporciona Informacion:
Lesión específica de un órgano
en particular
Lesiones en Retroperitoneo
Órganos pélvicos

53. Contraindicación relativa
Disponibilidad del aparato
Paciente no cooperador o que no pueda ser
sedado
Alergia al contraste
Pueden pasar inadvertidas algunas lesiones
Gastrointestinales Diafragmaticas o Pancreaticas

55. G. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALES
EN TRAUMA PENETRANTE
1. Heridas en tórax inferior
Pacientes asintomáticos con posibles lesiones al
diafragma:
Examen físico seriado, Rx Seriados
Toracoscopia, Laparoscopia o TAC
Heridas por arma de fuego en la pared toracoabdominal
Izquierda es mas segura la Laparotomia

56. 2. Exploración local de herida y examen físico seriado
vs. LPD En heridas por arma blanca en la pared
abdominal anterior
55-60% Total pacientes heridos por arma blanca
penetrantes en el peritoneo anterior presentan:
Hipotensión, peritonitis, o moderada evisceración del
Epiplon o intestino delgado. Laparotomia de Urgencia
40-45% Asintomáticos (pueden presentar dolor en sitio de la
herida)
Aproximadamente la mitad requiera cirugia
Examen fisico seriado en 24 hrs vs LPD

57. 3. Examenes Físicos seriados vs. TAC con doble o
triple medio de contraste en lesiones del flanco o
espalda
En pacientes inicialmente asintomáticos que se vuelven
sintomáticos
Muy confiable Examen Físico Seriado para:
Detectar lesiones retro o intraperitoneales en Heridas
posteriores a la línea axilar anterior
TAC con doble medio de contraste(EV o VO) o Triple
(EV, Oral o Rectal), Consume tiempo y requiere
de estudio completo del colon retroperitoneal en el
sitio de la lesión.
LPD util como prueba de escrutinio precoz.

59. PROBLEMAS ESPECIALES (Por dificultad en el Dx)
. Diafragma
Mas lesionado Hemidiafragma Izquierdo
a nivel de porcion posterolateral de 5-10 cms.
Rx inicial de tórax puede ser normal
Elevación o Borramiento de Hemidiafragma
Hemotórax, Sombra anormal de gas obscureciendo
el hemidiafragma o la sonda gástrica dentro del tórax.

60. 2. Duodeno
Clásico en pasajero sin cinturón de seguridad
o Golpe directo al abdomen
Aspirado Gástrico Sanguinolento
Rx simple de abdomen con Aire retroperitoneal
Indicada TAC del Tracto Gastrointestinal Superior con
doble medio de contraste.

61. 3. Páncreas
Resultado de golpe directo al epigastrio
Amilasa normal no descarta lesión
TAC de doble contraste puede fallar para Dx.
Colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica
puede ser útil (CPRE)

62. 4. Genitourinario
Por Impactos directos en flanco o espalda
TAC puede advertir lesión renal extensa (95% pueden ser
tratadas sin Cx)
Raras Trombosis de Arteria Renal y Disrupción del pedículo
renal
TAC y angiografia renal util en cualquiera de las lesiones
Lesiones uretrales generalmente por Fx Pelvicas
Lesión posterior de uretra en lesiones multisistémicas y
Fxs Pelvicas
Lesión anterior de uretra: por impacto directo o como
lesión aislada

63. 5. Intestino delgado
Resultado de desaceleración brusca con desgarro en
puntos de fijación o sostén
Alertan de lesión intestinal:
Equimosis Lineales o transversales en la pared
abdominal
Rx que evidencie fractura lumbar
Ultrasonido o TAC no descartan lesiones mínimas
Ante equimosis abdominales realizar LPD

64.  Dos vías cortas (14 - 16 G ).
 Administración de fluidos en función de situación hemodinámica
 Objetivo: PAS 90 - 100mmhg
 Monitorización (PA, FC, FR, ECG, pulsioximetria, etc.), Valorar
 Llenado capilar.
 Cobertura aséptica de la herida.
 Cobertura húmeda con Suero Fisiológico de asas intestinales,
NUNCA REINTRODUCIRLAS.
 Administración de analgésicos.
 10. Postura antiálgica (posición de Fowler)
 11. Traslado al servicio asistencial
 12. Preaviso hospitalario

65.  Valoración inicial
 Shock hemorrágico severo.
 I. Respiratoria.
 Agitación.
 Analgesia o sedación.
 Proteger contra enfriamiento.
 Oxigeno de alto flujo.
 Intubación si hay criterios.

66.  LIQUIDO o AIRE libre en cavidad abdominal
 Shock Persisitente.

67. Herida transfixiante en intestino delgado

68.  HEMORRAGIA
 SEPSIS

69. COMPLICACIONES LOCALES:
• Celulitis y abscesos de la pared abdominal
• Peritonitis generalizada
• Abscesos intraperitoneales localizados
• Celulitis y abscesos retroperitoneales
• Fístulas externas
• Perforación tardía de una víscera hueca
• Hemorragias
• Hematomas
COMPLICACIONES GENERALES:
Shock neurogénico, shock hemorrágico, shock séptico, insuficiencia
renal aguda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria
progresiva del adulto y paro cardiorrespiratorio.

70. DIAGNOSTICAS SOLO LO Q
PIENSAS , jarm