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Trauma vesical: clasificación, diagnóstico y manejo
- 2. Trauma Vesical Epidemiología ⦿ En 2% de las reparaciones por lesión abdominal ⦿ Mortalidad ⚫ Global ⚫ En lesiones múltiples 17-22% 8-44% ⚫ Ruptura vesical combinada hasta 60%
- 3. Trauma Vesical Etiología Contuso o Cerrado 67-86% ⚫ Impacto directo por colisión vehículo motor (87-90%) ⚫ Rápida desaceleración en caídas (7%) ⚫ En asaltos por golpe al abdomen inferior (6%) Penetrante 14-33% ⚫ Por arma de fuego (85%) o punzocortante (15%) ⚫ Complicaciones quirúrgicas yatrogénicas
- 4. Trauma Vesical Etiología Iatrogénico ⦿ Cirugía abdominal abierto o pélvica 85% ⚫ cirugía vaginal anterior 9% ⚫ laparoscopia 6% ⦿ Grado III-IV 92% ⦿ Cirugía gineco-obstétrica 52-61% ⚫ Urológica 12-39% ⚫ General 9-26% Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2018 Jan;198(1):78-82. Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2019May;89(7):755-6.
- 5. Trauma Vesical Etiología La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante cirugía pélvica
- 6. Trauma Vesical Lesiones Asociadas ⦿ Más común: fractura pélvica (70-97%) ⚫ 5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical ⚫ >50% en rama púbica ⚫ Mecanismo ○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero- lateral) ○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico
- 7. Trauma Vesical Lesiones Asociadas ⦿ 10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior ⦿ Por mecanismo de trauma ⚫ Arma de fuego ⚫ Punzocortante ⚫ Penetrante lesión intestinal 83% lesión colon 33% lesión vascular hasta 82% Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma vesical contuso externo
- 8. Trauma Vesical Etiología ⦿ Mecanismo de ruptura intraperitoneal ⚫ Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras musculares más delgadas, cubierto por peritoneo ↑ súbito de presión intravesical causa desgarro horizontal
- 9. Trauma Vesical Clasificación Extraperitoneal 50-71% Intraperitoneal Combinada 25-43% 2-20% Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol Clin of N Amer. 1998;6:59-70.
- 11. Trauma Vesical Clínica ⦿ Tríada ⚫ Hematuria macroscópica (98%) ○ 2-10% microhematuria o no hematuria ⚫ Dolor en hipogastrio ⚫ Síntomas de vaciado vesical ⦿ Equimosis en abdomen inferior ⦿ Distensión abdominal, defensa y rebote ⦿ Movimiento anormal de hueso pélvico ⦿ Uretrorragia Signos de irritación peritoneal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal
- 12. Trauma Vesical Imagenología Cistografía Retrógrada o de Estrés ⚫Indicaciones ○ Absoluta ⚫ Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior ⚫ Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical ○ Relativa ⚫ Macrohematuria sin Fx pélvica ⚫ Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical Procedimiento de diagnóstico estándar con tasa de precisión 85-100%
- 13. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada ⦿ 3 placas radiográficas ⚫ Previo a administración del contraste ⚫ AP con vejiga llena ○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional ○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1 ⚫ AP luego de vaciado ○ Identifica 10% lesiones vesicales ⦿ Extravasación de contraste ⚫ Forma de llama y en espacio perivesical → ruptura extraperitoneal ⚫ Entre asas intestinales y correderas parietocólicas → ruptura intraperitoneal
- 14. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada Cantidad de extravasación no siempre es proporcional a extensión de lesión vesical
- 15. Trauma Vesical Imagenología ⚫ Requiere llenado retrógrado Cisto CT ⦿ Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN) ⦿ Ocluir el catéter uretral para distensión anterógrada vesical con contraste IV es inadecuado para el diagnóstico Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93. Sensibilidad 95% Especificidad 100%
- 18. Trauma Vesical Manejo Extraperitoneal /Trauma cerrado ⦿ Conservador ⚫ Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr ⚫ Cistografía a 10-14 días post trauma ○ 85-87% cicatrización ⚫ Antibióticos por 7 días ○ Previene infección de hematoma pélvico ⚫ Tasa de éxito 90% Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3. Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.
- 19. Trauma Vesical Manejo Extraperitoneal /Trauma cerrado ⦿ Reparación abierta temprana ⚫ En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos y atrapamiento de pared vesical ⚫ Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de fractura pélvica ⚫ Previene complicaciones (5% vs 12% conservador) ⚫ Fístula ⚫ Absceso ⚫ Fuga prolongada
- 20. Trauma Vesical Manejo Lesiones penetrantes e intraperitoneales por trauma externo requieren reparación quirúrgica inmediata ⦿ Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía ⦿ No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada ⦿ Fuga de orina continua produce peritonitis química
- 22. Trauma Vesical Manejo Reparación Abierta ⦿ Incisión línea media infraumbilical ⦿ Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y vasos sanguíneos ⦿ No manipular hematoma pélvico ⦿ Inspección del interior de la vejiga ⚫ Retiro de cuerpo extraño ⚫ Debridar tejido no viable ⚫ Verificar integridad ureteral
- 23. Trauma Vesical Manejo Reparación Abierta ⦿ Evaluar uréteres ⚫ Identificar meatos y flujo de salida de orina ⚫ Administrar índigo carmín o azul de metileno IV ⚫ Pasaje retrógrado de catéter ureteral ⚫ Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural
- 24. Trauma Vesical Manejo ○ Uretral ⚫ Con suprapúbica en lesiones complejas ⦿ Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral Reparación Abierta ⦿ Rafia vesical ⚫ En 3 capas con sutura absorbible ⚫ Drenaje ○ Perivesical por 48-72h Drenaje suprapúbico no ofrece beneficio sobre el drenaje uretral solo Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.
- 27. Trauma Vesical Manejo Reparación Abierta ⦿ Lesión rectal y vaginal asociada ⚫ Separación de paredes ⚫ Evitar sobreposición de líneas de suturas ⚫ Interposición de tejido viable
- 29. Trauma Vesical Complicaciones ⦿ Postoperatorias ⚫ Extravasación urinaria ⚫ Deshiscencia de herida ⚫ Hemorragia ⚫ Absceso pélvico ⚫ Vejiga de pequeña capacidad ⚫ Incontinencia urinaria de urgencia
- 30. Trauma Vesical Complicaciones ⦿ Manifestación de lesiones vesicales no reconocidas ⚫ Acidosis ⚫ Azoemia ⚫ Fiebre y sepsis ⚫ Oliguria / anuria ⚫ Peritonitis ⚫ Íleo ⚫ Ascitis urinaria ⚫ Insuficiencia respiratoria
- 31. Trauma Vesical Complicaciones ⦿ Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal no reconocida ⚫ Incontinencia urinaria ⚫ Fístula ⚫ Estrechez ⚫ Dificultad en la reconstrucción tardía mayor