Este documento trata sobre el trauma vascular. Aborda las causas más comunes de trauma vascular, los diferentes tipos de heridas vasculares como penetrantes y no penetrantes, y los signos y síntomas asociados. También describe los métodos de diagnóstico como la arteriografía y la tomografía computarizada, así como los protocolos de tratamiento para pacientes inestables y estables que incluyen la reanimación, cirugía y manejo quirúrgico de lesiones específicas como las de la aorta, vasos mesentéricos, renales e il

1. TRAUMA VASCULAR INTEGRANTES DIEGO SALAZAR GENTIL ANGELICA GONZALEZ SANCHEZ DAVID CARVAJAL GUERRERO

2. TRAUMA VASCULAR ETIOLOGIA Incidencia en aumento por el transporte a alta velocidad, confrontaciones militares, violencia urbana y procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos. HERIDAS LETALES Y NO LETALES Las heridas de cabeza, cuello y torso son letales y los casos que llegan al hospital son en extremidades.

3. TRAUMA VASCULAR HERIDAS PENETRANTES ARMA DE FUEGO: Dependen de la velocidad del proyectil. Proyectiles militares: (Alta velocidad). Destrucción masiva de tejidos. Proyectiles de baja velocidad: Daño importante pero menos severo. ARMA BLANCA, VIDRIO O METAL: Heridas nítidas de reparo rápido. En extremidades, fragmentos óseos pueden producir heridas penetrantes mas severas pues desgarran los vasos.

4. HERIDAS NO PENETRANTES Son menos frecuentes pero mas serias. Lesiones por aplastamiento con diagnostico tardío. Con la compresión de un vaso por un hueso o fragmento sin romperlo. HERIDAS IATROGENICAS Se presenta en procedimientos invasivos. Arteriografias: (Trombosis por lesión de la intima). Cx hernia de disco: Lesion de vasos iliacos. Puncion femoral en niños: Trombisis por daño en la intima.

5. TIPOS DE LESION PENETRANTE NO PENETRANTE Laceracion: Desgarro o ruptura parcial de un vaso. Transeccion:Perdida de la continuidad del vaso. Perforacion:Lesiones puntiformes.. Fistula arterio-venosa: Desviaciondel flujo sanguineo. Aneurisma falso: Seudoaneurisma con intervencionquirurgica. Laceraciones selladas parcialmente por coágulos que sufren licuefacción y expansión posterior. Lesion de la intima:Disrupcion de la intima. Sindrome de compartimento: Aumento de presion por edema.

6. SIGNOS MAS FRECUENTES HEMORRAGIA Y HEMATOMA Soplo Cambios distales de lesion vascular Heridas de trayectos vasculares Edema Fractura o luxacion Lesiones nerviosas Sindrome de compartimiento Lesiones tardias.

7. CUIDADO PRIMARIO Según la magnitid. Presion sobre la herida. (Compresa esteril o dedo). No usar pinzas hemostaticas. Torniquete. En caso de shock hipovolemico, Reanimacion.

8. Se debe sospechar una lesión vascular cuando hay herida en territorios vasculares, fracturas de extremidades, antecedentes de hemorragia, grandes hematomas, ausencia de pulsos distales o antecedentes de manipulación sobre las arterias.

9. MESS MangledExtremitySeverityScore Es una escala que permite la valoracion de la severidad de un traumatismo vascular. 4 Variables. Lesiones esqueleticas y de partes blandas Existencia de shock en el paciente Duracion y grado de isquemia de la extremidad Edad del paciente

10. DAÑO OSEO Y DE PARTES BLANDAS Traumatismo de baja energía: Fracturas cerradas, heridas punzantes, armas de fuegode pequeño calibre Traumatismo de mediana energía: fracturas abiertas o polifracturados, aplastamiento moderado. 1 2 Traumatismo de alta energía: disparo a bocajarro. Aplastamiento masivo. 3 4 ESTADO HEMODINAMICO Normotensivo 0 Hipotension prolongada: Menor a 90. Hipotension transitoria: Tratamiento con suero. 1 2

11. ISQUEMIA Leve: Disminucion de pulsos sin signos de isquemia. 1 No isquemia 0 Severa: sin pulsos, frio, paralisissin relleno capilar. Moderada: Retraso de relleno venocapilar, y parestesia. 2 3 Los puntos se multiplican X2 si la isquemia duró mas de 6 horas. EDAD Menor 30 años. 30 - 50 años. Mayor 50 años 0 1 2

12. El valor del MESS es el resultado de sumar las puntuaciones de los cuatro apartados, que se calculan al ingreso del paciente. Una puntuación de 7 o más indica que será necesaria la amputación.

13. TRAUMA VASCULAR TORACICO

14. Lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria subclavia izquierda y la arteria carótida primitiva izquierda.

15. La arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorácico de la vena cava inferior,

16. EXAMEN FISICO Los pacientes con trauma penetrante del tórax pueden presentar hemotórax que requiera toracostomía cerrada. La colocación del tubo puede resultar en la aparición de sangre a presión por el tubo, fenómeno que debe hacer pensar en la existencia de la lesión de los grandes vasos del tórax. Figura 2. Colocación de un tubo de toracostomía cerrada.

17. Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica: Evidencia externa de trauma torácico mayor (por ejemplo la impronta del timón del automotor sobre el tórax)

18. Fractura palpable del esternón. Hematoma expansivo en la parte superior del tórax Soplo interescapular .

19. Hipertensión en la extremidad superior. Pulsos disminuidos o ausentes (en la extremidad superior por lesión del tronco innominado o de la subclavia, o en la extremidad inferior por síndrome de pseudocoartación). Fractura palpable de la columna torácica.

20. Tórax inestable izquierdo Presión venosa central elevada Hipotensión

21. METODOS DIAGNOSTICOS EXAMENES DE LABORATORIO Hematocrito, una creatina sérica y la determinación de gases arteriales. ELECTROCARDIOGRAMA

22. DE TORAX (AP Y LATERAL). Usualmente muestran un ensanchamiento mediastinal, el cual puede estar acompañado por hemo-neumotórax causado por heridas asociadas del pulmón, neumomediastinosi la tráquea o el esófago están comprometidos, neumopericardio si existe herida del corazón.

23. Aortografía El ensanchamiento mediastinal justifica siempre la aortografía para definir si existen lesiones de la aorta y sus ramas o, en ocasiones, la presencia de fístulas aortopulmonares. Las lesiones de la arteria pulmonar requieren cateterismo venoso derecho para proceder a la arteriografía.

24. Venografía Se emplea poco porque cuando la herida es grave los pacientes se deben operar de inmediato y cuando no sangra no requieren toracotomía.

25. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA Sin el grado de invasión de la angiografía, es una buena alternativa en pacientes estables para identificar heridas de la aorta, de la arteria pulmonar o de los vasos arteriales en la base del cuello. Se emplea con medio de contraste; sin embargo, no siempre establece con claridad el diagnóstico.

26. Ecografía dúplex Es un método que se refina cada vez más en el diagnóstico de las heridas vasculares mediastinales y que en manos expertas ofrece altos índices de sensibilidad y especificidad. Otros estudios como las radiografías digestivas con contraste, la esófagoscopia y la ecocardiografía o la ventana pericárdica, se emprenden según sea necesaria la búsqueda de lesiones asociadas. Para ello deben consultarse los protocolos correspondientes.

27. NORMAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PACIENTE INESTABLE La gravedad de las lesiones obliga a la reanimación e intervención quirúrgica inmediata; hasta un 40% de los casos requiere masaje cardíaco interno durante la resucitación. Si el hematoma mediastinal comprime la vía aérea, se procede con intubación rápida, evitando la traqueostomía, procedimiento que puede facilitar la hemorragia que ha estado contenida.

28. PACIENTE ESTABLE El estado del paciente permite confirmar el diagnóstico y prepararlo adecuadamente antes de ser llevado a cirugía. Si en la radiografía del tórax se encuentra lesión del esternón, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero y segundo arcos costales o síndrome de vena cava superior, debe sospecharse lesión de grandes vasos.

29. TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

30. El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego. También hay lesionesvasculares secundarias a trauma abdominal cerrado, y se calcula que 5% a 10% de los casos de trauma abdominal cerrado presentan lesión vascular.

31. 80% fallecen. SOBREVIVIENTES: 30% mueren a las 6 horas 40% mueren a las 24 horas 70% mueren a los 8 dias 90% mueren a los 4 meses

32. DIAGNOSTICO El diagnóstico puede implicar la ecografía, tomografía computarizada y el lavado peritoneal y el tratamiento con frecuencia incluye la cirugía ausencia del pulso femoralcorrespondiente en arterias iliacas primitivas. La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones. TAC puede llevar al diagnostico sin necesidad de arteriografia.

33. TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL Generalmente se presenta como un hematoma central retroperitoneal o como una hemorragia intraperitoneal masiva. Para la reparación se expone la aorta por medio de la maniobra de rotación visceral, por la maniobra de Superkocher o por la vía transmesocólica

34. A.MESENTERICA SUPERIOR Se deben levantar todas las vísceras desde el lado derecho del abdomen, con separación del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del páncreas, lo cual permite localizar la lesión. Debe haber una cuidadosa evaluación del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse.

35. ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

36. TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOSY TRONCO CELÍACO La aproximación al tronco celíaco se realiza através del ligamento gastrohepático y el ligamento gastrocólico, con retracción superior del estómago o mediante la maniobra de rotación visceral. Se debe intentar el cierre primario de estas lesiones. Si no es posible, se puede ligar el tronco celíaco.

38. TRAUMA DE VASOS RENALES Puede ser por traumas cerrados o penetrantes. En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el riñón levantando el colon izquierdo o a través del mesenterio.

39. Si las condiciones del paciente y del órgano lo permiten y es difícil hacer un procedimiento in situ, el riñón se puede extirpar nefrectomía como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones

40. ARTERIA RENAL

41. TRAUMA DE VASOS ILÍACOS Los signos físicos de lesión ilíaca incluyen la disminución de los pulsos femorales. Los pacientes se presentan con sangrado pélvico activo o con hematoma retroperitoneal sobre el aspecto lateral de la pelvis. El manejo quirúrgico requiere exponer el vaso desde la aorta distal, llevando la disección hasta la ilíaca común.

43. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO Lesiones mas comunes: Arteriales SUBCLAVIA. AXILAR. HUMERAL. RADIAL Y CUBITAL. ILIACA. FEMORAL. POPLITEA. Venosas Heridas de los troncos venosos principales como la cava, la porta, las ilíacas, femorales, poplíteas, axiliares o yugulares. Reparacion con sutura.

44. EVALUACION CLINICA Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los mas importantes son: - Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless)- Palidez (Pallor)- Dolor (Pain)- Parestesias o anestesia (Paresthesiae)- Parálisis (Palsy)

45. LESION DE SUBCLAVIA Por heridas penetrantes o aplastamiento por la clavícula o las costillas. Puede existir pulso periférico presente debido a la rica red colateral existente. Se considera compromiso de la arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del cuello y hemotórax. Hallazgos: Sangrado masivo 50% Shock Hv.Pacientes

46. SIGNOS Dependiendo de la efectividad de la circulación colateral. Las radiografías de tórax. Ausencia de pulsos en miembros superiores. Hipovolemia persistente. Sangrado no explicado en el tórax. Parálisis del plejo braquial con hematoma axilar

47. En hemorragia masiva, esta indicada la cirugía inmediata para evitar exanguinacion. Dependiendo de la zona de lesion el abordaje es diferente. Proximal. Abordaje toracotomía anterior. A nivel del tercer espacio intercostal. Distal. Se controlan a través de una incisión supraclavicular seccionando el esternocleidomastoideo y el escaleno anterior. En ocasiones debe seccionarse una porción de clavícula. Emergencia. Esternotomía media: permite la exposición del mediastino, y estructuras adyacentes. Otras lesiones: tronco tirocervical, avulsión de ramas de plejo braquial, hemoneumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar. Arteriografía: Metodo Diagnostico

48. LESION DE AXILAR producidas por arma cortopunzante o proyectiles de baja velocidad. Poco frecuente por luxacion anterior de hombro y fractura desplazada de cuello del humero. Procedimientos. - Mastectomia radical. - Sindrome de operculotoracico. (Reseccion de primera costilla). Hipovolemia 40% de los casos. Pulsos distales alterados. Hipotermia distal Hematoma axilar expansivo

49. Arteriografía: Metodo Diagnostico el 40% de los casos tienen alguna lesión venosa asociada. El gran hematoma producido puede lesionar nervios vecinos. Acceso quiruirgico por via axilarhasta la clavicula para control. O vía subclavicular prolongada hacia el surco deltopectoral.

50. LESION RADIAL Y CUBITAL No es una lesion critica por la existencia de arcos palmares. Debe documentarse la integridad de por lo menos una de ellas antes de emprender cualquier procedimiento exploratorio. El primer signo: La aparición de un hematoma subfascial compresivo. El test de Allen y sus modificaciones utilizando métodos no invasivos como el Doppler y el DuplexScan son útiles en el diagnóstico. Las fracturas y los cuerpos extraños deben descartarse con proyecciones radiográficas de rutina.

51. TEST DE ALLEN Determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. TÉCNICA Explicar al paciente. Palma hacia arriba, para observar los cambios Pedirle al paciente que apriete el puño. Comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital. Liberar la presión de la arteria cubital Tiempo en reaparecer el color. Test Posotivo: 7 Segundos Test Dudoso: 8-14 Segundos Test Negativo: Mayor 15 Segundos Repetir el test con la arteria radial.

52. TRASLADO AL HOSPITAL Tasa de amputaciones: 5% luego de la ligadura de la arteria radial 1.5% luego de ligar la cubital. 40% Si se ligan las dos arteria

53. LESION FEMORAL Principal causa: Trauma Penetrante. Procedimientos invasivos. (canulacionarteriografia). La arteria femoral profunda es vulnerable en cirugiasortopedicas. (fracturas de cadera e intertrocantericas)

54. SIGNOS ABIERTA Sangrado masivo. Hipovolemia severa. CERRADA Trombosis por desprendimiento de la intima. Arteria Femoral Superficial, lesion frecuente. Por su posicion. Vulnerable con fracturas de femur. El retardo en el diagnostico conlleva posible isquemia critica del miembro. grandes hematomas pulsátiles. La reconstrucción de la femoral profunda debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo.

55. LESIONES DE LA ARTERIA POPLITEA heridas por arma cortopunzante o fuego y golpe directo en accidentes. Asociada a fracturas y luxaciones de rodilla, en las que generalmente se ocasiona una hiperextensión de la arteria con desgarro de la intima, especialmente en las luxaciones anteriores.

56. La arteriografía muestra en general la extensión de la lesión vascular, la presencia de trombosis y la suplencia de las colaterales. Los pulsos deben detectarse a la palpación o por Doppler inmediatamente después de la reconstrucción. un 30% del total de pacientes con lesión de los vasos poplíteos termina en amputación.

57. LESION TIBIAL Y PERONEA En textos se menciona brevemente pues es poco insidente esta lesion. Isquemia presente cuando hay lesion de 2 o mas vasos. Arteriografía: Metodo Diagnostico El sangrado se puede mantener con simple presion Fracturas se estabilizan externamente. Debido al tamaño arterial es dificil su reparo.

58. LA TASA DE AMPUTACIONES 13.5% Ligadura de la arteria tibial posterior. 8.5% Ligadura de la tibial anterior. 70% Ligadura de ambas arterias.

59. BIBLIOGRAFIA http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/81/pagina/1/trauma_vascular.html http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/81/pagina/3/trauma_vascular.html http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/84/pagina/1/manejo_trauma_vascular.html http://www.angiologia.es/pdf/Web/5203/52030117.pdf http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/allen.htm http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol4_2_00/san09200.htm http://www.aibarra.org/Guias/2-7.htm

60. Crawford ES, Palamara AE, Salem SA, et al. Aortic aneurysm: Current status of surgical treatment. SurgClin North Am 59:597, 1979 Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma 20:537, 1980 Graham JM, Feliciano DV, MattoxKL.Innominate vascular. J Trauma 22:647, 1982 Mattox KL. Aproaches to trauma involving the major vessels of the thorax. SurgClin North Am 69:77, 1989