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Traumatismo vascular.
El paciente sufrió un trauma por atropellamiento que causó una fractura de pelvis, ruptura ligamentaria de rodilla derecha y lesión arterial, venosa y nerviosa en la parte posterior de la rodilla derecha. Se diagnosticó insuficiencia arteriovenosa aguda con isquemia crítica irreversible y se planificó una amputación supracondílea. El documento discute los retos del diagnóstico y manejo del trauma vascular, incluyendo la evaluación no invasiva con doppler versus arteriografía y el uso del índice tobillo-brazo y
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Traumatismo vascular.
- 1. Caso clínico: Trauma vascular JuliánZilli García Médico Residente de primer año Cirugía General H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez” 20 de septiembre de 2012
- 2. Ficha de identificación Nombre: JJGJ Sexo : Masculino Edad : 44 años Religión : Católico Ocupación : Campesino y Carpintero Lugar de Nacimiento : Macuspana, Tabasco Lugar de Residencia :Villahermosa, Tabasco Expediente : 490409
- 3. Antecedentes heredo-familiares • Sinrelevantes para el padecimiento actual.
- 4. Antecedentes personales patológicos • Alérgicos •Traumáticos • Quirúrgicos • Transfusionales Interrogados y neg. • Infecciosos • Crónicodegenerativos
- 5. Padecimiento actual • Eldía 11/09/12 es atropellado por vehículo automotor al estar como peatón; se desconoce la cinemática del trauma inicial ya que es encontrado por personal paramédico de la Cruz Roja, en malas condiciones generales y con aparente estado de ebriedad. Hora aproximada del percance: 22:30 hrs.
- 6. Exploración física inicial- 23:45 hrs • A: Vía aérea permeable con protección cervical • B: Movimientos de amplexión y amplexación normales • C: Hemodinámicamente estable • D: Glasgow no valorable por estado de ebriedad
- 7. Exploracion fisica inicial •E: …pelvis con datos de fractura, miembro pélvico derecho con herida cara anterior de rodilla derecha con datos de fractura, llenado capilar 3 segundos, sin presencia de edema, movimientos limitados debido a dolor.
- 8. Padecimiento actual • Diagnósticode ingreso: • Fractura de pelvis • Ruptura ligamentaria de rodilla • Manejo: • Ayuno • Hartman 1000 cc p/12 hrs • PSC 5 000 000 IV c/4 hrs • Toxoide tetánico y gammaglobulina antitetanica • Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs
- 9. Valoración TyO 00:30hrs • Fractura de pelvis • Herida Cruenta en hueco poplíteo miembro pélvico derecho con herida cruenta en cara anterior de rodilla derecha que discurre hasta hueco poplíteo de 5 cm aproximadamente, profunda; extremidad fría, con pulsos ausentes, llenado capilar 5 segundos
- 10. Valoración TyO 00:30hrs • Luxacion de rodilla derecha expuesta con lesion ligamentaria y vascular • Probable lesion de arteria poplitea / MESS 6 • Valoración por cirugía vascular para normar conducta.
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- 12. Valoración Angiología –08:25 hrs • Lesión arterial, venosa y nerviosa en la parte posterior de la rodilla derecha (hueco poplíteo), compartimento aumentado de presión, extremidad sin pulso… • Dx: lnsuficiencia arteriovenosa aguda con isquemia crítica irreversible, con avulsión del plexo nervioso poplíteo. • Plan: amputación supracondílea.
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- 15. Epidemiología • Hombres, edadproductiva. • Miembro inferior • Arteria femoral superficial • Arteria poplítea • Causa • Proyectil de arma de fuego • Contusión • Lesión • Penetrante • No penetrante • Tiempo de atención: 50% en menos de 8 hrs. Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.
- 16. Reto terapéutico • Diversidadde técnicas de abordaje. • Diferente presentación clínica de la isquemia: • M. superior: Dudosa, circulación colateral abundante. • M. inferior: Franca, circulación colateral reducida. • Establecer diagnóstico temprano para evitar complicaciones. • Conocimiento detallado del árbol vascular es esencial para la evaluación y manejo adecuados. Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.
- 17. Reto terapéutico • Riesgosprincipales • Pérdida de la extremidad • Pérdida de la vida “Siempre prima la vida” • Cinemática del trauma. • Trauma penetrante – PAF • Trauma cerrado – Aplastamiento – Desaceleración Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 18. Reto terapéutico • Triageintrahospitalario: • Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata • Diagnóstico topográfico • Evaluación de la herida (daños potenciales) Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 19. Reto terapéutico Delgado, M.et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 20. Tipos de lesiónvascular • Lesión penetrante • Laceración • Fístula arteriovenosa • Pseudoaneurisma • Lesión no penetrante • Desgarro de la íntima • Espasmo • Contusión Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 21. Evaluación de extremidad lesionada •Invasivos: • Arteriografía • No invasivos • Doppler • Dúplex • Indice tobillo brazo ¿Invasivo, o no invasivo?
- 22. Indice tobillo -brazo Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma? Ann Surg 214: 737.
- 23. Indice tobillo -brazo • ITB = o > a 1.0: • Observación por 24 a 48 horas; no intervencionismo. • ITB = o < a 0.9: • Predice la lesión con 87% de sensibilidad, y 97% de especificidad vs arteriografía • Predice lesión con 95% de sensibilidad y 97% de especificidad, si se asocia a resultado clínico como método estandar. • No detecta sitio de lesión. Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial trauma? Ann Surg 214: 737.
- 24. Doppler • No invasivo •Menos costoso • Adecuada sensibilidad y especificidad • Portátil • Permite seguimiento • Indolora • Operador dependiente, turnos, disponibilidad de equipo Sonneborn R, et. al. (2002). Vascular Trauma in Latin America, A regional Survey. In: Vascular Trauma: Complex and Challenging Injuries, Part II. The Surgical Clinics of North America 82(1): 189-194.
- 25. Dúplex, Tríplex Delgado, M.et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 26. Arteriografía • “Gold Standard” •Indicaciones precisas • Contraindicaciones • Complicaciones Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 27. Arteriografía • Extravasación ypseudoaneurisma Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 28. Arteriografía • Estrechamiento dela columna de medio de contraste Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 29. Arteriografía • Dilatación intraluminal RichN, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 30. Arteriografía • Defectos delllenado intraluminal Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 31. Arteriografía • Fístulas arteriovenosas RichN, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 32. Arteriografía • Oclusión Rich N,Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.
- 33. Directrices de manejo Ramírez,GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.
- 34. ¿Radical vs conservador? MESS (Mangledextremity severity score) Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ; 1995 30: 89-93
- 35. Complicaciones • Trombosis • Lesiónnerviosa de la extremidad • Infección • Estenosis • Edema • Embolismos • CID • Dolor crónico Chávez, B. et. al. Trauma Vascular. Texto de Cirugía Pediátrica 2011, en http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/vascular/vascular.htm
- 36. Prioridades de manejoen trauma combinado esquelético y muscular • A) Salve la vida • B) Salve la extremidad • C) Salve la función • D) Calidad de vida • E) Estética
- 37. Caso clínico Trauma vascular JuliánZilli García Médico Residente de primer año Cirugía General H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez” 20 de septiembre de 2012