-traumatismo abdominal -fracturas de extremidades

1. Traumatismo torácico
LUIS DONALDO SILVA

2. Introducción
•Etiología → variada
•Lesiones pueden ser secundarias a trauma
• Contuso
• Penetrante (comprometa la pleura parietal)
•Aspectos a tomar a la evaluación del paciente con trauma torácico
• Intensidad del trauma
• Tipo de trauma (contuso o penetrante)
• Sitio anatómico afectado

3. Abordaje
•Herramientas de diagnóstico usualmente utilizadas
• Monitoreo hemodinámico
• EKG
• Baumanómetro
• Pulsioximetría
• Gasometría arterial o venosa
• Estudios de imagen (Rx, TAC, USG)
•Valoración y Tx incial deben ser lineamientos aceptados → Advanced Trauma Life Support (ATLS)
•Atendiendo primero las lesiones cuyo potencial de muerte es mayor.

4. Árbol traqueobronquial (A: AIRWAY)
•Clínicamente son muy evidentes
•Cuadro clínico
• Distrés respiratorio
• Enfisema subcutáneo (puede ser masivo)
• Disfonía
•Tratamiento → asegurar vía aérea (intubación orotraqueal, buscando interrumpir fuga de aire)
•Valoración → Servicio de cirugía de tórax para manejo definitivo

5. Parénquima Pulmonar (B: BREATH)
•Frecuentemente se compromete, tanto trauma cerrado como penetrante
•Lesión que se busca → contusión pulmonar (en especial si hay lesiones costales)
•Si hay lesión penetrante → pensar en laceración pulmonar (fuga de aire y sangre)
•Tx de la contusión
• Optimizar oxigenación
• Adecuado control del dolor (evitar compromiso de la ventilación)
• Restitución agresiva de líquidos puede empeorar el edema pulmonar
•Si existe hemotórax o neumotórax → colocar sonda pleural

6. Cardiomediastino (C: CIRCULATION)
•Lesión mas común → contusión miocárdica (evidenciar con EKG y enzimas)
•Lesión mas frecuente de grandes vasos → ruptura traumática de aorta descendente
•En ambas → compromiso hemodinámico suele ser grave
•Tx
• Asegurar vía aérea y ventilación
• Reposición agresiva de volumen
•Valoración por cirugía cardiovascular

7. Espacio pleural
•Especio entre pleura parietal y visceral → espacio virtual, existe muy poca cantidad de liquido
•Puede contener volumen (aire-neumotórax y sangre-hemotórax)
•Interconsulta en urgencias → la sonda intrapleual no resuelve todos los problemas
•Servicios de apoyo
• Cardiología, cirugía cardiovascular, cirugía general y banco de sangre
•La mayoría de las lesiones requieren
• Restitución de volumen, manejo del dolor y colocación de sonda intrapleural
•Toda lesión localizada entre ombligo y pezones → considerada toracoabdominal
•Fractura de 1era a 3era costilla o de omoplatos → sospechar lesión de aorta torácica
descendente

8. Traumatismo abdominal
LUIS DONALDO SILVA

9. Introducción
•La mayor parte son producidos por accidentes automovilísticos
•Recordar → herida en cuadrantes superiores puede atravesar tórax
•Traumatismo cerrado o no penetrante → difícil evaluar, más si el px esta inconsciente

10. Trauma abdominal cerrado o no
penetrante
•Es difícil por 2 razones
• Puede no manifestarse durante el periodo de evaluación
• El mecanismo produce otras lesiones (neurológicas, fracturas, urinarias, etc.) y pueden desviar la
atención a la hora de la evaluación
•Se produce por 2 mecanismos primarios
• Fuerzas de compresión: impacto directo o compresión contra un objeto fijo (hematomas y rupturas
subcapsulares en vísceras sólidas)
• Fuerzas de desaceleración: crean áreas de cizallamiento. Tienden a la ruptura de estructuras.
•Examen inicial → vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición

11. Trauma abdominal cerrado o no
penetrante
•Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión
•Palpación abdominal → reconocer masas anormales, dolor y deformidades
•Estudios de laboratorio comúnmente solicitados son
• BH, QS, amilasa sérica, EGO, tiempos, GA
•TAC → elección en trauma abdominal en px hemodinámicamente estable

12. Tratamiento en urgencias
•Si existen problemas respiratorios → intubación
•Inmovilización de columna cervical
•↓ ruidos respiratorios → pensar en hemotórax o neumotórax (solicitar rx de tórax y GA)
•Contar con dos líneas de grueso calibre
•Rx iniciales incluyen
• Columna cervical, tórax y pelvis
•Si persisten signos de choque tras administrar 2 a 3 L de cristaloides → administrar sangre

13. Trauma abdominal penetrante
•Mecanismo subyacente → arma de fuego, arma blanca, etc.
•Elementos importantes a considerar
• Sitio anatómico, número de heridas, tamaño de arma utilizada y ángulo de la herida
•Las lesiones vasculares incluyen principales estructuras
• Aorta, VCI, tronco celiaco, vena y arteria mesentérica, arterias y venas renales, arteria hepática, vena
porta
•Las heridas por arma blanca muestran el siguiente orden
• Vísceras sólidas, vísceras huecas, diafragma y estructuras vasculares

14. Definición fisiopatológica de lesiones
penetrantes por mecanismo de acción
•PÉRDIDA DE SANGRE
• Las lesiones de vísceras sólidas como hígado, bazo, riñón y páncreas que son responsables de
hemorragia masiva
• En la guerra el 10% de los caídos es causa de hemorragia masiva
•PÉRDIDAS DE FLUÍDOS
• Cualquier trauma abdominal genera pérdida de líquidos intra y extravascular considerable
•PERITONITIS
• La perforación de tracto GI permite salida del contenido a cavidad peritoneal
• Importante determinar el objeto productor de la lesión
• Presencia de timpanismo → indicativo de perforación de víscera hueca
• Matidez → existencia de sangre u otro fluído

15. Tratamiento del trauma abdominal
penetrante
•Se basa en el ATLS, independientemente de la lesión
•Resolver el ABC → vía aérea, respiración y circulación
•Heridas por arma blanca → solo manejo conservador
•Toda herida penetrante → explorar quirúrgicamente
•Herida superficial → explorar + anestesia local

16. Fracturas de
extremidades
LUIS DONALDO SILVA

17. Introducción
•Principales causas de consulta en urgencias → lesiones deportivas, accidentes, riñas o caídas.
•Se inicia
• Observando deformidades
• Acortamientos
• Heridas
• Aumentos de volumen
•Una vez sospechada la fractura → inmovilización y traslado a sala de Rx
•Realizar radiografías de al menos en 2 posiciones del área afectada

18. Extremidad superior
•LUXACIÓN GLENOHUMERAL
• Pico de incidencia entre 21 y 30 años de edad en hombres y 61 a 80 en mujeres
• 3 tipos de luxaciones: anterior (90%), posterior (10%) e inferior erecta (rara)
• Mecanismo mas frecuente → traumatismo indirecto, estando el hombro en abducción
• Mecanismo directo → fuerza que impacta en parte posterior del hombro
• ¿Cómo llega a urgencias? → brazo en aducción, rotación externa, dolor intenso en hombro
y deformidad evidente
• Solicitar → Rx AP de hombro y lateral de escápula
• Confirmada de luxación → tracción/contratracción + vendaje de Velpau + AINES

19. Extremidad superior
•FRACTURA DE CLAVÍCULA
• La mayoría ocurre por caída sobre el hombro
• Picos de incidencia 11 a 25 años (76%), 30 a 45 años (21%), mayor 60 años (3%)
• ¿Cómo llega a urgencias? → brazo lesionado pegado el cuerpo y antebrazo en aducción sostenido por la mano
contralateral para evitar movimiento
• Estudio neurológico → descarta plexos situados detrás de clavícula
• Tx → inmovilizar cintura escapular de 4 a 6 semanas (vendaje en 8 o cabestrillo)
• Tx quirúgico
• Fracturas expuestas
• Fracturas con lesión neurovascular asociada
• Fracturas con lesiones torácicas asociadas

20. Extremidad superior
•FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL
• Incidencia de 73 por cada 100,000 habitantes
• Pico de incidencia a los 60 años y predominio 3:1 de mujeres sobre hombres
• Se produce con mayor facilidad en hueso osteoporótico
• Mecanismo más común → caída sobre el brazo
• ¿Cómo llega a urgencias? → dolor intenso en el hombro que ↑ y limita la abducción, se acompaña de edema en
brazo
• Valoración neuromuscular → posible lesión del nervio axilar
• Solicitar → AP de escápula, lateral de escápula en ‘’Y’’ y proyección axilar de Velpau
• Confirmada la fractura → inmovilizar con cabestrillo y Velpau (en caso de ser no desplazada)
• Fractura desplazada → tx quirúrgico
• Reducción + enclavado percutáneo
• Reducción + fijación interna con placa (método de elección)

21. Extremidad superior
•FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL
• Incidencia de 14.5 por cada 100,000 habitantes, 10% son expuestas. Pico 30 años H y 70 años M.
• Mecanismo principal → traumatismo directo sobre el brazo.
• Traumatismo indirecto → caída sobre el brazo extendido, o lesión por rotación también por arma de
fuego
• ¿Cómo llega a urgencias? → dolor intenso, deformidad, tumefacción, crepitación y acortamiento de
brazo lesionado
• Valoración neurológica → trayecto del nervio radial
• Solicitar → AP y lateral de húmero
• Confirmada la fractura → férula en ‘’U’’ + AINES
• Tx quirúrgico → enclavado intramedular o fijación con placas y tornillos
• Falla para reducción: angulación >30° y rotación >30°
• Lesiones múltiples, fracturas expuestas, lesión vascular

22. Extremidad superior
•FRACTURA DEL HUMERO DISTAL
• Pico 12 a 19 años H y >60 años en M.
• Producida por caídas desde su propia altura, la incidencia ↑ por armas de fuego
• Mecanismo de acción → carga axial con el codo en flexión <90°
• ¿Cómo acuden a urgencias? → dolor intenso, deformidad, crepitación y ↑ de volumen en el codo
• Solicitar → AP y lateral de codo
• Confirmada la fractura → férula posterior, con codo a 90° y antebrazo neutro (desde deltoides hasta la
cabeza del 5to metacarpiano) + AINES

23. Extremidad superior
•LUXACIÓN DEL CODO
• Luxación posterior (90%) y anterior (10%). Luxación simple (ligamentosa) y compleja (involucra fractura,
50%)
• Incidencia → jóvenes, por caídas sobre la mano o muñeca
• Mecanismo → fuerza se transmite al codo en extensión, produce una fuerza anterior que desplaza
cúbito fuera de la tróclea
• ¿Cómo llega a urgencias? → sujetándose el brazo afectado, edema importante y deformidad notoria
• Valoración neurovascular → arteria braquial y nervios mediano, cubital y radial
• Solicitar → AP y lateral de codo
• Reducción inmediata y colocación de férula posterior

24. Extremidad superior
•FRACTURA DE RADIO DISTAL
• Mecanismo → ancianos (caída de altura) jóvenes (deportivas, con mano en extensión y muñeca en
dorsiflexión)
• ¿Cómo llegan a urgencias? → aumento de volumen importante y deformidad en muñeca. Equimosis,
dolor a palpación, crepitación y limitación funcional
• Valoración nerviosa → nervio mediano (15% se presenta sx del túnel del carpo)
• Sin impactación ni desplazamiento → inmovilización con yeso
• Con impactación o desplazamiento → reducirlas y fijarlas (con clavos + yeso o fijación interna con
placas)

25. Miembro inferior
•LUXACIÓN DE CADERA
• Principal mecanismo → accidentes de tráfico (transmisión de energía llega a cadera con rodilla
flexionada golpeando un objeto. O fuerza a la planta del pie con rodilla flexionada)
• Provoca → luxación cabeza femoral sentido anterior o posterior
• LUXACIÓN ANTERIOR
• 10-15% de los casos con cadera rotada externamente y en abducción
• Luxación superior: abducción + rotación externa + extensión de cadera
• Luxación inferior: abducción + rotación externa + flexión de cadera
• LUXACIÓN POSTERIOR
• 80% de los casos
• Mecanismo → fuerza con rodilla flexionada

26. Miembro inferior
•FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
• Edad promedio 77 años M y 72 años H, casi nula en juventud
• Mecanismo de lesión → baja energía (directo) caída con la cadera en rotación externa forzada
• Indirecto → contracción muscular que supera las fuerzas del hueso
• Que refiere el paciente → dolor intenso + rotación externa
• Solicitar → AP de pelvis y lateral de cadera
• Tx → quirúrgico (para reducción anatómica y fijación interna)

27. Miembro inferior
•FRACTURAS DE FÉMUR
• Se requiere una alta energía para producir la lesión
• Pico 15 a 24 años H y >70 años M. 50% de los px presentan lesión de ligamentos y meniscos de rodilla
ipsilateral
• ¿Cómo llega a urgencias? → deformidad en muslo, rotación externa de la pierna, dolor intenso, ↑
volumen y limitación de función
• Solicitar → AP y lateral de fémur
• Tx siempre es quirúrgico

28. Miembro inferior
•FRACTURA DE RÓTULA
• Proporción 2:1 M con pico de 20 a 50 años
• Mecanismo de lesión → traumatismo directo
• Paciente → incapacidad para extensión de rodilla, ↑ volumen por sangrado, dolor intenso
• Tx → depende del tipo de fragmentación

29. Miembro inferior
•FRACTURA DE TIBIA
• Fractura de tibia y peroné → las + comunes de huesos largos (por ser un hueso SC sin tejido muscular
que lo recubran)
• MECANISMOS DIRECTOS
• Accidentes viales
• Por proyectil de arma de fuego
• Por aplastamiento
• MECANISMOS INDIRECTOS
• Por torsión: al girar con el pie fijo
• Por sobrecarga
• Paciente → dolor intenso y deformidad visible
• Exploración vascular adecuada
• Solicitar → AP y lateral de tibia y peroné

30. Bibliografía