Tromboembolia pulmonar 2016. URGENCIAS MEDICAS

SALINAS PALACIOS RICARDO R2UM
TERRÓN ROSAS JORGE LUIS R2UM

EPIDEMIOLOGIA GENERAL.
50% PAC CON TEP TIENEN TVP
MORTALIDAD: 7-11%.
PREVALENCIA 0.4%
40 A 53 CASOS POR 100,000 HAB.
Medicine. 2014;11(68):4051-8

EPIDEMIOLOGIA GENERAL.
TEP IDIOPATICA: 20%
EDAD: 62 AÑOS (65% DE CASOS).
30% RELACIONADO CON CIRUGIA
CIRUGIA MAS FRECUENTE: CADERA.
Medicine. 2014;11(68):4051-8

Epidemiología EN MEXICO.
GPC
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
400,000-500,000 CASOS TROMBOSIS/AÑO.
PROTESIS DE CADERA: 50% A 80% TVP.
PROTESIS DE CADERA: 10% TEP.

13 de Octubre de 1821/05 Septiembre de 1902
“Omnis cellula ex cellula”
“Trombo”
“Embolo”
Rudolf Ludwig Karl

HYPERCOAGULABILITY
VASCULAR DAMAGECIRCULATORY STASIS
TROMBOSIS
1948
3 FACTORES TROMBOTICOS

13 de Octubre de 1821/05 Septiembre de 1902
“Omnis cellula ex cellula”
“Trombo”
“Embolo”
VIRCHOW

HIPERCOAGULABILIDAD
MAJOR SURGERY
MALIGNANCY
PREGNANCY POST-PARTUM)
INFECTION
INFLAMATORY BOWEL DISEASE
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
The European Society of Cardiology 2014.

HIPERCOAGULABILIDAD
ESTROGEN THERAPY
AUTOINMUNE CONDITION
DEHYDRATION
SEPSIS
INHERITED THROMBOPHILIA

DAÑO VASCULAR
THROMBOPHLEBITIS
CELLULITIS
ATHEROESCLEROSIS
INDWELLING CATHETER
VENOPUNCTURE

DAÑO VASCULAR
PHYSICAL TRAUMA, STRAIN OR INJURY
MICROTRAUMA TO VESSEL WALL
ATHEROESCLEROSIS
INDWELLING CATHETER

IMMOBILITY
VENOUS OBSTRUCTION
VARICOSE VEINS
ATRIAL FIBRILATION
LEFT VENTRICULAR DYSFUNTION
CIRCULATORY STASIS
OBESITY
TUMOUR
PREGNANCY

LOW HEART RATE
LOW BLOOD PRESSURE
CONGENITAL ANORMALITIES
CIRCULATORY STASIS
SX MAY-THURNER
ENF PAGET

I II III IV VIIIVII IX XV XI XII XIII
F
I
B
R
I
N
O
G
E
N
O
P
R
O
T
R
O
M
B
I
N
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L
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V
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“A”
A
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“B”
S
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G
E
M
A
N
E
S
T
A
B
I
L
F
I
B
R
I
N
AVON WILLEBRAND

GP B1
COLAGENO SUBENDOTELIAL
PLAQUETAS
T A2
VON WILLEBRAND
GP 2B3A
FIBRINOGENO
ADHESION PLAQUETARIA
AGREGACION PLAQUETARIA
PLACA PRIMARIA
HEMOSTATICA

PLACA PRIMARIA HEMOSTATICA
12 11011 9 2
7
FACTOR TISULAR (III)
8 5
VIA EXTRINSECA
VIA INTRINSECA
VIT K VIT K aEPOXIDO
REDUCTASA
1 9 7 20
Antitrombina 3
(HEPARINAS)
“WAR”FARINA
TTP
TP

PRESION
PULMONAR
VASO
CONSTRICCION
30 A 50% SEROTONINA
TROMBOX A2
Presión pulmonar normal
Presión limítrofe
Hipertensión pulmonar
< 20
21-24
> 25
Enclavamiento15
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / Vol 79
Suplemento 2/mayo-Junio2011

BIEN
VENTILADAS
MAL
PERFUNDIDAS
OXIGENO
FLUJOSANGUINEO

BIEN
VENTILADAS
MAL
PERFUNDIDAS
OXIGENO
FLUJOSANGUINEO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
GASTO CARDIACO DERECHO BAJO
ALTERACIONES EN FLUJO SANG PULM.
CORTO CIRCUITO D/I
INFARTO PULMONAR.

POSCARGA V.D.
ABOMBAMIENTO SEPTO
ABOMBAMIENTO SEPTO
INOTROPISMO
CRONOTROPISMO
Efecto simpático

ABOMBAMIENTO SEPTO

ABOMBAMIENTO SEPTO
INOTROPISMO
CRONOTROPISMO

SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA
DESVIACION DEL EJE A LA DERECHA
DEPRESION ST
BLOQUEO DE RAMA DERECHA

Ferrera C, Vilacosta I.Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hipertensión arterial pulmonar. Medicine. 2013; 11(44): 2649-53
ESPECIFICIDAD DEL PATRON S1,Q3,T3
(El complejo de McGinn-White)
“Es indicativo de hipertensión pulmonar con la consiguiente dilatación del
ventrículo derecho, originando un cor pulmonale agudo o crónico; por tanto,
no es patognomónico de tromboembolismo pulmonar(TEP)”

DIMERO ”D” PLASMATICO
DEGRADACION DE FIBRINA
(FIBRINOLISIS)
COAGULO ACTIVO
DIMERO D NORMAL: DESCARTA TEP
DIMERO D ELEVADO: INESPECIFICO

DIMERO ”D” PLASMATICO
SENSIBILIDAD 95%
ESPECIFICIDAD 45%
ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
500 ng/mL

DIMERO ”D”. QUE MAS LO ELEVA
INFECCIONES
CANCER
NECROSIS
INFLAMACION

REGLA DE WELLS Original
Simplifi
cada
PE o TVP previa 1.5 1
FC > 100 x’ 1.5 1
Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas 1.5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos de TVP 3 1
Diagnóstico alternativo menos probable que la EP 3 1
Probabilidad clínica
Puntuación
de 3 niveles
Bajo 0 – 1 ND
Intermedio 2 – 6 ND
Alto > 7 ND
Puntuación
de 2 niveles
Improbable 0 – 4 0 – 1
Probable > 5 > 2

PUNTUACIÓN DE GENOVA Original
Simplifi
cada
EP o TVP previa 3 1
FC 75 – 94 x’ 3 1
FC > 95 x’ 5 2
Cirugía o fractura en el último mes 2 1
Hemoptisis 2 1
Cáncer activo 2 1
Dolor de extremidad inferior unilateral 3 1
Dolor a la palpación venosa profunda de extremidad
inferior y edema unilateral
4 1
Edad > 65 años 1 1
Probabilidad Clínica
Puntuación
de 3 niveles
Bajo 0 – 3 0 – 1
Intermedio 4 – 10 2 – 4
Alto > 11 > 5
Puntuación
de 2 niveles
Improbable 0 – 5 0 – 2
probable > 6 > 3

Elección para imagen de vasculatura
pulmonar
Arterias pulmonares hasta nivel
segmentario
Sensibilidad 83%, especificidad 96%

Segura, pocas reacciones alérgicas
En alergia a Iodo, ERC
Normal, VPN 97%. Alta probabilidad VPP
90%, intermedia ¿no diagnóstico?

Invasivo, caro.
Aumenta riesgo de complicaciones
hemorrágicas al trombolizar
Angio TAC menos invasiva, con precisión
diagnóstica similar

Baja sensibilidad
Pruebas no concluyentes y escasa
disponibilidad
Hipótesis: ARM (-) + USC (-) = descarta EP

Vena cava inferior dilatada Crecimiento de
VD, desviación de septum a la izquierda
Hipocinesia de VD, insuficiencia
tricuspidea, dilatación AD, HAP
Signo 60-60, Signo de McConnell

Sensibilidad 90%, especificidad 95% para
TVP, VPP alto.
TVP, en sospecha de TEP Hallazgo
suficencia para iniciar anticoagulante.
Compresibilidad incompleta de la vena:
coágulo

HBPM
DOSIFICACIÓN INTERVALO
Enoxaparina
1.0 mg/kg
1.5 mg/kg
Cada 12 hr
Una vez al día
Tinzparina 175 U/kg Una vez al día
Dalteparina 100 UI/kg o 200 UI/kg Una vez al día
Nadroparina
86 UI/kg
171 UI/kg
Cada 12 hr
Una vez al día
Fondaparinux
5 mg (<50 kg)
7.5 mg (50-100 kg)
10 mg (>100 kg
Una vez al día

HNF
TPT Cambio de dosis
< 35 s 1.2 veces el control
80 U/kg de bolo, aumentar vel de
infusión 4 U/kg/hr
35 – 45 s 1.2 – 1.5 veces el control
40 U/kg de bolo, aumentar la vel de
infusión en 2 U/kg/hr
46 – 70 s 1.5 – 2.3 veces el control Sin cambios
71 – 90 s > 2.3 – 3 veces el control Reducir la vel de infusión en 3 U/kg/hr
> 90 s > 3 veces el control
Detener la infusión durante 1 hr y
reducir luego la vel de infusión en 3
U/kg/hr

NACO PARA TEP (ESTUDIOS FASE III)
Fármaco Estudio Diseño Tratamient
o y dosis
Duración Pacientes Objetivo de
eficacia
Objetivo de
seguridad
Dabigatrán
RE-COVER
Doble ciego
y doble
simulación
Enoxaparin
a/dabigatrá
n (150 mg 2
veces al
día) frente
a
enoxaparin
a/warfarina
6 meses
2539 TEV
TEV
recurrente
o EP fatal:
el 2.4% con
dabigatran,
2.1% con
warfarina
Hemorragia
1.6%
dabigatrán,
1.9% con
warfarina
RE-COVER II 2589 TEV
TEV
recurrente
o EP fatal:
2.3% con
dabigatrán,
2.2% con
warfarina
Hemorragia
15 px a
dabigatrán,
22 px con
warfarina

o y dosis
eficacia
Objetivo de
seguridad
Rivaroxabá
n
EINSTEIN-
DVT
Abierto
Rivaroxaba
n (15 mg c
12 hr x 3
semanas,
luego 20
mg c 24 hr)
frente a
enoxaparin
a/warfarina
3, 6, 12
meses
3449 TVP
TEV
recurrente
o EP fatal:
el 2.1 % con
rivaroxaban
, 3 % con
warfarina
Hemorragia
1.8 %
rivaroxabán
, 8.1 % con
warfarina
EINSTEIN-
PE
4832 EP
TEV
recurrente
o EP fatal:
2.1 % con
rivaroxabán
, 1.8 % con
warfarina
Hemorragia
10.3 con
rivaroxabán
, 11.4 con
warfarina

o y dosis
eficacia
Objetivo de
seguridad
Apixabán AMPLIFY
Doble ciego
y doble
simulación
Apixabán
(10 mg c 12
hr x 7 días)
frente a
enoxaparin
a/warfarina
6 meses
5395 TVP o
EP
TEV
recurrente
o EP fatal:
el 2.3 % con
apixabán,
2.7 % con
warfarina
Hemorragia
0.6%
apixabán,
1.8 % con
warfarina

o y dosis
eficacia
Objetivo de
seguridad
Edoxabán Hokusai
Doble ciego
y doble
simulación
HBPM/edox
aban (30
mg c 24 hr)
frente a
enoxaparin
a/warfarina
3-12 meses
8240 TVP o
EP
TEV
recurrente
o EP fatal:
el 3.2% con
edoxabán,
3.5% con
warfarina
Hemorragia
8.5 %
edoxabán,
10.3 % con
warfarina

ESTREPTOQUINASA
250,000 UI dosis de carga
en 30 min, seguida de
100,000 UI/hr en 12-24
hr.
Régimen acelerado: 1.5
x106
UI en 2 hr

UROQUINASA
4400 UI/kg dosis de carga
en 10 min, seguida de
4400 UI/kg/hr en 12-24
hr
Régimen acelerado: 3x106
UI en 2 hr

rtPa (ALTEPLASA)
100 MG en 2 hr o
0.6 mg/kg en 15 min
(dosis máx 50 mg).

SOSPECHADEEMBOLIAPULMONARCON
HIPOTENSIÓN

SOSPECHADEEMBOLIAPULMONARSIN
HIPOTENSIÓN

ÍNDICE DE GRAVEDAD DE EP (IGEP)
Parámetro Original Riesgo de muerte a 30 días
Edad Edad en años
Clase I: < 65 0-1.6%
Sexo masculino 10
Cáncer 30
Clase II: 66-85 1.7-3.5%Insuficiencia cardiaca crónica 10
Enfermedad pulmonar crónica 10
Clase III: 86-105 3.2-7.1%Pulso > 110 x’ 20
PAS > 100 mmHg 30
Clase IV: 106-125 4-11.4%Frecuencia respiratoria > 30 x’ 20
Temperatura < 36°C 20
Clase V: > 125 10-24.5%
Estado mental alterado 60
SO2 < 90% 20
1 = > 80 años
1
 0 puntos = 1%
 1 punto = 10.9%

CLASIFICACIÓN SEGÚN RIESGO DE MUERTE
PRECOZ
RIESGO PARÁMETROS
Choque o
Hpotensión
IGEP III-V o
IGEPs > 1
Signos de disfunción de
VD en prueba de imagen
Biomarcadores
cardiacos de laboratorio
ALTO + + + +
INTER
MEDIO
Intermedio alto - + +
Intermedio bajo - +
Cualquiera (o ninguno)
positivo
BAJO - -
Valoración opcional, si se
valoran, ambos neg

SOSPECHADEEMBOLIAPULMONARSINo
CONCHOQUEoHIPOTENSIÓN
ALGORTIMO CON CHOQUE
O HIPOTENSIÓN
ALGORTIMO SIN CHOQUE O
HIPOTENSIÓN

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