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C.S República Argentina
M. Eugenia Capriles (MIR MFyC)

Valencia, 29 de Mayo de 2013


Mujer de 80años

Antecedentes personales
 HTA, DM, DL, Exfumadora desde hace 20ª
 Cardiopatía isquémica crónica en año 2000,
triple By-pass por enfermedad de 3 vasos
 Hernia de Hiato
 Aqx:
 Prótesis

rodilla izq en año 2000
 Vertebroplastia lumbar por aplastamiento en 1990
 Hernioplastia inguinal izq en el 2008
Historia Oncológica
1er síntoma Marzo 2012
 Pérdida

de 12kg en 3meses
 Diarrea sin productos patológicos
 Episodio único de metrorragia.
 Dolor en hemipelvis-cadera derecha



1er Diagnóstico
TC Abdomino-Pélvico. Agosto 2012
 Adenopatías

retroperitoneales lateroaórticas izq
 Probables adenopatías parailíacas en ambas arterias
ilíacas primitivas.
 Hepatomegalia sin LOE
 Nódulo subpleural basal izq


RMN Pélvica. Sept 2012
 Aumento

de tamaño de endometrio de 31mm.
 Masa polipoide de contornos irregulares de 24mm
miometrio en más del 50%


PET. Sept 2012
 Alteración

uterina compatible con lesión tumoral
 Múltiples adenopatías retroperitoneales y territorio
intrapélvico, sugestivas de afectación ganglionar.
 Lesiones óseas hipermetabólicas en hemipelvis y
acetábulo izq sugestivas de m1
 Aumento de glándula suprarrenal derecha inespecífico
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Biopsia. Sept 2012
 Carcinoma

de representación tumoral escasa que
podría corresponder con carcinoma de alto grado
variedad serosa. Receptores hormonales negativos
1er Tratamiento
Inició Taxol semanal y Zometa el
8/10/2012.
 Creat

1,33 Urea 94
 Previa Hb: 80mg/dL que requirió transfusión de
hematíes
RT

Coxofemoral bilateral. Nov 2012:

 30Gy

en 10 días


Recibe 5 ciclos de QT, con aceptable
tolerancia.



PET-TC. Feb 2013
 Progresión

morfometabólica de enfermedad
tumoral diseminada



STOP QT feb 2013
Tratamiento habitual:
Omeprazol
Acovil (ramipril)
Tromalyt
Minitran (parche de nitrato)
Coropress 6,25mg (Carvedilol)
Velmetia 1000/50mg (metformina/sitagliptina)
EPO
Ferrogradumet
Simvastatina 40mg
Osteopor 830mg
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Enfermedad Actual
Alteración intermitente del sueño hace 2
meses.
Insomnio conciliatorio hace 1 mes
acompañado de inquietud, sin
desorientación.
Valorada por facultativo y prescribe
Lormetazepan1mg/noche







Sin mejoría.
Se sustituye tratamiento por Diazepam
20mg/noche.
Asocia Somnolencia moderada que
progresa a severa, es valorada por UCP y
retiran BZD, pautan Haloperidol 10 gotas
noche.
Persiste somnolencia severa y asocia
desorientación e incontinencia de
esfínteres de 1 día de evolución


En urgencias Ex Físico:
 Somnolencia,

apertura ocular al llamado y al
dolor. Glasgow 8ptos (O=3 V=2 M=3). No fascies
de dolor ni disconfort
 Piel y mucosas ligeramente pálidas y secas
 ACP: ruidos cardíacos rítmicos apagados, no
soplos. MV hipofonético en ambos hemitórax,
escasos crepitantes en base derecha.
 Abdomen: blando, no doloroso a la palpación,
masa en FII no dura ni móvil, adherida a planos
profundos, RsHs (+)
 Ligero edema MMII
Exploraciones Complementarias
Analítica
 Creat

93. Hb: 117, leucos:13.300
 Carbamazepina: 0,5umol/L
 BZD >100
Uroanálisis

No patológico
TC Cerebral sin contraste
 No

hemorragia.
 Moderada global y simétrica dilatación de
sistema ventricular
 NO lesión aguda ni de carácter expansivo, no
lesiones sospechosas de M1
Diagnóstico de Ingreso
Neoplasia

de endometrio con afectación
hepática, pulmonar, ósea y ganglionar en
tratamiento sintomático
Disminución del estado de consciencia en
contexto de intoxicación por BZD vs
Situación de Últimos Días
Caso clinico





Alteración
en
el
estado
mental
caracterizada por ser aguda y reversible,
que resulta de una disfunción orgánica
cerebral difusa.
Frecuencia ≥85%
Caracterizado por:
 Alteraciones

del nivel de consciencia y la

atención
 Alteraciones cognitivas
 Alteraciones de la percepción
Abordaje
Identificar/tratar las causas desencadentes.
Iniciar tratamiento sintomático
 Tratamiento

farmacológico
 Medidas NO farmacológicas
Educar

y Dar soporte a la familia sobre el
delirio, e involucrarlos en la atención.
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Criterios diagnósticos según el DSM IV
Alteración

de la consciencia y
de
capacidad de fijar, mantener o cambiar la
atención.
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alteración de la percepción (no explicables
por demencia)
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Evidente causa médica desencadenante
Principales Instrumentos de Cribaje
Test

Minimental (Normal ≥ 24/30)
CAM (Confussion Assessment Method)
MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)
Causas
Fármacos
 (Opioides,

BZD, antidepresivos, corticoides)

Deshidratación
Infecciones
Hipoxia
Alteraciones


Metabólicas

(HipoNa+ HiperCa++)

LOE

cerebral
Tratamiento. Medidas No farmacológicas
Ambiente

tranquilo
Evitar sujeción mecánica
 Acompañamiento

por parte de algún familiar

Facilitar

la reorientación
Disponibilidad y cuidado por parte del equipo
sanitario
Información tranquilizadora para la familia
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del proceso
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la causa:

 Supresión

del fármaco

 Oxígeno
 Tratamiento

Tratar

de la infección

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Supresión de Psicofármacos
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De elección: HALOPERIDOL
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 Otras




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Risperidona:0,5-1mg/día vo
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Moderado: 1,25-2,5mg sc/hora
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 Dosis

diaria: suma de dosis requeridas/3
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


alternativas

Levopromazina 12,5mg sc/hora hasta control
Midazolam: 2,5-5mg sc. BZD sólo indicadas si crisis de
agitación refractarias a neurolépticos

Delirium

hipoactivo: Metilfenidato: 2,55mg/8-12h vo
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Criterios Diagnósticos:
- Alterac de nivel de consciencia,
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memoria/percepción.
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Caso clinico

  • 1. C.S República Argentina M. Eugenia Capriles (MIR MFyC) Valencia, 29 de Mayo de 2013
  • 2.  Mujer de 80años Antecedentes personales  HTA, DM, DL, Exfumadora desde hace 20ª  Cardiopatía isquémica crónica en año 2000, triple By-pass por enfermedad de 3 vasos  Hernia de Hiato  Aqx:  Prótesis rodilla izq en año 2000  Vertebroplastia lumbar por aplastamiento en 1990  Hernioplastia inguinal izq en el 2008
  • 3. Historia Oncológica 1er síntoma Marzo 2012  Pérdida de 12kg en 3meses  Diarrea sin productos patológicos  Episodio único de metrorragia.  Dolor en hemipelvis-cadera derecha
  • 4.   1er Diagnóstico TC Abdomino-Pélvico. Agosto 2012  Adenopatías retroperitoneales lateroaórticas izq  Probables adenopatías parailíacas en ambas arterias ilíacas primitivas.  Hepatomegalia sin LOE  Nódulo subpleural basal izq  RMN Pélvica. Sept 2012  Aumento de tamaño de endometrio de 31mm.  Masa polipoide de contornos irregulares de 24mm miometrio en más del 50%
  • 5.  PET. Sept 2012  Alteración uterina compatible con lesión tumoral  Múltiples adenopatías retroperitoneales y territorio intrapélvico, sugestivas de afectación ganglionar.  Lesiones óseas hipermetabólicas en hemipelvis y acetábulo izq sugestivas de m1  Aumento de glándula suprarrenal derecha inespecífico  Biopsia. Sept 2012  Carcinoma de representación tumoral escasa que podría corresponder con carcinoma de alto grado variedad serosa. Receptores hormonales negativos
  • 6. 1er Tratamiento Inició Taxol semanal y Zometa el 8/10/2012.  Creat 1,33 Urea 94  Previa Hb: 80mg/dL que requirió transfusión de hematíes RT Coxofemoral bilateral. Nov 2012:  30Gy en 10 días
  • 7.  Recibe 5 ciclos de QT, con aceptable tolerancia.  PET-TC. Feb 2013  Progresión morfometabólica de enfermedad tumoral diseminada  STOP QT feb 2013
  • 8. Tratamiento habitual: Omeprazol Acovil (ramipril) Tromalyt Minitran (parche de nitrato) Coropress 6,25mg (Carvedilol) Velmetia 1000/50mg (metformina/sitagliptina) EPO Ferrogradumet Simvastatina 40mg Osteopor 830mg Paracetamol/Enantyum (alternos)
  • 9. Enfermedad Actual Alteración intermitente del sueño hace 2 meses. Insomnio conciliatorio hace 1 mes acompañado de inquietud, sin desorientación. Valorada por facultativo y prescribe Lormetazepan1mg/noche
  • 10.     Sin mejoría. Se sustituye tratamiento por Diazepam 20mg/noche. Asocia Somnolencia moderada que progresa a severa, es valorada por UCP y retiran BZD, pautan Haloperidol 10 gotas noche. Persiste somnolencia severa y asocia desorientación e incontinencia de esfínteres de 1 día de evolución
  • 11.  En urgencias Ex Físico:  Somnolencia, apertura ocular al llamado y al dolor. Glasgow 8ptos (O=3 V=2 M=3). No fascies de dolor ni disconfort  Piel y mucosas ligeramente pálidas y secas  ACP: ruidos cardíacos rítmicos apagados, no soplos. MV hipofonético en ambos hemitórax, escasos crepitantes en base derecha.  Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, masa en FII no dura ni móvil, adherida a planos profundos, RsHs (+)  Ligero edema MMII
  • 12. Exploraciones Complementarias Analítica  Creat 93. Hb: 117, leucos:13.300  Carbamazepina: 0,5umol/L  BZD >100 Uroanálisis No patológico TC Cerebral sin contraste  No hemorragia.  Moderada global y simétrica dilatación de sistema ventricular  NO lesión aguda ni de carácter expansivo, no lesiones sospechosas de M1
  • 13. Diagnóstico de Ingreso Neoplasia de endometrio con afectación hepática, pulmonar, ósea y ganglionar en tratamiento sintomático Disminución del estado de consciencia en contexto de intoxicación por BZD vs Situación de Últimos Días
  • 15.    Alteración en el estado mental caracterizada por ser aguda y reversible, que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa. Frecuencia ≥85% Caracterizado por:  Alteraciones del nivel de consciencia y la atención  Alteraciones cognitivas  Alteraciones de la percepción
  • 16. Abordaje Identificar/tratar las causas desencadentes. Iniciar tratamiento sintomático  Tratamiento farmacológico  Medidas NO farmacológicas Educar y Dar soporte a la familia sobre el delirio, e involucrarlos en la atención. Diferenciar de la demencia.
  • 17. Criterios diagnósticos según el DSM IV Alteración de la consciencia y de capacidad de fijar, mantener o cambiar la atención. Alteración de la memoria, desorientación o alteración de la percepción (no explicables por demencia) Corta duración y carácter oscilante Evidente causa médica desencadenante
  • 18. Principales Instrumentos de Cribaje Test Minimental (Normal ≥ 24/30) CAM (Confussion Assessment Method) MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)
  • 19. Causas Fármacos  (Opioides, BZD, antidepresivos, corticoides) Deshidratación Infecciones Hipoxia Alteraciones  Metabólicas (HipoNa+ HiperCa++) LOE cerebral
  • 20. Tratamiento. Medidas No farmacológicas Ambiente tranquilo Evitar sujeción mecánica  Acompañamiento por parte de algún familiar Facilitar la reorientación Disponibilidad y cuidado por parte del equipo sanitario Información tranquilizadora para la familia  Entendimiento del proceso  Hacerlos partícipes del tratamiento
  • 21. Tratamiento etiológico Tratar la causa:  Supresión del fármaco  Oxígeno  Tratamiento Tratar de la infección los síntomas Hidratación parenteral (sc/ev) Reducción/rotación de opioide Supresión de Psicofármacos
  • 22. Tratamiento Farmacológico De elección: HALOPERIDOL  Delirium Leve: 1-3mg/día VO  Otras    alternativas: Risperidona:0,5-1mg/día vo Olanzapina 2,5-15mg/día vo Quetiapina: 50-100mg/día vo Delirium Moderado: 1,25-2,5mg sc/hora hasta control sintomático.  Dosis diaria: suma de dosis requeridas/3
  • 23. Tratamiento farmacológico Delirium Moderado  Otras   alternativas Levopromazina 12,5mg sc/hora hasta control Midazolam: 2,5-5mg sc. BZD sólo indicadas si crisis de agitación refractarias a neurolépticos Delirium hipoactivo: Metilfenidato: 2,55mg/8-12h vo
  • 24. Algoritmo del Manejo de Delirium/SCA Delirio/SCA Criterios Diagnósticos: - Alterac de nivel de consciencia, Disminución de atención. - Trastornos cognitivos: alterac de memoria/percepción. - Inicio brusco y carácter fluctuante. - Causa orgánica Evaluar posibles causas SÍ Reversible? Corregir la causa Valorar necesidad de hidratación NO Haloperidol SÍ Mejoría de síntomas? NO