Este paciente de 65 años acude por dolor lumbar derecho de dos meses de evolución que no cede con analgesia. La exploración física muestra dolor a la palpación lumbar y contractura muscular. Ante la falta de mejoría con el tratamiento, se realizan pruebas complementarias que revelan una masa pancreática, diagnosticándose una neoplasia pancreática que explicaría el dolor crónico del paciente.

1. Una lumbalgia que no cesa
MARÍA MOSCARDÓ SUAY
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CS FUENSANTA

2. CASO CLÍNICO
 Varón de 65 años que acude por dolor en región dorsolumbar derecha de dos meses
de evolución que refiere como continuo con reagudizaciones irradiado a flanco
derecho pero no a mmii que no cede con analgesia (Dexketoprofeno, Metamizol y
Paracetamol+Tramadol).
 AP:
 No RAM conocidas
 Epilepsia en seguimiento por Neurología. Tratamiento: Lamictal 100 mg, Zebinix 800 mg.
 Intervenido de Cataratas.
 Afebril.
 No náuseas ni vómitos. Ausencia de síndrome miccional y de alteración del tránsito
intestinal. No pérdida de peso.
 No asocia ninguna otra sintomatología por aparatos.
 Es la tercera ocasión que consulta por el mismo motivo, se ha ido aumentando la
analgesia.

3. CASO CLÍNICO II
 Constantes: TA: 151/72 mmHg, FC: 72 lpm, Tª: 35ºC, SatO2: 95%
 Exploración Física
 Paciente con regular estado general, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado.
Eupneico en reposo.
 AC: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos ni roces.
 AP: MVC en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.
 Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en flanco derecho y puño
percusión renal derecha positiva. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy
negativo. RHA+.
 Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares con contractura de la musculatura
paravertebral a nivel lumbar derecho.
 Lasègue y Bragard negativos bilateralmente. Fuerza y sensibilidad en mmii conservada. Reflejo
rotuliano presente.
 No edema ni signos de TVP en mmii.

4. CASO CLÍNICO III
 Pruebas complementarias:
 ECG: RS a 70 lpm, eje -30º, PR normal, QRS estrecho, sin alteración de la repolarización
ni signos de isquemia aguda.
 Rx columna dorsal y lumbar: presencia de signos de artrosis, osteofitos.
 Rx abdomen: luminograma inespecífico
 Hemograma, Bioquímica y Hemostasia basal sin alteraciones. PCR normal.
 Orina: Sin alteraciones.

5. CASO CLÍNICO IV
 ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
 ¿Qué pruebas complementarias realizarías?
 ¿Qué tratamiento pautarías?

6. LUMBALGIA
 El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado
por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en la
pierna (ciática). Puede ser agudo (<12 semanas) o crónico (>12 semanas).
 La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza fundamentalmente por el dolor
irradiado por la extremidad llegando incluso hasta el pie.
 El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física siendo fundamental
la primera de ellas.

7. Factores de riesgo y pronósticosDemográficos
Edad, sexo
Obesidad,
sedentarismo
Tabaquismo
Actividad física
excesiva
Clínicos
Historia previa de
dolor lumbar
Deterioro del
estado general
Presencia de
radiculopatía
Intensidad del
dolor y nivel de
discapacidad inicial
Psicosociales
Factores afectivos y
comorbilidad psiquiátrica:
depresión, ansiedad,
somatización
Factores conductuales:
alteración del sueño,
afrontamiento inadecuado,
presencia de signos no
orgánicos en la exploración
física, aislamiento social, actitud
pasiva, consumo de alcohol u
otras sustancias
Creencias: pensamiento
catastrofista, creencia de que el
dolor es incontrolable o dañino,
interpretación errónea de otros
síntomas somáticos
Genéticos

8. Anamnesis Lumbalgia
 En la anamnesis es importante preguntar sobre:
 Episodios previos de lumbalgia
 Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas
 Tipo de actividad laboral habitual
 Síntomas de alerta
 Tiempo de evolución del dolor (Agudo Vs Crónico)
 Localización y extensión del dolor
 Tipo de dolor (Mecánico Vs inflamatorio Vs radicular)
 Síntomas de afectación neurológica (parestesias, disestesias, pérdida del control de esfínteres…)
 Factores desencadenantes o agravantes.

9. Dolor: mecánico Vs inflamatorio Vs radicular
Mecánico
• Mejora con el reposo
• Empeora con la actividad
• No rigidez matutina
• No despierta al paciente
• Ej: artrosis
Inflamatorio
• No mejora con el reposo
• Mejora con la actividad
• Rigidez matutina
• Despierta al paciente
• Ej: artritis
Radicular
• Continuo, lacerante
• Se acompaña de
parestesias.

10. LUMBALGIA

11. Criterios alarma lumbalgia (sin causa)
 Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual
 Anorexia, astenia, pérdida de peso
 Dolor invalidante o que no mejora con el tratamiento adecuado
 Edad avanzada con el inicio de los síntomas reciente
 Alteración de esfínteres
 Cambios en el hábito intestinal
 Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces
 Debilidad muscular progresiva
 Ausencia de pulsos en extremidades
 Alteración de la consciencia
 VSG o PCR elevadas

12. Exploración Física Lumbalgia
Inspección y palpación
• Paciente desvestido y de pie para valorar alineación y curvas de la columna junto con posibles asimetrías.
• Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos.
Movilidad
• Flexión anterior (Prueba de Schober)
• Flexión lateral (Prueba de la cuerda de Forrestier)
Exploración neurológica
• Maniobra de Lasègue, Lasègue contralateral y posterior
• Maniobra de Bragard: si se produce dolor indica afectación radicular
• Maniobra de Kerning
• Flexión dorsal del pie: si produce dolor indica afectación L5 (equivalente a caminar de talones)
• Flexión plantar del pie: si se produce dolor indica afectación S1 (equivalente a caminar de puntillas)

13. Lumbalgia
 Existen numerosas pruebas diagnósticas pero su rendimiento en la práctica clínica es
bajo. Las pruebas de imagen (Rx, RNM, TAC) deben solicitarse según los hallazgos de la
anamnesis y de la exploración física. Se pedirán de forma inmediata si se sospecha
patología vertebral grave o ante la presencia de signos de alarma y de forma diferida en
casos de dolor lumbar por causas específicas (hernia o estenosis de canal) o dolor
lumbar inespecífico tras un periodo de tratamiento conservador adecuado (4-6
semanas) sin buena respuesta al mismo.

14. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA
ADICIONAL
FRACTURA VERTEBRAL  Traumatismo previo
 Edad > 50 años
 Osteoporosis
 Uso corticoides
• Rx inmediata
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
• Sintomatología de inicio
gradual
• Rigidez matutina y despertar
nocturno
• Joven, Historia familiar
• Mejoría con ejercicio
• Dolor alternante en glúteos
• Rx pelvis preferente • VSG
• PCR
• HLA B-27
HERNIA DISCAL • Dolor irradiado y alteración
sensitiva/motora L4-L5-S1
• Síntomas persistentes tras 4-6
semanas de tratamiento
• Ninguna
• RNM (si persisten
síntomas)
• EMG/ENG
Etiología específica dolor lumbar

15. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA
ADICIONAL
CÁNCER  Pérdida de peso inexplicable
 Falta de respuesta al
tratamiento
 Edad >50 años
 Dolor nocturno y/o en varios
puntos y/o en reposo
• Rx
• TC, RNM si son
varios factores de
riesgo, signos de
alarma, Rx negativa
sin mejoría
• VSG
INFECCIÓN VERTEBRAL • Fiebre
• Consumo de drogas vía iv
• Inmunosupresión
• Infección reciente
• RNM inmediata • VSG
• PCR
SÍNDROME COLA DE
CABALLO
• Retención urinaria
• Incontinencia fecal
• Alteración de la marcha
• Anestesia en silla de montar
• Debilidad mmii
• Síntomas neurológicos a varios
niveles
• RNM inmediata

16. Tratamiento Lumbalgia
 Reposo relativo (días iniciales)
 Ejercicio físico:
 Progresivo con ejercicios para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar
aquellos que provoquen dolor evitando flexiones y rotaciones de la columna.
 Tratamientos físicos. Ejemplo: calor superficial si hay contractura muscular
 Tratamiento farmacológico sistémico (según escala del dolor)
 Analgésicos (Paracetamol) o AINES
 Opioides
 Corticoides orales
 Relajantes musculares

17. EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO
 El paciente volvió a consultar en un par de ocasiones en el Servicio de Urgencias y en el
Centro de salud.
 El dolor ya no solo afectaba a la región dorsolumbar derecha sino que era bilateral y se
irradiaba hacia ambos flancos y escápulas, aumentaba con la ingesta e impedía el
descanso nocturno. Refería pérdida de peso.
 Se realizó ecografía abdominal donde se visualizaron colelitiasis múltiples y quistes
renales.
 Ante la clínica del paciente y el no cese del dolor con la analgesia se decidió hacer TAC
abdominal donde se visualizó una masa pancreática.
 Se le diagnosticó de Neoplasia Pancreática
 Entre los síntomas más frecuentes de la neoplasia de páncreas está el dolor
 Dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda. Dolor en la región superior o
media del abdomen que se suele intensificar después de comer o mientras el paciente
está acostado.