Este documento presenta el caso de una mujer de 30 años que sufre de lumbociatalgia izquierda desde hace un año. Las pruebas de resonancia magnética muestran discopatías en L3-L4 y L4-L5 con compresión de las raíces L4 e hinchazón del disco en L4-L5. Recientemente ha empeorado con parestesias, incontinencia urinaria e hipoestesia. La exploración física muestra déficits sensitivos y motores compatibles con afectación de L4-L5. La

1. Dolor lumbar
A propósito de un caso
Mercedes Calleja
R3 MFYC
CS República Argentina

2. Caso Clínico
• Mujer de 30 años
• No antecedentes personales de interés
• G0
• Trabaja como diseñadora gráfica
• Episodios de lumbociatalgia
izquierda de 1 año de evolución ya
estudiada en otro centro y valorada por
Traumatología y Rehabilitación

3. Caso clínico
• RMN lumbar:
Discopatías L3-L4 y
L4-L5 con cambios
degenerativos con
estrechez del canal
en L4-L5 y
compromiso de
ambas raíces L4 de
predominio
izquierdo y cola de
caballo.

4. Caso clínico
• Ha sido tratada con:
– AINEs, paracetamol
– Corticoides IM
– Relajantes musculares
– Analgésicos coadyuvantes
(antiepilépticos)
• Consulta por lumbalgia  ITL
– Derivación a neurocirugía

5. Caso clínico
• Siguiente consulta refiere que desde hace
una semana:
– Empeoramiento del dolor
– Parestesias en MMII
– Incontinencia urinaria
– Hipoestesia perineal
– Debilidad MMII

6. Caso clínicoCaso clínico
• Exploración física
– Sensibilidad táctil y dolorosa: hipoestesia desde
territorio L3 en MII y parcheada desde L5 en MID.
Hipoestesia S2-S3, anestesia S4-S5
– Sensibilidad propioceptiva conservada
– Reflejos: rotulianos presentes, aquíleos abolidos, RCP
flexor bilateral
– Globo vesical
– Marcha álgica, no posible de puntas y talones
– Tono anal normal, sensibilidad perianal y profunda anal
ausente, mov.voluntaria esfinter ausente, reflejo
bulbocavernoso ausente
– Lasegue a 10º
– Balance motor: MII 4/5, MID 5/5

7. Caso clínicoCaso clínico
• Pruebas complementarias
RMN: En L4-L5 voluminosa hernia
discal central posterior extruída con
significativa estenosis segmentaria de
canal y compresión de ambas raíces L5
Cx: discectomía urgente

8. Sdme. Cauda equinaSdme. Cauda equina
• 1-2% de pacientes con hernia discal en L4-L5, L5-S1
• Otras: tumores, hematomas, fracturas, procesos infecciosos o
manipulación quiropráctica inadecuada
• En función de las raíces afectadas:
– Dolor lumbar, ciática uni/bilateral
– Anestesia en silla de montar
– Déficit motor y sensitivo MMII
– Alteración visceral pélvica
(incontinencia fecal, urinaria y
disfunción sexual)
Alt. sensibilidad vesical y uretraldisminución del calibre
miccionalRAO no dolorosaincontinencia por rebosamiento

9. Sdme. Cauda equinaSdme. Cauda equina
• ¡¡¡Urgencia quirúrgica!!!
Intervención precoz (24-48h)
>48h secuelas permanentes
• Pronóstico definitivo difícil establecer
• Mejor resultado en la recuperación motora que sensitiva
• El 75% de SCE llegarán a tener una función urológica
aceptable
• La aparición de una vejiga incontinente e insensible
representa el estadío final y es reflejo de un SCE completo
de difícil recuperación, independientemente del momento
de la cirugía

10. LUMBALGIALUMBALGIA
• Introducción
– Concepto
– Epidemiología
– Causas
– Cuadros clínicos
• Anamnesis
• Exploración física
• Diagnostico diferencial
• Pruebas complementarias
• Tratamiento
• Conclusiones

11. LUMBALGIA-Concepto
• Dolor lumbar: dolor en región lumbar
entre parrilla costal y región glútea, con
o sin extensión a miembros inferiores
• Según tiempo de evolución del dolor:
– Lumbalgia aguda:< de 15 días.
– Lumbalgia subaguda:> 15 días-3m.
– Lumbalgia crónica. > 3 m o
repetición de 3 episodios año.

12. LUMBALGIA-epidemiología
• El 80% de la población tiene dolor lumbar en algún
momento de su vida
• Es la 2ª causa de absentismo laboral, después del catarro
común
• 25% de los accidentes de trabajo
• Es la causa más frecuente de incapacidad en <45 años
• Prevalencia anual
– Lumbalgia aguda: 14.7%; crónica: 7.7%. Con actividad laboral
50%
– Lumbociática: 1.5-2%
– En >50 años: 18.23% (hombres 16.35%, mujeres 19.84%)
– Más del 90% se recuperan en 6 meses
– <5% tendrán patología sistémica grave

13. LUMBALGIA-Causas
• Mecánicas
– Inespecíficas
– Degenerativas: hernia discal, artrosis
– Malformaciones: estenosis vertebral, espondilolistesis, espina bífida
– Sobrecarga funcional: dismetrías pélvicas, insuficiencia vertebral/trastornos de
la estática, de origen coxofemoral, escoliosis/cifosis severas
• Inflamatorias: EA, AR
• Neoplasias
– Metástasis: mama, próstata, pulmón, rinón, tiroides
– Tumores óseos benignos
– Mieloma múltiple, linfoma, sarcoma osteogénico, condrosarcoma
– Meningioma, neurinoma
• Metabólicas: Osteoporosis, osteomalacia
• Infecciones: osteomielitis, discitis, sacroileitis, brucelosis
• Enfermedad ósea de Paget
• Urológicas: prostatitis, uolitiasis, PNA
• Ginecológicas: endometriosis, EIP
• Visceral: pancreatitis, colecistitis
• Aneurisma de aorta
• Funcionales y psicógenas

14. Lumbalgia-Cuadros clínicos
– Lumbalgia inespecífica, común o
simple
– Lumbociática o radiculopatía.
Lumbalgia con irradiación del dolor
hacia una o ambas MMII (por debajo
de las rodillas) y maniobras
radiculares positivas (compromiso
neurológico)
– Lumbociatalgia. Dolor lumbar
extendido a miembro inferior sin
seguir un trayecto radicular ni signos
de compresión radicular

15. Lumbalgia-Anamnesis
• Preguntar:
– Episodios previos de lumbalgia
– Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas
– Actividad laboral (trabajo con animalesbrucelosis…)
– Características:
• aumenta o disminuye con el ejercicio?
• desaparece en reposo?
• aumenta con alguna postura? Aumenta con maniobras de valsalva?
(patología discal)
• se irradia?
• parestesias?
– Síntomas de alerta:
Señales de alerta
-Traumatismos graves o leves en pacientes osteoporóticos
-Antecedentes de neoplasia, VIH o inmunodeficiencias
-Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, MEG
-Toma prolongada de corticoides
-ADVP
-Dolor de tipo inflamatorio
-Edad >50 años y <20 años
-Antecedente reciente de instrumentación vía urinaria
-Paresia significativa extremidad inferior (BM 4/5)
-Sospecha de síndrome de cola de caballo: paresia bilateral,
incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de montar

16. Lumbalgia-Anamnesis
Localización del dolor:
– Localizado
– Referido
• Patología pancreática
• Patología ginecológica (endometriosis)
• Patología urológica
• Aneurisma de aorta
• Patología espacio retroperitoneal
• Herpes zóster
• Patología caderas/sacroilíacas
– Irradiado. Determinar dermatoma afecto y valorar
alteraciones sensitiva y motora

17. Lumbalgia-Anamnesis
• Tipo de dolor (ritmo):
– Mecánico (90%): mejora en reposo, empeora con el movimiento o la
bipedestación. Asociado a posturas antiálgicas. No afectación del
estado general.
-Patología discal
-Espondilolistesis
-Estenosis de canal (degeneración facetaria y discal)
-Sdme. Facetario (sobrecarga funcional y postura)
-Sdme. Musculo piramidal
-Cruralgia o meralgia parestésica
– D. Inflamatorio (10%): Gradual, progresivo, continuo, no mejora
con el reposo, empeora por la noche. Puede asociar afectación del
estado general.
-Causa inflamatoria: EA
-Infección: sacroileítis, espondilodiscitis, brucelosis
-Tumoral: Mieloma Múltiple, leucemia, tumores benignos (osteoma osteoide),
metástasis
-Patología visceral
-Otras: E.Paget, psicógenas
* Dolor de canal medular: irradiado, claudicación a la marcha con
alteraciones sensitivas y/o motoras.

18. Exploración físicaExploración física
• Inspección:
– Ver alineación y curvas columna,
posibles asimetrías, postura antiálgica,
atrofias musculares
• Palpación (de cúbito prono)
– Palpación de apófisis espinosas
– Determinar contracturas musculares
y puntos dolorosos
• Movilidad:
– Flexión anterior: indicador
indirecto del grado de discapacidad
–Piel: observar posible
herpes zóster

19. Exploración físicaExploración física
• Localización

20. Exploración físicaExploración física
• Exploración neurológica. Maniobras:
– Lasegue: dolor irradiado en la pierna afecta al elevarla
hasta 45º sobre la horizontal. Los falsos + aumentan
con la edad
– Bragard: al descender la pierna hasta un punto no
doloroso y flexionar el pie se intensifica el dolor. Si +
indica afectación radicular
– Lasegue contralateral: fiabilidad alta
– Lasegue invertido: cruralgia
– Flexión dorsal 1º dedo pie y pie: afectación L5.
Equivale a andar de talones
– Flexión plantar pie: S1. Equivale a andar de puntillas
– Freiberg: rotación interna del muslo con la cadera
extendida. + en sdme piramidal

21. Exploración físicaExploración física
• Maniobras

22. Exploración físicaExploración física
Raíz
afectada
Déficit sensitivo Déficit motor ROT
L4 Rodilla y región tibial
anterior
Extensión rodilla
y dorsiflexión pie
Rotuliano
abolido
L5 Dorso del pie y 1º
dedo
Dorsiflexión 1º
dedo e inversión
del pie, claudica
marcha talones
Conservados
S1 Cara post hasta talón
y borde externo del
pie
Flexión plantar
del pie, claudica
marcha de
puntillas
Aquileo abolido
S2-S4 Anestesia en silla de
montar
Esfínter urinario
y anal
Bulbocavernoso
abolido

23. • dermatomos

24. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

25. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
– Sindrome piramidal: compresión del
nervio ciático en su salida de la pelvis a través del
canal situado entre el músculo piramidal y el
gémino superior
• Ciatalgia en tercio inferior de la nalga, y puede
irradiar a zona lumbar baja y miembro inferior
• No es constante. Sedestación prolongada, el subir y
bajar escaleras, la realización del acto sexual
• No hay ninguna prueba patognomónica. El signo de
Lasegue suele ser negativo (compresión dinámica)
• Dolor a la palpación profunda del músculo piriforme
(maniobra de Pace) y la maniobra de Freiberg
(rotación interna del muslo con la cadera extendida)
– Cruralgia: dolor lumbar irradiado a cara
anterior muslo. Nervio femorocutáneo (L2-3-4)

26. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Dolor lumbar piscógeno o simulador
– Discrepancias entre las pruebas medicas objetivas y la valoración de
la discapacidad por parte del paciente
– Baja adherencia a los tratamientos, escasos avances terapeúticos
– Test de Wadell: + si >o= 3
1. Dolor o hipersensibilidad ante un contacto superficial.
2.Prueba de simulación: a) presión axial b) Rotación simulada
3. Prueba de distracción: si una maniobra específica (p. ej. Lasègue)
es negativa para el dolor por distraer al paciente.
4. Incongruencia entre la localización de las alteraciones y la
neuroanatomía conocida.
5. Expresión o reacción desproporcionada ante el dolor

27. Pruebas complementariasPruebas complementarias
• NO INDICADO SI < 6s SIN SIGNOS DE ALERTA
• Laboratorio (hemograma, bioquimica, VSG, PCR, FR, HLA, Sedimento
orina, marcadores tumorales): no indicado en lumbalgias mecánicas sin signos
de alarma, salvo mala evolución, transformación en crónicas o con ritmo inflamatorio
• Rx lumbar AP y lateral:
– 1º episodio en >50 años
– Lumbalgias agudas de repetición a cualquier edad
– Antecedente traumático
– Lumbalgia de ritmo inflamatorio
– Antecedente de tto corticoides prolongado
– Signo o síntomas de alarma: fiebre, pérdida de peso inexplicada, deficit
neurológico
– No mejoría tras 2-4 semanas de tto
• RMN:
– Lumbalgia mecánica subaguda/crónica + radiografía simple no diagnóstica
– Sospecha de alteración estructural o dolor lumbar de ritmo inflamatorio
• EMG: Si afectación radicular, para valorar el nivel y el grado

28. TratamientoTratamiento
• Reposo (max. 2-4d): si es severo o invalidante!!!
– Si es en cama: decúbito supino con caderas y rodillas
flexionadas
– Gradual incorporación a las tareas habituales
• NO REPOSO ABSOLUTO:
“El descanso en cama comparado con la actividad física tiene escaso efecto
en el mejor de los casos y puede ser perjudicial “ (Hagen KB, Hilde G,
Jamtvedt G, Winnem M. The Cochrane review of bed rest for acute low back pain and
sciatica. Spine 2000)
“En comparación con los resultados obtenidos en atención primaria
convencional, una intervención temprana sobre pacientes con lumbalgia
subaguda con exploración, información y recomendaciones para mantener
y mejorar la actividad física reduce el tiempo de incapacidad laboral en los
pacientes con lumbalgia” (Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H. Does early intervention
with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain?
Spine 2000)

29. TratamientoTratamiento
• Tratamiento farmacológico
– Paracetamol:
• Se recomienda la utilización de paracetamol como primera elección en el
tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor
perfil riesgo/beneficio (nivel de recomendación B)
– AINES:
• Durante periodos de tiempo cortos, de forma pautada y en la menor dosis
posible. Cualquier AINE es igualmente eficaz en el tratamiento de la
lumbalgia (nivel recomendación B)
• “Los AINEs no han demostrado tener un efecto más beneficioso que el
paracetamol, que por el contrario es mejor tolerado y tiene menos efectos
potencialmente graves”
(Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-
inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review). (Issue 2); 2001
– COX-2: mejor tolerancia G-I. Posología más cómoda.
– Analgésicos opioides
• No se recomienda la administración de opiáceos mayores ni menores en la
lumbalgia aguda como tratamiento inicial.

30. – Corticoides orales/im:
• No se recomienda la utilización de corticoides sistémicos en el
tratamiento del dolor lumbar inespecífico. (B)
– ADT:
• No se recomiendan los antidepresivos en la lumbalgia aguda. (A)
• Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos y
heterocíclicos, a dosis antidepresivas, en pacientes con lumbalgia
crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos
convencionales (B)
– Relajantes musculares:
• Eficaces si contractura muscular o dolor que impide el sueño o da
ansiedad. Diazepam y metocarbamol.
– Aplicación tópica: No hay evidencia de la efectividad de esta vía
de aplicación.
– Infiltraciones con anestésicos locales y/o
corticoides. No están recomendadas.
– Vitamina B
• No se recomienda la utilización de vitamina B en el tratamiento del
dolor lumbar inespecífico. (B)
TratamientoTratamiento

31. TratamientoTratamiento
– Adquirir hábitos saludables, cuidados posturales
– Evitar movimientos repetitivos y posturas
prolongadas

32. TratamientoTratamiento
• Cinesiterapia:
– Mejorar la flexibilidad, tono muscular y fuerza
– Ejercicios suaves y progresivos para aumentar la flexibilidad. Evitar ejercicios
que provoquen dolor. Evitar flexiones y rotaciones de columna.
– Masaje
– Tracción
– TENS
– “Back schools”:
• Los resultados sugieren que las Back Schools presentan mejores resultados
a corto plazo que otros tratamientos, y que resultan efectivas en pacientes
con lumbalgia crónica y recurrente dentro del ámbito laboral. (Van Tulder MW,
Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back-schools for non-specific back pain (Cochrane
review). The Cochrane library (Issue 2) 2001. )
• Termoterapia:
– En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la
aplicación de calor local para alivio del dolor (B)
– La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda. (A)

33. Criterios de derivaciónCriterios de derivación
• Consulta especializada (Traumatología, Neurocirugía, Reumatología,
Rehabilitación, CCV)
– Lumbociatálgia con déficit neurológico
– Lumbalgia / Lumbociatálgia sin signos de alarma (con o sin
hernia) que no mejora tras tto conservador durante 6s
– Sospecha de claudicación intermitente vascular o neurógena
– Sospecha de espondiloartropatía inflamatoria
– Fractura vertebral
• Urgencias
– Anestesia en silla de montar
– Paresia relevante, progresiva o bilateral
– Pérdida de control de esfínteres
– Sospecha de infección

34. ¿El no diagnóstico es una opción?¿El no diagnóstico es una opción?
• El 85% de los casos  "inespecífico“
• Si los síntomas son típicos, dura menos de 6
semanas y no hay signos de alerta no es
necesario llegar a un diagnóstico etiológico.
• Sólo en el 15% de los casos podremos identificar
la causa, representado por:
- Hernia discal 4%
- Espondilolistesis e
inestabilidad vertebral 2%
- Estenosis de canal 10%
- Cuadros orgánicos (tumores,
infecciones, enfermedades
inflamatorias) <1%

35. Bibliografía
• Síndrome de cauda equina secundaria a hernia discal lumbar gigante Fajardo-
Romero JF, Tomé-Bermejo F, Madruga-Sanz JM 1 Unidad de Cirugía de la Columna.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
• Semiología del dolor lumbar. Héctor Jairo Umaña Giraldo. Médico Internista. Docente
Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira
• El dolor lumbar. M Seguí Díaz a, J Gérvas b
• Lumbalgias y ciáticas. Ficha de consulta rápida de svmfic
• Estrategias de detección de simulación en lumbalgia crónica junio 2012 fundación
mapfre
• GPC sobre Lumbalgia. Osakidetza

36. GRACIASGRACIAS