Ponencia conjunta presentada por los doctores Carlos Escobar, Olga Gavín, Carmen Suárez y David Martí en el CardioTV Live 'Seguridad de la anticoagulación en la vida real. Avances y retos', realizado el 5 de febrero de 2024 en la Casa del Corazón

1. Espacio reservado para
la imagen del ponente
Seguridad de la anticoagulación
en la vida real. Avances y retos
Carmen Suárez Fernández
Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa, Madrid
David Martí Sánchez
Cardiología. Hospital Central de la Defensa en Madrid
Carlos Escobar Cervantes
Cardiología. Hospital Universitario La Paz, Madrid
Olga Gavín Sebastián
Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

2. Espacio reservado para
la imagen del ponente
Situación actual de la terapia
anticoagulante en España
Olga Gavín Sebastián

3. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
Prevalencia de mal control TRT en pacientes con AVK
Costes y consecuencias del mal control de los AVK
Correlación incremento uso de ACODs y descenso incidencia Ictus embólico

4. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
1. S. Cinza-Sanjurjo et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):753–760
2. M. Anguita Sánchez et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):761–768
3. V. Barrios et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):769–776
Prevalencia de mal control TRT en pacientes con AVK

5. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
• Estudio EVENTHO: estudio multicéntrico observacional en 22 UdTA
• 585 pac FA con AVK (acenoc [98,2%] o w [1,8%]) que habían sufrido hemorragia mayor (67,8%) o ictus/ES (32,1%)
¿Qué consecuencias tiene el mal control de la anticoagulación?
 El mal control del tratamiento anticoagulante y el mantenimiento de los AVK fueron mayores en los pacientes con hemorragia mayor (p < 0,0001).
 Las situaciones más frecuentes tras el alta hospitalaria fueron: dependencia funcional, secuelas neurológicas y muerte.
 La mitad de los pacientes con FA que tuvieron ictus/ES o hemorragia mayor presentaban un TRT inadecuado y, a pesar de ello, tras el alta
hospitalaria, reiniciaron el tratamiento con AVK.
O. Gavín, V. Roldán, P. Llamas-Sillero et al., Characteristics and management of patients with stroke and major hemorrhagic episodes with atrial fibrillation and vitamin K antagonist therapy. EVENTHO study, Med Clin (Barc).,
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.12.004
Proporción acciones adoptadas Proporción mantenimiento AVK

6. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Qué consecuencias tiene el mal control de la anticoagulación?

7. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Qué consecuencias tiene el mal control de la anticoagulación?
Impacto en mortalidad para toda la población analizada fue de 170.502
APVP (0,287 APVP/paciente/año)
Carga y coste del mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. . Rev Esp Cardiol. 2021;74(9):773–780

8. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Qué consecuencias tiene el mal control de la anticoagulación?
Carga y coste del mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. . Rev Esp Cardiol. 2021;74(9):773–780

9. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
Grupo complejo
PATOLOGIA TROMBOTICA
ARTERIAL Y/O VENOSA
Pluripatologia
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
Control biológico,
Visitas clínicas
Interconsultas periprocedimiento
Interacciones
Cambios de tratamiento
Métodos de control
Modelo de gestión
Comisiones de trombosis
Ensayos clínicos
UdTA
1941
1980-2010
2010-2024
¿Cómo ha cambiado la anticoagulación en los últimos años?

10. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Cómo ha cambiado la anticoagulación en los últimos años?

11. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Qué impacto ha tenido la llegada de los ACODs en los pacientes con FA?
Cowan JC, et al. Eur Heart J 2018;39:2975–83
Hohnloser SH, et al. Clin Res Cardiol 2019. doi.org/10.1007/s00392-019-
01437-7
European Heart Journal (2018) 39, 2975–2983
ESC Congress 2019. AP. Maggioni. Late Breaking Science in Atrial Fibrillation 1. Disponible
en:https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-CONGRESS-2019/Late-Breaking-Science-in-Atrial-Fibrillation-1/202086-four-year-
trends-in-oral-anticoagulant-use-and-rate-of-ischemic-stroke-among-194-030-atrial-fibrillation-patients-taken-from-a-population-of-

12. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Qué impacto ha tenido la llegada de los ACODs en los pacientes con FA?
Díaz Guzman J. Rev Esp Cardiol 2021. doi.org/10.1016/j.recesp.2021.07.012

13. Olga Gavín Sebastián
Situación actual de la terapia anticoagulante en España
Espacio reservado para
la imagen del ponente
EFICACIA
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
SEGURIDAD
• Hemorragia cerebral
• Hemorragia gastrointestinal
EFECTIVIDAD y EFICIENCIA
• Prevención primaria
• Prevención secundaria
Comodidad
• Dosis fija
• Ajustes de dosis
• Manejo periprocedimiento
Seguridad
• Escasas interacciones
farmacologicas
• Alimentos
Seguimiento
• Adherencia
• No monitorización, ocasional
determinación niveles
¿Qué impacto ha tenido la llegada de los ACODs en los pacientes con FA?

14. Espacio reservado para
la imagen del ponente
Seguridad de edoxabán en la vida
real
Carmen Suárez Fernández

15. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente

16. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente
Edoxabán mostró una reducción significativa del sangrado mayor frente a warfarina
no solo en el análisis global sino también en poblaciones de mayor riesgo como son
los >75 años o en pacientes con aclaramientos de creatinina < 50 ml/m

17. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente

18. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente
• Estudio de seguridad prospectivo, observacional, multicéntrico post-comercialización
• 776 centros europeos (10 países).
• 13.164 pacientes con FA
• Periodo de estudio: 2016 -2022. Seguimiento cada 12 ± 2 meses, durante 4 años

19. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente

20. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente
Stroke. 2019;50:2245-2249

21. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente
Comparación de edoxabán versus apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y AVK
• Estudio observacional, retrospectivo, realizado sobre una base de datos de una aseguradora de
salud de Alemania.
• Evaluaron: Ictus isquémicos, embolias sistémicas (ES) y sangrado mayor en pacientes con FAque
iniciaron anticoagulación desde Enero 2014 hasta Junio 2017.
• 21038 pacientes
• Rivaroxabán: 7013
• Apixabán: 6053
• AVK: 5430
• Dabigatrán: 1306
• Edoxabán:1236
• ̴ 50 % de los pacientes ≥ 75 años
• edoxabán 47.8%, apixabán 55.5%, dabigatrán 47.4%, rivaroxabán 45.1%, VKA 56.6%)
• Apixabán, dabigatrán y AVK más riesgo basal de ictus
• Apixabán más riesgo hemorrágico basal
• Técnica estadística para minimizar sesgos atribuibles a características basales:
• Probabilidad inversa de ponderación del tratamiento ((IPTW)
International Journal of Cardiology 346 (2022) 93–99

22. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente

23. Carmen Suárez Fernández
Seguridad de edoxabán en la vida real
Espacio reservado para
la imagen del ponente
• Estudio observacional, prospectivo, de un solo centro (Unidad de Trombosis y
hemostasia del H. Sant Pau)
• Evalúa las complicaciones trombóticas y hemorrágicas en pacientes con ACODs
atendidos en un entorno clínico altamente especializado, basado en la
implementación de las guías internacionales, en el que hay educación al paciente y
un seguimiento estrecho 817 pacientes. Desde Julio 2019 hasta Marzo 2022.
• Mediana de seguimiento: 13.7 meses (edoxabán 15 meses)
• Edad media 77 años. 53% hombres.
• CHA2DS2-VASC: 4
• HAS-BLED: 2,17
Moret C, et al. PLoS One. 2023 Feb 24;18(2):e0279297.

24. Espacio reservado para
la imagen del ponente
¿Cómo se están utilizando los
anticoagulantes orales de acción
directa?
David Martí Sánchez

25. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
No soy experto en PDC o MPR…
…pero centralizo fallos de TAO en mi hospital
Relativas a esta presentación existen las siguientes relaciones que
podrían ser percibidas como conflictos de intereses:
Honorarios por ponencias y asesoría científica:
Daiichi Sankyo, Bristol Myers Squibb, Boston Scientific, SMT

26. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation.
Eur Heart J. 2021

27. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
6443 IS + FA
4898 (76%) FA
precedente
2694 (55%) Sin OAC
1307 (26,7%) DOAC
897 (18,3%) VKAs
Neuro-AFib Study
Gurol EM, et al. Stroke. 2022;53:A157
22 hospitales académicos de EE. UU.
Periodo 1/2018 - 12/2019

28. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
12-40%
DOSIS
25-30%
ADHER

29. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
ORBIT = 12%
RE_BELD = 24%
GARFIELD = 27%
Israel = 39%
Riva D&D = 40%
Relación variable
ACD
IS/SE
MB
Dosificación Inapropiada
Pacientes con fragilidad
Díez-Villanueva , et al. J. Clin. Med. 2023

30. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Efecto de los alimentos sobre la
absorción de Rivaroxaban
Kubitza D, et al. J Clin Pharmacol. 2006
Prolongación TP +30%

31. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Gommans E, et al. Eur J Hosp Pharm. 2021
Dosis de Dabigatrán en Pacientes Mayores

32. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF
Fármaco Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
N 14.264 18.201 21.105
Régimen dosis (mg) 20 5 60, 30
Frecuencia QD BID QD
Reducción inicial de la dosis 20→15 mg 5→2,5 mg
60→30 mg
30→15 mg
Reducción al inicio, % 21 % 5 % 25 %
Modificación posterior No No Sí (7%)
Dosificación Ensayada

33. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
ROCKET-AF 15 mg
n=2949
Eficacia
Seguridad
Patel et al. N Engl J Med 2011
Giugliano et al. N Engl J Med 2013
ENGAGE AF 30 mg
n=3571

34. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Pongamos un puntito de Calidad
<50 kg ó >120 kg
FG 45-55
¿>85 ae?
Steffel J, et al. Europace. 2021

35. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Adherencia
Efecto “bata blanca”
 Los “6 patrones”
1/6 toma perfecta
1/6 pequeñas desviaciones en horario
1/6 ocasionales omisiones e inconsistencia en horario
1/6 omisiones y descansos ocasionales durante el año
1/6 frecuentes omisiones y descansos (todos los meses)
1/6 tomas anecdóticas aunque aparente lo contrario
Urquhart J. et al. Clin Pharmacokinet 1997.

36. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005
Depresión
Deterioro cognitivo
Enfermedad asintomática
Seguimiento inadecuado
Efectos secundarios de la medicación
Falta de confianza del paciente en el beneficio
Falta de conocimiento de la enfermedad
Barreras para la atención o los medicamentos
Citas perdidas
Complejidad de tratamiento
Costo de la medicación, copago o ambos
Adherencia: Factores asociados

37. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Ozaki AF, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020
Bawa D, et al. J Interv Card Electrophysiol. 2023
Mean PDC/MPR

38. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
Claxton AJ et al. Clin Ther 2001;23:1296-1310
Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005

39. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
 Alto nivel socioeconómico
 Infarto inferior antiguo
 FA permanente (2 CVE previas)
Historia neurovascular:
- 10/2022: HSA traumática
- 07/2023: ACV en contexto Rivaroxaban infradosificado
- 10/2023: AIT en contexto Apixaban 5 mg/12h
Remitido para cierre de orejuela
“En ocasiones se me olvida”
“No suelo tener una disciplina horaria”
Olvidos a raíz de ACV, e inestabilidad con caídas de repetición (contraindicación relativa AVK)
15/12/2023
COAI bajo sedación consciente + Anticoagulación indefinida con antiXa QD
Carlos , 79 ae

40. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
🏎️ Tenemos un recurso sensacional … pero
debemos cuidar la prescripción
📖 Hay que conocer muy bien las
particularidades de cada fármaco y RCT
⚕️ La TAO, un reto y una oportunidad para
mejorar la atención a nuestros pacientes
Mensajes para Recordar

41. David Martí Sánchez
¿Cómo se están utilizando los anticoagulantes orales
de acción directa?
Espacio reservado para la
imagen del ponente
David Martí Sánchez

42. Carlos Escobar Cervantes
Conclusiones
Espacio reservado para
la imagen del ponente
• Hemos avanzado mucho en la seguridad de los pacientes con FANV
anticoagulados y gracias a los ACOD se reducen tanto el número de
hemorragias como, sobre todo, de eventos isquémicos.
• Cuando se decide tratar a un paciente con un ACOD, el tratamiento en
la dosis adecuada y la adherencia son criterios importantes que pueden
influir en la seguridad y la protección del paciente
• Edoxabán fue el último ACOD en llegar, y su estudio pivotal ENGAGE
que ha cumplido 10 años demostró la gran seguridad (y eficacia) del
mismo.
• Estudios en vida real, como ETNA AF a 4 años confirman la seguridad
para los pacientes en vida real.
Mensajes para llevar a casa