Revista Peruana de Neurocirugía

LIMA - PERÚ
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO POR QUISTE EPIDERMOIDE
2 - 2013 semestral

REVISTA PERUANA DE
NEUROCIRUGÍA
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGÍA
ENTIDAD EDITORA:
Sociedad Peruana de Neurocirugía
EDITOR:
Dr. Carlos Suarez Málaga
Neurocirujano del Hospital Edgardo Rebagliati Martins
E-mail: c_suarez_malaga@hotmail.com
COMITÉ EDITORIAL
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Neurocirujano del Hospital Nacional Dos de Mayo.
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Dr. German Posadas Narro:
Neurocirujano del Hospital Edgardo Rebagliati Martins
E-mail: neurogw@gmail.com
La Revista Peruana de Neurocirugía es el órgano oficial de
difusión científica de la Sociedad Peruana de Neurocirugía,
dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y discipli-
nas relacionadas. Tiene como objetivo difundir en forma sistema-
tizada la experiencia de los neurocirujanos así como los avances
que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de la patología
neuroquirúrgica con el fin de contribuir a mejorar el pronóstico y
calidad de vida de los pacientes, además, propicia el intercambio
científico con entidades similares en el extranjero para promover
la investigación y el avance de la Neurocirugía y de otras áreas
de las neurociencias.
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3
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4
CONTENIDO
REVISTA OFICIAL SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGÍA
VOLUMEN 6 NUMERO 2 JULIO-DICIEMBRE 2013
ISSN 2075- 2512
Contenido………………………………………………………………………………………………........................…...…4
Editorial……………………………………………………………………………………………………...........................…5
Artículos Originales
Características Clínico epidemiológicas de la mortalidad en pacientes con hemorragia
Intraparenquimal en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Clinical epidemiological characteristics of mortality of patients with intraparenchymal hemorrhage hospitalized at
the Instituto Nacional de Ciencias Neurologicas
Frank Solis Ch., Jesús Félix R., Luis Antonio T., Rosa Ecos Q., Carlos Abanto A............................................................. 7
Neuralgia del trigémino por quiste epidermoide del ángulo pontocerebeloso
Trigeminal Neuralgia by cerebellopontine angle epidermoid cyst
Luis Adrián Huamán T., Marco Gonzales-Portillo S., José Luis Acha S …………………….…............................................13
2 Años de Estabilización Dinámica de la Columna Vertebral Lumbo-Sacra en el
Hospital Rebagliati-ESSALUD, Servicio de Columna Vertebral en el periodo
Enero 2012 – Octubre 2013.
2 years of Lumbo-sacral spine dynamic stabilization in Rebagliati-Essalud Hospital during the period
January 2012-October 2013
Miguel Vizcarra F., José Navarro B., Carlos Suárez M., Arturo Morales D., Juan Condori A., Mijaíl Mujica S.,
Vladimir Sánchez O., Juan Chapillequen., Juan Guarniz., José Moren......................................................................................17
Artículo de Revisión
Manejo de los Aneurismas Intracraneales Múltiples
Management of multiple intracranial aneurysms
Marco Gonzáles-Portillo S., Luis Contreras M., Marco Chipana S., Luis Huamán T., Pedro Soto P.......................................23
IN Memorian
Profesor Esteban D. Rocca Costa
Uldarico Rocca F......................................................................................................................................................36
Reglamento de Publicaciones………………………………………….……………………………................................30
Rev. Peruana Neurocirugía 2013; Vol.6 N° 2

5
Editorial
Los primeros respiros vitales no siempre señalan hasta donde pueden llegar;
sin embargo el calor y esfuerzo hogareño de cada ser pensante ayudará a su
crecimiento y desarrollo sumado con básicas y nobles enseñanzas de distin-
guidos profesores preocupados, sanos, juiciosos y leales.
Ante la misión de ser buenos profesionales, y más aún en el área médica, su
formación debe ser integral sorteando los tropiezos cotidianos incrementados
por la vida artificial. Estos seres humanos, estudiantes por siempre, necesitan
de gran comprensión familiar y apoyo de un buen sistema de salud a nivel
gubernamental por el fin supremo que es cuidar y salvar vidas. Conocemos que todos establecen surcos fructífe-
ros pero los resultados son disímiles y variados; unos llegan solamente al inicio disociándose por otros rumbos no
siempre cristalinos; otros llegan a la mitad y pierden esperanza ganando pesimismo y oscuridad; y el resto llega a
su propia cosecha fundamentalmente por la constancia, disciplina, fe con conocimiento, adecuado uso de las
facilidades y menor diversión banal. Así, surge la neurocirugía con preclaros neurocirujanos que la profesan ,
como algo superlativo, trascendental, y más cuando la cumplen en su quehacer con gran sentido humanístico,
calor fraternal sin discriminación, sentimiento filial por la misma sangre que corre en sus vasos – paciente y
doctor-, blanco palpitar de lo ético, vivencia eterna de lo abstracto proyectándose en forma pragmática a los
demás. En este quehacer y misión profesional de alto nivel no existe medida, tiempo , espacio e historia transver-
sal; manifestándose con la tétrada elemental del saber, querer, osar y callar navegando con la objetividad científi-
ca, efluvio filosófico, manto didáctico académico y divinidad artística. Mezcla la luz del fuego con la claridad del
agua, vigor terrenal y relajación del aire celestial.
Gracias a este desenvolvimiento neuroquirúrgico, no siempre fácil de obtenerlo y realizarlo, la institucionalidad
formalista de la FLANC se ha fortalecido y se hace presente con orgullo latinoamericano, excelencia blanquecina
y dorado ejemplo multifacético; influenciando en la formación regular de pre y postgrado del neurocirujano
floreciente, joven y asimilador. Esta solidez de organización sin fines de lucro se enlaza con otras especialidades
afines teniendo presencia gubernamental y no gubernamental. Ya vienen proclamando diversos autores que con
el propósito de promover el desarrollo del potencial humano desde el aprendizaje con interacción social debe
existir en su perspectiva formativa bases filosóficas, biopsicosociales y sociopolíticas de carácter humanista y
constructiva.
En este contexto el diálogo, como rasgo distintivo de la naturaleza humana, es importante que nos ayuda durante
el ejercicio de la razón y entendimiento de lo subjetivo. La utilización de la función de la palabra y real comunica-
ción en conjunción con el razonamiento nos libra del volcán de la violencia y maldad. En la vida humana existen
diversidad de conflictos pero las conversaciones dialogantes permiten plantearse y resolver dudas, solucionar
conflictos mediantes argumentos conciliadores progresistas , y si es a nivel científico estos son medibles y
paramétricos.
El proyecto de vida es la estructura que expresa la apertura de la persona hacia el dominio del futuro, en sus direc-
ciones esenciales y en aquellas a veces críticas que requieren de decisiones vitales. La configuración, contenido y
dirección del proyecto de vida, por su origen y destino están vinculados a la situación social del individuo, tanto
en su expresión actual como en la perspectiva anticipada de los acontecimientos futuros, abiertos a la definición
de su lugar y tareas en una determinada sociedad.
Finalmente, tenemos también por misión hacer el reconocimiento imprescindible y singular a los queridos y
reconocidos profesores, maestros, colegas y amigos neurocirujanos que nos adelantaron a estar en la verdadera
paz del más allá como el pasado 20 de Mayo lo hiciera el Maestro Profesor Esteban D. Rocca Costa, después de
una larga y fructífera vida de 100 años.

6
Su espíritu investigador e inagotable inquietud académica lo llevó a escribir más de 365 publicaciones
científicas y a presidir diversas Instituciones académicas científicas nacionales e internacionales; permi-
tiéndole ser merecedor de reconocimientos a través de condecoraciones del Gobierno del Perú y de otros
Países. Como lo expresa su sobrino el Dr. Uldarico Rocca, la desaparición del Maestro de la Neurocirugía
Peruana deja un gran legado a todos sus discípulos, amigos neurocirujanos y en todos aquellos que tuvie-
ron la fortuna de conocerlo y tratarlo, su memoria será imperecedera para todos nosotros y debe recordar-
nos que hay mucho mas que hacer, fuera de las Salas de Operaciones, en muchas Provincias de nuestras
alejadas Regiones que aún sufren serias deficiencias Médico-sociales, que atentan contra su salud y nues-
tro mayor Homenaje al Maestro será tratar de seguir la huella multidireccional que nos ha dejado como su
imborrable legado de Fe en nuestro País.
Dr. Germán Posadas Narro
Past Presidente de la SPNC
Editor Publicaciones FLANC

7
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS
DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS
NEUROLÓGICAS
Frank Solis Ch. , Jesús Félix R. , Luis Antonio T. , Rosa Ecos Q. , Carlos Abanto A.
1. Neurocirugía. Instituto Nacional Ciencias Neurológicas. Lima-Perú
2. Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas y Grupo Stroke del Perú, Lima - Perú
RESUMEN
Objetivo: Determinar las características epidemiológicas clínicas de la mortalidad de los pacientes con hemorragia intrapa-
renquimal.
Métodos: Se estudiaron pacientes con diagnóstico de hemorragia intraparenquimal hospitalizados en el Instituto Nacional
de Ciencias Neurológicas, enero de 2008 diciembre de 2010. Se describen las variables demográficas y clínicas. Además,
se utilizó el modelo de regresión logística para determinar los factores asociados a la mortalidad en estos pacientes.
Resultados: Presentamos 129 pacientes, la edad media fue de 57,2 años, el 56,6% eran hombres. Se calculó una propor-
ción de 12,4% de mortalidad, los factores asociados significativamente son el trastorno de la conciencia, la escala NIHSS
puntuación superior a 13, y la hemorragia intraparenquimatosa con afectación ventricular.
Conclusiones: Los factores asociados a la mortalidad por hemorragia intraparenquimatosa fueron la presencia de trastorno
de la conciencia, la escala NIHSS puntuación superior a 13, y la hemorragia intraparenquimatosa con afectación ventricular
No se encontró asociación entre los factores clásicos de riesgo vascular, etiológico o tipos de tratamiento y mortalidad
hemorragia intraparenquimatosa.
Palabras clave: Hemorragia intraparenquimal - mortalidad.
REV. PERÚ NEUROCIRUGÍA 2013; 6(2) : Pág. 7 - 12
ABSTRACT
Objective: Determine Clinical epidemiological characteristics of mortality of patients with intraparenchymal hemorrhage.
Methods: We studied patients with diagnosis of intraparenchymal hemorrhage hospitalized at the Instituto Nacional de
Ciencias Neurologicas, January 2008 to December 2010. We describe the demographic and clinical variables. In addition, the
logistic regression model was used to determine the factors associated with mortality in these patients.
Results: We report 129 patients, median age was 57.2 years, 56.6 % were men. We calculated a ratio of 12.4% dead; the
factors significantly associated are consciousness disorder, NIHSS scale score greater than 13, and intraparenchymal
hemorrhage with ventricular involvement.
Conclusions: Factors associated with mortality by intraparenchymal hemorrhage were the presence of consciousness
disorder, NIHSS scale score greater than 13, and intraparenchymal hemorrhage with ventricular involvement No association
was found between classical vascular risk factors, etiologic or treatment types to intraparenchymal hemorrhage mortality.
Key words: intraparenchymal hemorrhage - mortality
1 1 22
ARTÍCULO ORIGINAL
1 1
1
Clinical epidemiological characteristics of mortality of patients
with intraparenchymal hemorrhage hospitalized at the Instituto
Nacional de Ciencias Neurologicas

INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular o Ictus es la tercera
causa de muerte a nivel mundial y el motivo más común
de discapacidad en los países occidentales.
La hemorragia intraparenquimal representa alrededor del
15-20% de todos los casos de enfermedad cerebrovascu-
lar y constituye una entidad con una gran mortalidad,
alcanzando hasta el 25 y 30 %, por ello se encuentra
información diversa en la literatura sobre sus característi-
cas, factores de riesgo, etiología y tratamiento. Otro
aspecto importante lo constituye su mortalidad, acápite
descrito por diversas literaturas internacionales, donde se
describe los factores de riesgo asociados a mortalidad o
predictores de mortalidad como la edad avanzada, Hiper-
tensión arterial, compromiso intraventricular disminución
del nivel de conciencia y ciertas características clínicas,
entre otras.
El conocimiento de todos éstos factores descritos en
nuestra población nos permitirá incidir aún más en el
manejo adecuado de cada uno de ellos.
Las enfermedades cerebrovasculares tienen una inciden-
cia de unos 140 casos por cada 100.000 habitantes. Las
hemorragias intracraneales espontaneas constituyen
entre un 15 y un 20%; siendo las hemorragias intraparen-
quimales las más frecuentes. Se estima que por año
ocurren unos 20 casos de hemorragias parenquimatosos
espontáneos por cada 100.000 habitantes.
Las hemorragias intraparenquimales son entidades más
graves que infartos isquémicos, con una mortalidad y una
morbilidad superiores. Aproximadamente un 50% de los
que padecen un stroke hemorrágico mueren mientras que
un más del 70% de los sobrevivientes quedan con alguna
secuela neurológica.
Las hemorragias intraparenquimales continúan siendo un
importante problema de salud pública, especialmente en
las poblaciones de alto riesgo, tales como las personas de
edad avanzada, raza negra y los hispanos, en los que la
HIC se produce en una frecuencia significativamente
mayor que en los de raza blanca, y en los que no reciben
tratamiento de la hipertensión.
Se describen factores independientes de mortalidad
como una puntuación NIHSS alta, hemorragia intraventri-
cular, la extensión subaracnoidea. Los factores indepen-
dientes para el buen resultado fueron la puntuación
NIHSS baja y temperatura baja al ingreso, tal como lo
reporta Cheung.
MATERIALES Y METODOS
Realizamos un estudio retrospectivo, transversal que
incluye a pacientes hospitalizados con Hemorragia
intraparenquimal, en el Instituto Nacional de Ciencias
Neurológicas, en el período del 01 de Enero del 2008 al
31 de Diciembre del 2010. Se excluyeron los pacientes
con hemorragia subaracnoidea.
Se describe las características clínicas y demográficas,
así como la frecuencia de mortalidad. Para la determina-
ción de los factores de riesgo asociados a mortalidad se
utilizó el análisis de regresión logística y los intervalos de
confianza. Se consideró un intervalo de confianza (IC)
del 95%, para obtener un nivel de significancia estadísti-
ca del 0.05. Para el tratamiento y análisis de los datos se
empleó el programa SPSS.
8
RESULTADOS
Durante el período de estudio se encontraron 135 casos
de pacientes con diagnóstico de Hemorragia intraparen-
quimal, de los cuales se excluyeron 6, por presentar
Historia clínica incompleta, teniendo un total de 129
pacientes.
El promedio de edad es de 57.2 años. El 56.6% de los
pacientes fueron del género masculino. (Tabla 1)
Tabla 1: Descripción demográfica de los pacientes con Hemorra-
gia Intraparenquimal del Instituto Nacional de Ciencias Neuroló-
gicas. Período Enero 2008- Diciembre 2010.
N %
Edad ingreso del paciente
Promedio 57.2
DS 19.1
Mediana 60
Procedencia del paciente
Provincia 30 23.3%
Lima 99 76.7%
Genero del paciente
Femenino 56 43.4%
Masculino 73 56.6%
Estado civil
Soltero 35 27.1%
Conviviente/casado 70 54.3%
Separado/divorciado/viudo 24 18.6%
Raza
Negro 0 0%
Blanco 2 1.6%
Mestizo 127 98.4%
5,6,7
4
3
8
1
2

9
Leyenda:
DS: Desviación Estándar
Se ha calculado una incidencia de mortalidad en pacientes con hemorragia intraparenquimal del 12.4%. Con respecto
al género se muestra que la mortalidad aumenta en 0.391 veces cuando es masculino respecto al sexo femenino, pero
esta asociación no es significativa (p=0.122).
En los hipertensos se presentó una mortalidad de 11.6% con una posibilidad de morir en 0.634 con respecto a aquellos
que no son hipertensos, sin embargo esta asociación no es significativa (p=0.457); en los pacientes diabéticos la
posibilidad de morir en estos fue de 7.1% con una posibilidad de 0.386, sin asociación estadísticamente significativa
(p=0.403); no se encontraron asociaciones con mortalidad y otros factores de riesgo vascular.
El cuadro clínico se caracterizó por déficit motor 79% (102); el déficit sensitivo representó el 34% (23), sin asociación
estadísticamente significativa con mortalidad; sin embargo el trastorno de conciencia al ingreso aumenta la posibilidad
de muerte en 5.93 veces, con una asociación estadísticamente significativa, p=0.010. (Tabla 2)
Tabla 1: Descripción demográfica de los pacientes con Hemorragia Intraparenquimal del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.
Período Enero 2008- Diciembre 2010.
Mortalidad Total OR IC 95% pvalor
N
16 12.4 129
Déficit motor
No 5 18.5 27 Ref
Si 11 10.8 102 1.62 0.505 5.24 0.415
Déficit sensitivo
No 15 14.2 106 Ref
Si 1 4.3 23 3.251 0.399 26.49 0.271
Afasia
No 11 21.7 106 Ref
Si 5 10.4 23 1.61 0.448 5.841 0.463
Disartria
No 14 16.9 83 Ref
Si 2 4.3 46 0.328 0.064 1.689 0.182
Cefalea
No 6 13.3 45 Ref
Si 10 11.9 84 0.591 1.37 5.52 0.391
Trastorno de conciencia
No 3 4.3 70 Ref
Si 13 22.6 59 5.936 1.519 23.195 0.010
El NIHSS de ingreso en promedio fue de 9.0 (IC, 8.5-9.5); en el grupo de pacientes que fallecieron el promedio NIHSS
al ingreso fue de 28.25, frente al grupo de pacientes que vivieron que fue 10.47. Cuando se realizó una comparación
entre los dos grupos con la prueba de hipótesis de t de student, se observa que el puntaje de NIHSS al ingreso presen-
ta diferencias en relación a la condición final de paciente (p<0.001). (Tabla 3)
Tabla 3: Mortalidad por hemorragia intraparenquimal y puntajes de NIHSS al ingreso en los pacientes del Instituto Nacional de
Ciencias Neurológicas. Período Enero 2008- Diciembre 2010.
Condición al
alta
N Media
Vivo
Muerto
NIHSS al
Ingreso
Desviación
típ.
Error típ. de
la media
113
16
10,47
28,25
6,897
7,298
,649
1,825

10
Se observa que luego del cruce de variables entre mortalidad y nivel del NIHSS un valor de chi cuadrado 26.192 con
un nivel de significancia de 0.001, lo cual demuestra que existe una asociación significativa entre dichas variables, por
lo que se puede estimar que los niveles superiores a 13 de la escala de NIHSS se asocian a mayor mortalidad en los
pacientes con hemorragia intraparenquimal (69.8%). (Tabla 4)
Tabla 4: Mortalidad por hemorragia intraparenquimal y niveles de NIHSS al ingreso en los pacientes con Infarto cerebral del Instituto
Nacional de Ciencias Neurológicas. Período Enero 2008- Diciembre 2010.
Nivel deI NIHSS
Vivo
Muerto
Condición al
alta
Total
0-4
19
0
5-7
32
0
8-12 >13
25 37 113
16160
Al analizar la mortalidad de la hemorragia intraparenquimal según la topografía, se observa que el de origen lobar
presenta una mortalidad del 21.6%; la localización profunda del 10.6%; los de localización en el tronco encefálico
presentan una mortalidad de 15%, ninguno de ellos presentó una asociación estadísticamente significativa. Para el
caso de invasión ventricular y mortalidad por hemorragia intraparenquimal se presenta un 21.6% de mortalidad,
presentando una asociación significativa (p= 0.036). (Tabla 5)
Tabla 5: Mortalidad por hemorragia intraparenquimal según Topografía en los pacientes con Hemorragia intraparenquimal del Institu-
to Nacional de Ciencias Neurológicas. Período Enero 2008- Diciembre 2010.
16 12.4 129
Lobar
No 8 8.7 92 Ref
Si 8 21.6 37 - - - -
Profunda
No 9 14.3 63 Ref
Si 7 10.6 66 - - - -
Troncocefálica
No 15 12 125 Ref
Si 1 15.0 4 - - - -
cerebelosa
No 16 14.2 456 Ref
Si 0 0.0 5 - - - -
Invasión ventricular
No 8 8.7 92 Ref
Si 8 21.6 37 0.311 0.10 0.92 0.036
Mortalidad
Total OR pvalor
N %
IC 95%
Dentro de la causas de la Hemorragia, la Hipertensión arterial fue la más frecuente en los pacientes que fallecieron.
Sin embargo no presentó asociación estadísticamente significativa.
No se encontró asociación estadística de la mortalidad por hemorragia intraparenquimal según el tipo de tratamiento
recibido, con un valor de chi cuadrado de 0.000 y un valor de p= 0.993..

11
Tabla 13: Mortalidad según tipo de tratamiento recibido en los pacientes con Hemorragia intraparenquimal del Instituto Nacional de
Ciencias Neurológicas. Período Enero 2008- Diciembre 2010.
Tratamiento
Médico Quirúrgico
Total
Recuento
Recuento
Recuento
Total
Vivo
Muerto
Condición al
alta
7
1
8
106
15
121
113
16
129
DISCUSIÓN
En nuestro estudio encontramos que el promedio de
edad fue de 57.2 años, casi comparable a lo reportado
por otras literaturas. Además se observa que la mortali-
dad se incrementa a mayor número de años, pero sin
significancia estadística, por lo que no podemos
concluir en nuestro estudio que la edad sea un factor de
riesgo asociado a mortalidad, a diferencia de lo reporta-
do por otros autores. El género masculino tuvo el
mayor porcentaje(56.6%), similar a lo reportado en la
mayoría de los estudios, pero no se encontró ninguna
asociación del género con mortalidad.
La incidencia de mortalidad por Hemorragia intraparen-
quimal en nuestro trabajo es de 12.4%, superior a lo
reportado por Abanto y cols., pero inferior a lo reportado
por Cheung (22% mortalidad).
6,9,10
Se sabe que los factores de riesgo vascular como la
hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolestero-
lemia son factores de riesgo para el desarrollo de enfer-
medades cerebrovasculares, como la hemorragia
intraparenquimal, tal como lo reporta un estudio publica-
do en Turquía en el 2001. Los factores de riesgo vascu-
lar como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, dislipi-
demia, entre otros, clásicamente descritos en la literatu-
ra como predictores de mortalidad no han sido compro-
bados en nuestro estudio, creemos que es debido a que
éste trabajo sólo analiza a pacientes con hemorragia
intraparenquimal y sus características en un solo corte y
no corresponde a un estudio de seguimiento, como sí lo
son los estudios antes descritos.
Es probable que debido al período de observación de
los pacientes (durante la estancia hospitalaria), los
factores de riesgo vasculares clásicos no hayan influido
en la mortalidad y que ésta esté asociada a complica-
ciones intrahospitalarias no evaluadas.
En cuanto a las características clínicas de nuestros
pacientes, encontramos que el trastorno de conciencia
al ingreso de los pacientes mostró una asociación con
mortalidad (p=0.010), dato comparable con lo descrito
por Carvalho, Oureshi y Wien.
11,3,7
En relación a la escala de Rankin modificada, no se
mostró asociación estadística con mortalidad según el
puntaje obtenido, a diferencia de los reportado por Harde-
mark . La escala de NIHSS mostró su asociación con
mortalidad, es decir, a mayor puntaje en la escala (mayor
severidad) se encontró mayor asociación con mortalidad,
p<0.001; obteniendo que los niveles superiores a 13 de la
escala de NIHSS se asocian a mayor mortalidad en los
pacientes con hemorragia intraparenquimal, similar a lo
reportado por Abanto, Cheung.
La hemorragia intraparenquimal tuvo mayor frecuencia de
mortalidad en los de localización lobar y profunda, pero
sin asociación significativa. Sin embargo, cuando la
hemorragia presentaba compromiso ventricular, en el
21.6% de los casos, si se observó una asociación estadís-
tica (p=0.036), tal como lo reportan diferentes autores
como Oureshi, Moon y Huttner.
De acuerdo al tipo etiológico, no se demostró asociación
con mortalidad para las diferentes etiologías como la
Hipertensión arterial, angiopatía amiloide y malformación
arteriovenosa; a diferencia de lo reportado por Fewel,
Elijovich y Freeman, quienes reportan que las hemorra-
gias de localización en cerebeloso o las que comprimen el
tronco encefálico son predictores de mortalidad.
8
8
3,12,13
5
9,14,15
5,16
Limitaciones: Consideramos que una limitante de nues-
tro estudio es el seguimiento, ya que los factores asocia-
dos a mortalidad por enfermedad cerebrovascular debe-
rían ser mejor evaluados en un estudio de seguimiento,
por un período no menor de 3 meses.
CONCLUSIONES
La mortalidad por hemorragia intraparenquimal fue de
12.4%.
.
El tipo de tratamiento recibido sea médico o quirúrgico no
estuvo asociado a mortalidad en nuestro estudio, a
diferencia de lo reportado por Hardemark, Marchuk,
quienes reportan que el tratamiento quirúrgico en pacien-
tes seleccionados puede ser beneficioso.

12
Los factores asociados a mortalidad por hemorragia
intraparenquimal fueron el trastorno de conciencia, la
puntuación mayor e igual a 13 según escala de NIHSS, la
hemorragia intraparenquimal con compromiso intraventri-
cular
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Enviado : 28 de Abril del 2013
Aceptado : 27 de Mayo del 2013
Correspondencia a: Frank Solis Chucos
Neurocirujano, Instituto Nacional de Ciencias Nuerológi-
cas.
Jr. Ancash 1271 Barrios Altos, Lima-Perú
1. Walter G. Bradley. Robert b. Daroff. Neurología clínica. Elservier. Edición
2010.
2. Rodríguez, Gabriel E.; et al. Atención del stroke agudo en una unidad de
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3. Qureshi AI, Safdar K, Weil J, Barch C, Bliwise DL, Colohan AR, Mackay
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13
ABSTRACT
Trigeminal neuralgia is classically described as one of the most severe facial pain syndromes. Usually it is defined as a
paroxysmal, lancinating, electric-type pain, recurrent and usually unilateral, in the distribution of one or more divisions of
the trigeminal nerve. Typical
trigeminal pain is characterized by intermittent, generally with periods of exacerbation and remission. The annual inciden-
ce of this pathology varies between 4 and 13 per 100, 000 individuals. The male:female ratio is 1:1.5. Although cause of
trigeminal neuralgia is idiopatic, exist cases associated to compression of the trigeminal nerve by a vascular structure or
tumors. Epidermoid cysts are tumors of embryological origin that are located in cerebellopontine angle in third place after
schwannomas and meningiomas.
Three cases of trigeminal neuralgia in relation to epidermoid cysts of the cerebellopontine angle compressing the trigemi-
nal nerve are presented. Clinical presentation, diagnostic studies, surgical treatment and postoperative results are discus-
sed.
KEY WORDS: Trigeminal neuralgia, trigeminal nerve, epidermoid cyst, neuropathic pain, cerebellopontineangle.
ARTÍCULO ORIGINAL
NEURALGIA DEL TRIGEMINO POR QUISTE
EPIDERMOIDE DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO
Luis Adrián Huamán T. , Marco Gonzales-Portillo S. , José Luis Acha S.
1. Servicio de Neurocirugía Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú
Trigeminal Neuralgia by cerebellopontine angle epidermoid cyst
RESUMEN
La neuralgia del trigémino está clásicamente definida como uno de los cuadros dolorosos faciales más severos, siendo
usualmente descrita como un dolor paroxístico, lancinante o similar a una descarga eléctrica, recurrente, usualmente
unilateral, comprometiendo una o más divisiones del nervio trigémino. La neuralgia trigeminal típica es intermitante, con
periodos de exacerbación y remisión. Su incidencia anual varía entre 4 y 13 por 100,000 personas. La relación
varones/mujeres es aproximadamente 1:1.5. Aunque su origen puede ser idiopático, existen casos asociados a compre-
sión del nervio trigémino por estructuras vasculares o tumores. Los quistes epidermoides son tumores de origen embrio-
nario que se ubican en el ángulo pontocerebeloso en tercer lugar después de los schwannomas y meningiomas.
Se presentan 3 casos de neuralgia del trigémino en relación a quistes epidermoides del ángulo pontocerebeloso que
comprimen el nervio trigémino. Se discute su presentación clínica, estudios diagnósticos, su tratamiento quirúrgico y los
resultados postquirúrgicos.
Palabras Clave
Neuralgia trigeminal, nervio trigémino, quiste epidermoide, dolor neuropático, ángulo pontocerebeloso.
REV. PERUANA NEUROCIRUGÍA 2013 ; 6(2) : Pág. 13 - 16
INTRODUCCIÓN
Los quistes epidermoides son una de las lesiones
embrionarias más comunes a nivel del sistema nervioso
central (13). Representan el 0,2 a1 1,4% de todos los
tumores primarios intracraneales(12). Los tumores
epidermoides del ángulo pontocerebeloso (APC) consti-
tuyen el 40% de todos epidermoides intracraneales. La
incidencia de quistes epidermoides entre todos los tumo-
res de ángulo pontocerebeloso es aproximadamente de
5% y representa el tercer lugar luego de los schwanno-
mas y meningiomas.
Su origen radica en una incompleta separación entre los
ectodermos cutáneo y neural, durante la tercera y quinta
semanas de vida intrauterina.
Histológicamente presenta una delgada cápsula forma-
da por epitelio escamoso estratificado queratinizado.
Estos restos embrionarios, pueden comenzar su
crecimiento en distintos lugares del SNC, teniendo
predilección por ciertas áreas como el ángulo pontoce-
rebeloso y el IV ventrículo en la fosa posterior; y en la
región selar, paraselar y valle silviano en la fosa
craneal anterior y media (14). Tienen crecimiento lento
por lo que permanecen clínicamente asintomáticos por
muchos años(3,4,9). Las manifestaciones según la
ubicación pueden incluir alteraciones en los nervios
craneales como el nervio facial, trigémino, auditivo, etc
(2). Suelen diagnosticarse entre los 20 y 40 años (4).
1 11

14
MÉTODO
Este estudio describe tres pacientes tratadas quirúrgica-
mente por neuropatía trigeminal secundaria a quiste
epidermoide de angulo pontocerebeloso entre los años
2010 al 2013 en el servicio de Neurocirugía del Hospital
Nacional Dos de Mayo de Lima Perú (cuadro 1). Todos
los pacientes presentaron cuadro típico de dolor
paroxístico intenso en alguna de las ramas del nervio
trigémino. Habían recibido tratamiento médico con
analgésicos, carbamazepina, gabapentina, entre otros,
en dosis crecientes sin conseguir alivio.
RESULTADOS
Las tres pacientes tratadas fueron de sexo femenino, el
promedio de edad fue de 35 años, con un promedio de
duración de síntomas de 4 años. El cuadro clínico de las
tres pacientes fue de dolor paroxístico intenso en el
territorio de la segunda y tercera rama del nervio trigémi-
no izquierdo. El examen neurológico, en todos los casos,
no mostro ninguna alteración. En todas las pacientes se
realizó exámenes auxiliares de imágenes como tomogra-
fía y/o resonancia magnética nuclear de encéfalo con
contraste. La tomografía evidenció una imagen hipoden-
sa en relación al parénquima cerebral. La resonancia
magnética nuclear de encéfalo mostró en todos los
casos una imagen hipointensa en T1e hiperintensa en
T2, sin captación de contraste ubicada en el ángulo
pontocerebeloso izquierdo, sin edema (Figuras 1, 2 y 3).
PACIENTE EDAD SEXO DURACION DE
SINTOMAS
LADO
AFECTADO
RAIZ
COMPROMETIDA
1 50 FEM 1 año IZQUIERDO V2, V3
2 23 FEM 8 meses IZQUIERDO V2, V3
3 33 FEM 10 años IZQUIERDO V2, V3
Cuadro 1
Figura 1: CASO 1
Figura 2: CASO 2

15
Luego de identificarse la ubicación y extensión de la lesión se eligió el abordaje apropiado que permita la máxima resec-
ción con el menor riesgo para las estructuras neurovasculares involucradas. Las pacientes fueron sometidas a craneo-
tomía retromastoidea izquierda (Figura 4), se realizó resección total de las lesiones (Figura 5.1 y 5.2), evolucionando
favorablemente sin lesión de pares craneales y con resolución inmediata total del dolor facial.
El periodo de seguimiento varía entre 4 meses y tres años sin evidencia de recurrencia hasta la fecha.
Figura 3: CASO 3
4a 4c4b
Figura 4. a y b: Posición del paciente en decúbito lateral derecha c) craneotomía retromastoidea izquierda con exposición del seno trasnsverso y seno
sigmoide.
Figura 5.2. Imágenes intraoperatorias con evidencia de resección tumoral. V: Raíz Trigeminal. QE: Quiste epidermoide
Figura 5.1. Imagenes intraoperatorias con evidencia de resección tumoral. V: Raíz Trigeminal QE: Quiste epidermoide
El resultado de anatomía patológica indicó quiste epidermoide.

16
DISCUSIÓN
En este estudio se incluyeron sólo pacientes con
diagnóstico de quiste epidermoide del ángulo pontocere-
beloso. La edad promedio fue de 35.33 años semejante
a la observada en otras series. El cuadro clínico del
quiste epidermoide de esta ubicación puede incluir
cefalea, disminución de la audición, parálisis facial,
neuralgia trigeminal, diplopía, cefalea, hipoestesia facial
(1). En nuestro estudio se evidenció únicamente cuadro
clínico compatible con neuralgia del trigémino. La
presencia de dicho cuadro en edades tempranas obliga
a descartar la presencia de quiste epidermoide del
ángulo pontocerebeloso (10,11). En pacientes jóvenes
con neuralgia del trigémino, el estudio de neuroimagen
debe realizarse con cuidado para evitar pasar por alto un
pequeño tumor en la cisterna del ángulo pontocerebelo-
so derecho (5,7,8). Los pacientes que cursan con neural-
gia trigeminal se suelen diagnosticar más pronto que
aquellos con otra sintomatología, por lo tanto tienen
menor extensión y mayor posibilidad de resección total
(3,9). Se realizó craneotomía retromastoidea para
abordar dichas lesiones como lo recomiendan también
otros autores (6,12), consiguiéndose resección satisfac-
toria.
La evolución postquirúrgica fue favorable y a la fecha no
se ha encontrado recidiva en un periodo de seguimiento
de 4 meses a 3 años.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con neuralgia del trigémino por quiste
epidermoide en el ángulo pontocerebeloso evolucionan
muy bien a la resección tumoral con resolución inmediata
del dolor.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Enviado : 08 de Mayo 2013
Aceptado : 04 de Junio 2013
Correspondencia: Luis Adrian Huamán Tanta
Neurocirujano, Hospital Nacional Dos de Mayo
Av. Grau cdra. 13 - Cercado de Lima, Lima - Perú
Email: ladrianht@yahoo.es
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17
ABSTRACT
PURPOSE: To determine the clinical outcome in patients undergoing dynamic stabilization in the neurosurgery spine
service at HNERM during the period January 2012 to October 2013.
MATHERIAL AND METHODS: 25 patients with unstable spine that met the inclusion criteria for the placement of dynamic
spine stabilization were selected.
RESULTADOS: the average age of patients 46.4 years, minimum 6 and maximum 78 years. Sex: Male 16 (64%) Female 09
(36%) total 25 (100%).
No previous lumbar 23 (92%), discectomy 02 (08%): prior lumbar surgery
Sick time (months) 25.8 average, minimum 3 and maximum 72.
Surgical approach Wiltse Total 15 (60%), medial approach 9 (36%) type, Hoober 1 (4%) 25
Instrumentation levels; 2 level 4 (16%), three levels 21 (84%)
Days in hospital: average 3.72 min 3 max 5
Preoperative clinical features: EVA average 7.92 min 6 max 10 mod 8
Pain intensity mod 13 (52%), severe12 (48%).
Postoperative clinical features: EVA average 4.16 min 3 max 8 fashion: 3
Pain intensity: mild 19 (76%), moderate 05 (20%) and severe 04 (14%).
CONCLUSIONS: Dynamic stabilization has demonstrated efficacy in pain control with a minimum length of hospitalization.
KEY WORDS: lumbosacral unstability , dynamic stabilization, pain control effectiveness
ARTÍCULO ORIGINAL
2 AÑOS DE ESTABILIZACIÓN DINÁMICA DE LA
COLUMNA VERTEBRAL LUMBO-SACRA EN EL
HOSPITAL REBAGLIATI-ESSALUD, SERVICIO DE
COLUMNA VERTEBRAL EN EL PERIODO
ENERO 2012 – OCTUBRE 2013.
Miguel Vizcarra F. , José Navarro B. , Carlos Suárez M. , Arturo Morales D. , Juan Condori A. , Mijaíl Mujica S. ,
Vladimir Sánchez O. , Juan Chapillequen. , Juan Guarniz. , José Moreno
1. Mèdicos asistentes del servicio de Columna Vertebral del Hospital Rebagliati HNERM
2. Médicos residentes del Departamento de Neurocirugia HNERM
2 years of Lumbo-sacral spine dynamic stabilization in
Rebagliati-Essalud Hospital during the period
January 2012-October 2013
RESUMEN
OBJETIVO : Determinar los resultados clínicos obtenidos en pacientes sometidos a estabilización dinámica en el servicio
de columna de neurocirugía del HNERM durante el periodo enero 2012 y octubre 2013
MATERIALES Y MÉTODOS: Se seleccionaron 25 pacientes con columna inestable que cumplían los criterios de inclusión
para la colocación de estabilización dinámica de columna vertebral.
RESULTADOS: la edad promedio de los pacientes de 46.4 anos, mínima 6 y máxima 78 años. Sexo : masculino 16 (64% )
femenino 09(36%). Raza mestiza 25 (100%)
Cirugía lumbar previa: ninguna 23(92%), discectomia lumbar previa 02(08%)
Tiempo de enfermedad (meses) promedio 25.8, mínimo 3 y máx 72.
Abordaje quirúrgico: tipo Wiltse 15(60%), media 9 (36%), hoober 1(4%) total 25
Niveles de instrumentación; 2 niveles 4 (16%), 3 niveles 21 (84%)
Días de hospitalización: promedio 3.72 min 3 max 5
Características clínicas pre-operatorias: EVA media 7.92 min 6 max 10 mod 8
Intensidad de dolor mod 13(52%), severo12(48%).
Características clínicas post-operatorias: EVA media 4.16 min 3 max 8 moda:3
Intensidad del dolor: leve 19(76%), moderada 05 (20%) y severo 04(14%).
CONCLUSIONES: La estabilización dinámica ha demostrado eficacia en el control del dolor con un mínimo periodo de
ospitalización.
Palabras claves: Inestabilidad lumbo-sacra, estabilización dinámica, eficacia control del dolor.
REV. PERUANA NEUROCIRUGÍA 2013 ; 6(2) : Pág. 17 - 22
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2

18
PACIENTES Y MÉTODO
El sistema de estabilización dinámica Dynesys se ha
concebido como un sistema de estabilización de la
columna más fisiológico.
El sistema:
Mantiene los segmentos en una posición anatómica más
natural utilizando materiales no rígidos.
Preserva las estructuras anatómicas naturales en la
medida de lo posible.
Constriñe el movimiento de la columna («férula interna)
Están basados en su diseño y efecto biomecánico.
Actúa sobre inestabilidades de cualquier tipo: Movimien-
to excesivo o patológico, incluyendo inestabilidad
iatrogénica.
Enfermedad discal degenerativa mono o multinivel
No está indicado en listesis ístmica y enfermedad
escoliótica severa o cifosis.
El sistema consiste en tornillos transpediculares de
titanio, cuerdas de poliester y espaciadores de policarbo-
nato uretano.
Criterios de inclusión:
- Enfermedad discal múltiple degenerativa o traumática.
- Espondilolistesis Grado I.
- Estenosis con inestabilidad.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con Espondilolisteis Grado II III y IV.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a los
cuales se les había colocado el sistema Dynesys en el
Servicio de Columna Vertebral y Nervios Periféricos del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati durante el periodo
Enero 2012-Octubre 2013. Los datos obtenidos se registra-
ron en una ficha de recolección de datos (anexo 1) previa-
mente elaborada y validada, en la que se consignaron
edad, sexo, raza, cirugía previa, tiempo de enfermedad,
abordaje quirúrgico, niveles de instrumentación, periodo de
hospitalización, características pre-operatorias y post-
operatorias con índice del dolor EVA
RESULTADOS
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos 50 años, la fusión espinal ha sido el
tratamiento estándar de las enfermedades degenerati-
vas espinales.
A pesar de los muchos beneficios de la cirugía de fusión,
existen complicaciones asociadas como la degenera-
ción del segmento adyacente y pseudoartrosis.
Considerando los conceptos de inestabilidad espinal y
la historia de la instrumentación , la racionalidad para la
estabilización puede ser definida como: disminuir el
movimiento patológico, prevención de deformidad,
reducción de deformidad y compensación de la desesta-
bilización iatrogénica.
Por ello se desarrollaron cirugías que preserven la
movilidad como tratamiento para la enfermedad dege-
nerativa lumbar con la finalidad de prevenir la degenera-
ción del segmento adyacente.
La meta de estabilización con Dynesys es realinear y
estabilizar uno o más segmentos intervertebrales en una
posición cercana a lo fisiológico.
El sistema consiste en tornillos transpediculares de
titanio, cuerdas de poliéster y espaciadores de policar-
bonatouretano.
En 1994, Dubois y colaboradores por primera vez
implantaron el sistema de tornillos con conexiones
elásticas, flexibles llamado DYNESYS (Dynamic
Neutralization System for the Spine).
El principal propósito del DYNESYS está dirigido a la
inestabilidad dinámica en sus fases iniciales de degene-
ración.
VARIABLE
DATOS
DEMOGRÁFICOS
Edad
Media: 46.4
Min. : 26
Max. : 78
Sexo
Masculino : 16 - 64%
Femenino : 09 - 36%
Total : 25 - 100%
Estado
civil
Soltero : 08 - 32%
Casado : 16 - 64%
Conviviente :01 - 4%
Raza Mestiza: 25 - 100%
Situación
laboral
Empleado: 21- 84 %
Desempleado: 3 - 12 %
Jubilado : 1- 4,%

19
CARACTERISTICAS CLINICAS
Comorbilidades Ninguno: 18 - 72%
Diabetes Mellitus 2 3 - 12 %
Hipertensión arterial 3 - 12%
ACV isquêmico 1 - 4%
Cirugía lumbar Ninguno: 23 - 92%
Discectomía Lumbar: 2 - 8%
Tiempo de Media: 25.8
Min. 3
Max: 72
Moda 12
Mediana: 24
previa
enfermedad
(MESES)
Técnica quirúrgica
Media 9 36 %
Hoober 1 4%
Total 25 100%
Niveles de 2 Niveles 4 - 16%
3 niveles 21 - 84%
Días de Media: 3.72
Min: 3
Max: 5
Moda: 3
Revisión Ninguno
Complicaciones Ninguno
Tipo Wiltse 15 60 %
N:25
instrumentación
hospitalización
N: 25
PREOPERATORIA
EVA Media: 7.92
Min: 6
Max. 10
Moda: 8
INTENSIDAD DE Moderado: 13 - 52%
Severo: 12 - 48%
DOLOR
POSTOPERATORIAS
EVA Media: 4.16
Min: 3
Max. 8
Moda: 3
INTENSIDAD DE Leve: 19 76%
Moderado: 05 20%
Severo: 01 4%
DOLOR
DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha tratado de conocer todos
los datos concernientes a los pacientes, lo más
relevante es que el promedio fue de 46.4 años y la
mayoría fueron varones o sea elementos en plena
edad productiva.
En cuanto al tiempo de enfermedad promedio fue de
25.8 meses, un poco más de dos anos de limitaciones
laborales.
En cuanto a la repercusión clínica básicamente
evidenciados con disminución de la intensidad del
dolor valorados con el índice EVA y la estancia hospi-
talaria.

20
En nuestra serie de 25 pacientes la intensidad del dolor
medida por índice EVA pre-operatorio fue de promedio
de 7.92 y de solo 4.16 en el post-operatorio evidencian-
do una mejoría notable del dolor. Igualmente la intensi-
dad del dolor pre-operatorio moderado fueron 13 pacien-
tes con un 52% y de severo 12 pacientes con un 48%. En
el post-operatorio una mejoría evidenciado por que la
mayoría 19 pacientes con un 76% tuvieron dolor leve 5
pacientes con dolor moderado que representa un 26 % y
sólo 04 pacientes con un 14 % presentaron dolor
severo.
Si lo comparamos con otras series como lo que presen-
tamos a continuación reafirmaremos la utilidad del
dynesys en el control del dolor.
En el 2002, T. Stoll y col., en un estudio prospectivo y
multicéntrico, estudiaron la seguridad y eficacia del
sistema Dynesys para el tratamiento de la columna
lumbar inestable, evaluando el dolor pre y post operato-
rio, la capacidad funcional y datos radiológicos en una
serie de 83 pacientes, encontrando una mejoría en el
dolor y la capacidad funcional de los pacientes con
respecto al preoperatorio, considerando a la neutraliza-
ción dinámica como un procedimiento seguro y
efectivo.6
En el 2005, D. Grob y col., en un estudio prospectivo,
siguieron durante dos años a 50 pacientes a los que se
les coloco el sistema Dynesys, encontrando que el dolor
lumbar y la ciatalgia eran aun moderadamente altos y
que sólo cerca de la mitad de pacientes habían presenta-
do una mejoría en la calidad de vida y en su capacidad
funcional y los resultados no justificaban el uso del
Dynesys comparado con la fusión tradicional.7
En el 2005, M. Bordes-Monmeneu y col., evalúan los
resultados obtenidos con el Dynesys en una serie de 94
pacientes, usando el índice de Oswestry, encontraron
una mejoría en el índice de discapacidad del 56.8%
preoperatorio al 21.4% postoperatorio; asimismo, encon-
traron una mejoría significativa en los síntomas de los
pacientes y una reincorporación laboral del 82%. 8
En el 2007, G. Sapkas y col., en un estudio restrospecti-
vo de una serie de 68 pacientes con enfermedad discal
degenerativa e inestabilidad lumbar más lumbalgia cróni-
ca y/o dolor radicular; haciendo uso del índice de disca-
pacidad de Oswestry y el cuestionario de discapacidad
de Roland-Morris, encontraron un mejoría clínica y
funcional de los pacientes en los que se usó el sistema
Dynesys, con un índice de Oswestry preoperatorio de
55.4% al 22.9% postoperatorio.
Concluyendo que el sistema de neutralización dinámica
puede ser un procedimiento seguro y efectivo como una
técnica alternativa a los procedimientos de fusión en
selectos casos de inestabilidad de columna lumbar
degenerativa.9
En el 2008, Bothmann y col., en un estudio prospectivo,
evaluaron los resultados clínicos y radiográficos en una
serie de 54 casos, usando el cuestionario de actividades
diarias de Hannover, encontraron una mejoría en las
escalas de dolor en el 73% de los pacientes, sobre todo
en aquellos casos en los que se asoció neutralización
dinámica con descompresión de raíces nerviosas., sin
embargo los resultados no fueron superiores a la fusión
rígida convencional y además tuvieron un considerable
número de complicaciones, requiriendo revisión de la
cirugía un 27.5% de los casos.10
En lo presentado hasta el momento, se puede evidenciar
que hay estudios que prueban la eficacia y seguridad del
uso del sistema Dynesys, no obstante, hay estudios que
no reportan beneficios en su uso con respecto a los
procedimientos convencionales. Además, en nuestro
medio no se cuentan con estudios acerca del tema, por
lo cual se plantea el presente trabajo de investigación.

Autor
Nº
Pacientes
Indicación
Quirúrgica
Cirugía Seguimiento Resultados Clínicos
Stoll et al, 2002 83
Columna lumbar
inestable
(estenosis,
listesis,
enfermedad
discal
degenerativa)
Descompresión+ Dynesys 38 meses
EVA dolor lumbar 7.4
mejoró a 3.1 EVA de
dolor en pierna mejoró
de 6.9 a 2.4 Índice
Owestry 55,4 a 22,9.
Grob et al, 2005 50
Estenosis,
espondilosis,
enfermedad
discal
degenerativa,
espalda fallida,
tumor extradural
EVA dolor lumbar y
pierna mejoraron en
67% y 64%
respectivamente.
Bordes-
Monmeneu et al,
2005
94
Estenosis,
enfermedad
discal
degenerativa y
hernias lumbares
Índice de Owestry
mejoró de 56.8% a 21.4
con 82%
reincorporaci162n
laboral
Sapkas et al,
2007
68
Enfermedad
discal
degenerativa,
inestabilidad
lumbar
+lumbalgia o
dolor radicular
Descompresión+ Dynesys
Índice de Owestry
mejoró de 55.4 a 22.9
Wurgler-Hauli et
al, 2008
37
Estenosis lumbar
e inestabilidad
Microcirugía
descompresiva+Dynesys
12 meses
Disminución de dolor
de 59.2 a 27.3%.
Lee et al, 2008 20
Estenosis
+escoliosis,
listesis, Enf
segmento
adyacente
EVA 8.5 a 2.2 y
Owestry de 79,5 a 22.1
21
Schaeren et
al, 2008
26
Listesis degenerativa y
estenosis
Descompresión+
Dynesys
48 meses
EVA mejoró y
listesis radiológica no
progreso
Hu et al, 2011 32
Estenosis, listesis o
degeneración discal
Laminectomía+ dynesys 16 meses
Owestry mejoró de
68 a 28.
Yu et al, 2012 35
Estenosis, listesis o
degeneración discal
Dynesys vs PLIF 36 meses
Mejoría de EVA y
Owestry en
comparación con Plif
Hoppe et al,
2012
39
Listesis lumbar
degenerativa L4-L5
Descompresión bilateral
+ Dynesys
7.2 años
Lumbago mejoró en
89% y dolor en
pierna en 86%
Li et al, 2013 72
Estenosis lumbar y los
divide en 2 grupos (65
años)
Laminectomía+dynesys 46.6 meses
EVA lumbalgia y
pierna mejoró. No
hubo diferencias en
los grupos etáreos
Haddad et al,
2013
32
Estenosis, listesis,
enfermedad degenrativa
discal
Comparó Fusión vs
Dynesys
48 meses
EVA de lumbalgia y
pierna y Owestry
mejoraron en ambos
grupo; sin embargo
fue mayor en el grupo
de fusión.

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spinal stenosis in the elderly. Eur Spine J 2003; 12 (Suppl 2): S176-S180.
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22
Enviado : 13 de Octubre 2013
Aceptado : 05 de Noviembre 2013
Correspondencia: Carlos E. Suárez Málaga
Neurocirujano. Departamento Neurocirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Av. Edgardo Rebagliati s/n Jesús María, Lima - Perú
Email: c_suarez_malaga@hotmail.com

23ABSTRACT
Multiple intracranial aneurysms (AIM) are relatively common, occurring in approximately 23% of all patients with
aneurysms. The risk factors include female gender, hypertension, smoking and family history possibly intracranial
aneurysms or cerebrovascular disease. The ruptured aneurysm location can be determined with a high accuracy rate with
digital angiography when used in conjunction with computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR). The
average breakdown of untreated multiple aneurysms is between 1 and 2.2%. The critical size associated with significant
risk of bleeding was 7 mm.
Multiple aneurysms occur most often along the internal carotid artery (ICA) and the bifurcation of the middle cerebral artery
(MCA).
After bleeding is of any of the aneurysms, you must diagnose what was it bled, and which should be the first to be clipped,
this is important especially when all aneurysms can not be clipped with a single approach.
Most multiple intracranial aneurysms of the anterior circulation can be clipped by fronto-temporo-sphenoid approach;
inclusive aneurysms on the contralateral side.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
MANEJO DE LOS ANEURISMAS
INTRACRANEALES MULTIPLES
Marco Gonzáles-Portillo S. , Luis Contreras M. , Marco Chipana S. , Luis Huamán T. , Pedro Soto P.
1. Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima - Perú.
Management of multiple intracranial aneurysms
RESUMEN
Los aneurismas intracraneales múltiples (AIM) son relativamente comunes, ocurren aproximadamente en el 23 % de
todos los pacientes con aneurismas. Los factores de riesgo asociados son: sexo femenino, hipertensión arterial,
tabaquismo y posiblemente historia familiar de aneurismas intracraneales o enfermedades cerebrovasculares. La
localización del aneurisma roto puede ser determinada con una alto índice de precisión con angiografía digital cuando
se utiliza conjuntamente con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El promedio de ruptura de
aneurismas múltiples no tratados es entre el 1 y el 2.2% . El tamaño crítico asociado con riesgo significativo de hemorra-
gia fue 7 mm.
Los aneurismas múltiples se presentan con más frecuencia a lo largo de la arteria carótida interna (ACI) y en la bifurca-
ción de la arteria cerebral media (ACM).
Luego de presentarse sangrado de alguno de los aneurismas, se debe diagnosticar cuál fue el que sangró, ya que debe
ser el primero en ser clipado, esto es importante especialmente cuando todos los aneurismas no pueden ser clipados
con un solo abordaje.
La mayoría de los aneurismas intracraneales múltiples de circulación anterior pueden ser clipados mediante abordaje
fronto-temporo-esfenoidal; inclusive, aneurismas localizados en el lado contralateral. Asimismo, el desarrollo de nuevas
técnicas endovasculares ( uso de hidrocoils, coils bioactivos, onix , técnicas de remodelado del aneurisma con balón o
stent simple o doble), permiten más tratamientos satisfactorios, inclusive combinando ambas técnicas.
Conclusión : Los abordajes multimodales, combinando microcirugía y tratamiento endovascular, se vienen usando con
éxito en casos de aneurismas cerebrales múltiples.
Palabras clave: Aneurismas intracraneales múltiples, hemorragia subaracnoidea, abordaje contralateral, aneurismas
incidentales, aneurismas de novo.
REV. PERUANA NEUROCIRUGÍA 2013; 6 (2) : Pág. 23 - 35
Also, the development of new endovascular techniques (use of hidrocoils, bioactive coils, onyx, remodeling techniques
with balloon or stent aneurysm single or double), permit more satisfactory treatments, including combining both techni-
ques.
Conclusion: Multimodal approaches combining microsurgical and endovascular treatment, have been used successfully
in cases of multiple cerebral aneurysms.
Keywords: multiple intracranial aneurysms, subarachnoid hemorrhage, contralateral approach, incidental aneurysms, de
novo aneurysms.
1 1 111

INTRODUCCION
Los aneurismas intracraneales múltiples (AIM) son
relativamente comunes, ocurren aproximadamente en
el 23 % de todos los pacientes con aneurismas. Los
factores de riesgo asociados con aneurismas cerebra-
les múltiples, son: sexo femenino, hipertensión arterial,
tabaquismo y posiblemente historia familiar de aneuris-
mas intracraneales o enfermedades cerebrovascula-
res. La localización del aneurisma roto en pacientes
con aneurismas múltiples puede ser determinada con
una alto índice de precisión con angiografía digital
cuando se utiliza conjuntamente con tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La
mayoría de los aneurismas intracraneales múltiples de
circulación anterior localizados unilateralmente pueden
ser clipados mediante abordaje fronto-temporo-
esfenoidal; inclusive, aneurismas localizados en el
lado contralateral pueden ser tratados en la misma
operación con este abordaje. Asimismo, el desarrollo
de nuevas técnicas endovasculares, permiten más
tratamientos satisfactorios.
Algunos han obtenido resultados contradictorios y otros
controversiales , por lo que resulta más apropiado consi-
derarlos como factores asociados más que de riesgo .
SEXO: Los AIM son más frecuentes en la población feme-
nina, en una relación entre de 3:1 entre mujeres y
hombres .En pacientes con 3 ó más aneurismas el
índice aumenta a 4:1 , habiéndose atribuido esta asocia-
ción a la mayor prevalencia de enfermedades del tejido
conectivo o disturbios hormonales en esta población.
EDAD: A pesar que la edad no se ha reconocido como un
factor importante para la formación de aneurismas
intracraneales múltiples , la incidencia de hemorra-
gia subaracnoidea se incrementa de manera casi lineal
con la edad , encontrándose mayor incidencia en pacien-
tes de 45 a 65 años de edad .
La prevalencia de aneurismas múltiples tiende a incre-
mentarse con la edad , aproximadamente 2% por año
cuando se considera asociada al consumo de tabaco e
hipertensión .24
TABLA Nro. 1. Series de aneurismas intracraneales con o sin
hemorragia subaracnoidea con referencia a aneurismas
intracraneales múltiples (AIM)*.
(*) Gonzáles-Portillo M. Aneurismas Intracraneales Múltiples.
In: Tratado de Neurocirugía Vascular Latinoamericana -
Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía
(FLANC), 2008.
FACTORES ASOCIADOS A ANEURISMAS
INTRACRANEALES MULTIPLES
Existen numerosos estudios clínicos que han relacionado
algunos factores predisponentes a la formación de aneu-
rismas intracraneales múltiples ; sin embargo, ninguno
de ellos tiene la consistencia estadística suficiente.
TABACO: Aunque el consumo de tabaco ha demostrado
ser un factor de riesgo en hemorragia subaracnoidea ,
el efecto del tabaquismo en la formación de aneurismas no
es bien comprendido. Se ha planteado el efecto promotor
de la degradación de elastina en las paredes arteriales que
predispondría a la dilatación aneurismática en regiones de
turbulencia sanguínea . Además, el tabaquismo ha
demostrado tener múltiples efectos nocivos sobre el endo-
telio que predispondrían a la formación de placas ateroscle-
róticas. Ellamushi encontró una mayor frecuencia, estadís-
ticamente significativa, de consumo de tabaco en pacientes
con aneurismas múltiples en comparación a portadores de
aneurismas únicos.
ALCOHOL: El consumo de alcohol incrementa la frecuen-
cia de hemorragia subaracnoidea .
HABITOS NOCIVOS:
INCIDENCIA:
La incidencia de AIM oscila entre 9 y 28% en los casos
publicados con hemorragia subaracnoidea (HSA)
y entre 18% y 28% en hallazgos de autopsias .
En el Estudio Internacional de Aneurismas Intracranea-
les No Rotos (ISUIA), la incidencia de aneurismas
múltiples fue de 25%, similar a la encontrada en el
grupo de aneurismas rotos. Inagawa e Hirano también
encontraron incidencias de aneurismas múltiples,
similares, en pacientes con aneurismas rotos (18%) y
no rotos (19%) .
Aproximadamente 66% de los pacientes con
AIM tienen dos aneurismas, 18% tienen 3; 10% tienen
4 y 5% tienen 5 aneurismas .
7,39,50
18,19
22
18,19
21,46
27
7,29,37,46
46
8
7,17,37,39
9
25-27
27
26,45
10,42,44
7
25
Series
N° de
Pacientes
N° de
pacientes
con AIM
AIM
(%)
Rinne et al., 1995
Orz,et al.,1997
ISUIAI,1998
Qureshi et al., 1998
Juvela, 2000
Ellamushi et al., 2001
Molyneux, 2002
Kaminogo et al., 2003
Ogilvy & Carter, 2003
Vega-Basulto et al., 2003
Wiebers et al., 2003
Inagawa, 2009
Lai, 2009
1198
364
1558
1449
419
266
392
2143
2037
481
514
4060
291
267
TOTAL 15075
277
217
127
80
108
450
361
91
113
1434
78
45
3745
21
21
21
14
25
30
30
28
18
19
35
27
17
23.5
20
3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Varios autores han encontrado asociación entre hiper-
tensión arterial y presencia de aneurismas intracranea-
les múltiples , atribuido al efecto mecánico de esta
condición sobre las paredes arteriales y a la mayor
predisposición para la formación de placas ateroescle-
róticas sobretodo en zonas de turbulencia arterial. La
incidencia de hipertensión arterial se incrementó en
proporción directa al aumento del número de aneuris-
mas .
En el estudio de Ellamushi se encontró que el factor
más importante que se relaciona a la multiplicidad de
aneurismas es la presencia de hipertensión arterial,
mientras que la edad no tenía influencia significativa.
Otros autores encontraron en series de población
menor de 55 años de edad, de ambos sexos, que la
presencia de aneurismas intracraneales múltiples fue
dos veces mayor en pacientes con hipertensión arterial
que en pacientes normotensos.
La asociación de malformaciones arteriovenosas y
aneurismas intracraneales múltiples ha sido documen-
tada por numerosos estudios . De ellos se encontró
que en pacientes con malformaciones arteriovenosas y
aneurismas intracerebrales, hasta el 50% era portadora
de aneurismas múltiples de los cuales el 82% se locali-
zaban en vasos aferentes a la malformación arteriove-
nosa.
Algunas patologías del tejido conectivo has demostrado
tener asociación con la presencia de aneurismas
intracraneales. El síndrome Ehler-Danlos, ha sido
relacionado con la formación de aneurismas intracra-
neales múltiples, así como la enfermedad de Moya-
Moya, el síndrome de Marfan, y la displasia fibromuscu-
lar.
Una injuria similar podría ocurrir en casos de feocromoci-
toma en que la hipertensión sistémica aguda ha ocasiona-
do la formación de aneurismas múltiples en casos reporta-
dos . La drepanocitosis o anemia falciforme ha sido repor-
tada como una patología también asociada a aneurismas
múltiples hasta en 42,5% de los casos. El mecanismo de
formación aneurismática podría ser el daño endotelial
ocasionado por los hematíes rígidos propios de esta
patología.
Existe una alta incidencia de aneurismas múltiples en
pacientes con aneurismas familiares. Se reportó una
incidencia de aneurismas múltiples del 53% en casos
familiares, comparado con 21% en casos no familiares.
Estos datos son bastante cercanos a los resultados
obtenidos en otros estudios de aneurismas familiares .
Por otro lado, los aneurismas múltiples de índole familiar
tenderían a presentarse a edades más tempranas
(aproximadamente 10 años antes) que en los casos no
familiares y presentarían una diferente distribución anató-
mica: una menor incidencia de aneurismas dependientes
de las arterias comunicante anterior y posterior, y una
mayor incidencia de aneurismas dependientes de las
arterias cerebral media y carótida interna .
Aunque existen factores de riesgo plenamente identifica-
dos con una mayor prevalencia de aneurismas intracra-
neales, sólo pocos han podido ser reconocidos como
factores de riesgo de ruptura. Algunos de estos están
relacionados directamente a las características del aneu-
risma (tamaño, ubicación) mientras que otros lo están con
las condiciones generales del paciente como la hiperten-
sión arterial.
Se encontró un riesgo anual de ruptura del 1% en pacien-
tes con aneurismas múltiples en los cuales al menos una
lesión asintomática no había sido clipada. Asimismo, se
reportó un promedio de ruptura de aneurismas múltiples
no tratados entre el 1 y el 2.2% 46.
25
ENFERMEDADES Y CONDICIONES ASOCIADAS:
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS
RIESGO FAMILIAR
RIESGO DE RUPTURA DE ANEURISMA MULTIPLES
Sin embargo, no se ha identificado al consumo de
alcohol como factor de riesgo para la formación de aneu-
rismas intracraneales múltiples .
DROGAS ILICITAS: Aunque se ha asociado el consumo
de cocaína y heroína con la hemorragia subaracnoidea,
su relación con la frecuencia de aneurismas intracranea-
les múltiples no ha sido demostrada .
El aumento transitorio de la presión arterial sistémica
durante el consumo de drogas estimulantes, junto a la
vasoconstricción arteriolar durante la ingesta alcohólica,
conducta muchas veces asociada, puede contribuir a la
ruptura de aneurismas sin necesariamente originar su
formación .
En estos desórdenes del tejido conectivo, la debilidad de
la túnica muscularis promovería la formación de aneuris-
mas.
Enfermedades congénitas como la enfermedad del riñón
poliquístico, la esclerosis tuberosa y la coartación de aorta
han sido relacionadas a la formación de aneurismas
intracraneales múltiples. En las dos primeras patologías,
la hipertensión renovascular es un factor contribuyente a
la creación de estrés hemodinámico que aceleraría el
daño en las paredes arteriales.
7,27,37
37
37
27
7
7
27
37,45
8
37
27

26
Juvela logró recopilar información de 142 pacientes con
181 aneurismas no rotos (92% de las lesiones se
hallaban como aneurismas múltiples), obteniendo 1,4%
como incidencia anual de ruptura, teniendo en el 52% de
los casos un resultado fatal .
Juvela y colaboradores encontraron un riesgo relativo
de 2,19 de ruptura de aneurismas con diámetro mayor o
igual a 7 mm, comparado con aneurismas de menor
diámetro, y que el riesgo anual de ruptura era 2,5% y
1,1% en cada grupo respectivamente. Rinkel encontró
una diferencia significativa comparando aneurismas de
diámetro mayor a 10 mm con otros de igual o menor
diámetro .
El estudio realizado por el grupo de investigadores
ISUIA , en el que se incluyeron a 4060 pacientes de 61
centros, con un total de 2686 aneurismas seguidos por un
promedio de 4,1 años, demostró que el tamaño crítico
asociado con riesgo significativo de hemorragia fue 7
mm, siendo así reducido de su valor anterior de 10 mm en
el primer estudio publicado por el mismo grupo .
El riesgo de ruptura aneurismática en relación a su ubica-
ción, según el grupo de investigadores ISUIA , es signifi-
cativamente mayor en aneurismas de la circulación
posterior (incluyendo los dependientes de la arteria
comunicante posterior), siendo el índice anual de ruptura
de O,5% en aneurismas con diámetro menor de 7 mm sin
antecedente de HSA previa y 0,7% con HSA previa; en
comparación a 0% y 0,3% en aneurismas de similares
características en la circulación anterior. Así también, el
índice anual de ruptura, en el mismo estudio, de aneuris-
mas intracraneales con diámetro de 7-12 mm, 13-24 mm
y 25 mm fue de 2,8%, 3,7% y 10% respectivamente en la
circulación posterior, en comparación a 0,5%, 2,9% y 8%
en aneurismas de los mismos diámetros pero de la
circulación anterior .
HIPERTENSION ARTERIAL
LOCALIZACIÓN DEL ANEURISMA
TAMAÑO DEL ANEURISMA
Se ha relacionado la hipertensión arterial (PA
160/95mmHg) como un evidente factor de riesgo para
hemorragia subaracnoidea .
Yasui y colaboradores hallaron que la probabilidad
acumulada de ruptura de aneurismas múltiples asocia-
da a hipertensión arterial era significativamente mayor
en comparación a lesiones únicas, con una incidencia
anual de ruptura de 6,8% y 1,9% respectivamente.
Sin embargo, otros estudios coinciden en que la
hipertensión arterial no demostró incrementar el riesgo
de ruptura de aneurismas no rotos.
Se definen como aneurismas “de novo” a aquellos que
no son visualizados en una angiografía previa pre y
post craneotomía y que están localizados en un lugar
distante al aneurisma original. Fueron descritos por
primera vez por Graf y Hamb en 1964.
La localización anatómica de los aneurismas “de novo”
descritos en diversos trabajos, es de 40% a nivel de la
arteria cerebral media, 32% a nivel de la arteria comu-
nicante posterior y de 19% a nivel de la arteria comuni-
cante anterior .
Yong Cheong encuentra una tasa anual estimada de
desarrollo de un segundo aneurisma “de novo” de 0,28
a 1,62%. Con una tasa constante anual de 1% (usando
el modelo de supervivencia exponencial) y tomando el
tiempo en años desde la última angiografía, se puede
predecir la probabilidad de desarrollo de aneurismas
“de novo” de 4,9% a los 5 años, 9,5% a 10 años y 18%
a 20 años. La edad promedio de los pacientes afecta-
dos por aneurismas de novo es de 44 a 60 años .
Se puede concluir que si se desea hacer una búsqueda
de aneurismas “de novo”, esta no debe hacerse dentro
de un intervalo de tiempo corto. Se espera encontrar
mayor cantidad de aneurismas de novo en aquellos
pacientes en los que ya tuvieron un sangrado por aneu-
risma cerebral .
La Tabla 2 muestra la distribución de aneurismas
múltiples. Los lugares más frecuentes fueron a lo largo
de la arteria carótida interna (ACI) y en la bifurcación de
la arteria cerebral media (ACM). Del 20 al 40% de los
aneurismas múltiples son bilaterales y predominan en
la ACM y en la arteria comunicante posterior .
ANEURISMAS DE NOVO
LOCALIZACION DE LOS ANEURISMAS
INTRACRANEALES MÚLTIPLES
Rinkel y colaboradores evaluaron datos de 9 estudios,
el riesgo anual de ruptura de aneurismas no rotos fue de
1,9%, siendo el riesgo mayor en población femenina , en
aneurismas sintomáticos, aneurismas con diámetro
mayor de 10 mm y en aneurismas de la circulación poste-
rior del encéfalo. En esa misma publicación, se encontró
que el riesgo relativo (RR) de ruptura de aneurismas
múltiples era 1,7 veces mayor que el de aneurismas
únicos asintomáticos.
38
25
27
38
22
21
22
27
49
21,25
11
50
50
22,46,48

27
TABLA 2. Distribución de Aneurismas Intracraneales Múltiples
Autor ACoP ACM ACoA ACA ACI AVB
Bjorkesten y Halonen, 1965 24 34 24 – 24 10
Heiskanen, 1986 – 21 19 – 20 –
Inagawa, 1990 – 36 27 – 28 8
Inagawa, 1991 – 28 17 9 44 6
Mizoi et al., 1989 33 20 8 – 34 5
Nehls et al., 1985 22 22 12 – – 15
Rinne et al., 1995 – 47 16 7 25 5
Wilson et al., 1989 23 24 19 4 21 10
Aneurismas simétricos (en espejo o gemelos) (Fig. 1) han
sido reportados entre el 18% al 30% . Según Casimiro
y colegas los AIM simétricos tendrían como mayor rol
etiológico la predisposición congénita en comparación con
los AIM asimétricos.
Cuando se evalúa pacientes con HSA con aneurismas
intracraneales múltiples, se debe diagnosticar cual fue el
aneurisma que sangró, ya que debe ser el primero en ser
clipado, esto es importante especialmente cuando todos
los aneurismas no pueden ser clipados con un solo
abordaje (en una sola sesión).
Existen varias modalidades diagnósticas para la determi-
nación del sitio de ruptura, tanto de tipo clínico como
radiológico, así:
En la mayoría de los casos el examen neurológico no es
de mucha ayuda en la localización y determinación del
sitio de ruptura del aneurisma intracraneal. Sin embargo,
algunos hallazgos clínicos de focalización neurológica
pueden servir para determinar la lateralización del aneu-
risma que sangró. Se ha reportado que el examen clínico
puede ser útil hasta en el 30% de pacientes con signos de
lateralización. También informan que cuando se combina
el EEG con el examen clínico, el lado de la ruptura puede
predecirse con un 60% de precisión .
Este examen resulta ser el de elección para la determina-
ción del sangrado, pudiendo no solo detectar la HSA en
un 90% dentro de las primeras 24 horas, sino también el
de detectar la ubicación del aneurisma; así por ejemplo:
-En aneurismas de la Arteria Cerebral Media (ACM): Se
encuentran comúnmente hemorragias en forma de coma
a nivel de la fisura silviana; así como hematomas en la
región fronto-temporal.
-En aneurismas de la Arteria Comunicante Posterior
(ACoP): La HSA es típicamente posterior y ligeramente
lateralizada, así como infero medial al eje temporal;
evidenciándose sangrado subaracnoideo dentro de las
cisternas supraselar, perimesencefálica y ambiens y
hematomas a nivel del lóbulo temporal .
-En aneurismas de la Arteria Comunicante Anterior
(ACoA): Es frecuente la presencia de una variedad de
imágenes: hemorragia a nivel de la fisura interhemisférica;
hematoma a nivel del giro recto y el lóbulo frontal medio-
basal, así como hemorragia intra-ventricular a través de la
lamina terminalis .
-En aneurismas del ápice de la Arteria Basilar (AB): Se
encuentra sangrado en el piso del III Ventrículo y de la
región inter-peduncular.
-En aneurismas de la Arteria Cerebelosa Postero-Inferior
(ACPI): El sangrado es a nivel del ángulo pontocerebelo-
so, vérmis cerebeloso o IV ventrículo.
IDENTIFICACION DEL LUGAR DE RUPTURA EN
LOS ANEURISMAS CEREBRALES MULTIPLES
TOMOGRAFIA
HALLAZGOS RADIOLOGICOS:
SIGNOS CLINICOS46,48
4
40
1
16
Figura 1. Angiografía y angiotomografía de la arteria carótida interna bilateral
que muestra aneurismas en espejo de la bifurcación de la arteria cerebral
media.

En la Tabla 3 se muestra la localización del aneurisma a través del sangrado cisternal y ventricular.
Tabla Nro. 3. Localización del aneurisma a través del sangrado cisternal e intraventricular.
Figura 2. Determinación del lugar de sangrado por TAC y angiografía :
A. TAC de cráneo: Muestra epicentro del sangrado. B. Angiografía de carótida interna muestra irregularidad en la forma del aneuris-
ma: “pezón de Murphy”. C. Presencia de vasoespasmo focal adyacente al aneurisma
28
SITIO DE PRODUCCION DE
SANGRADO
COMPROMISO
VENTRICULAR
LOCALIZACION
ANEURISMA
Fisura Interhemisférica
Cisterna de la Lamina Terminalis
Ventrículos
Laterales
y III Ventrículo
Arteria Comunicante
Anterior
Cisterna Supraselar (anterior) Arteria Comunicante
Posterior
Arteria Carótida
Supraclinoidea
Cisterna Supraselar (posterior) III Ventrículo Apex de Arteria Basilar
Fisura Silviana Arteria Cerebral M edia
Cisterna Cerebelo medular IV Ventrículo Arteria Cerebelosa
Postero -Inferior
ALGORITMO PARA LA DETERMINACION DEL ANEURISMA QUE SANGRO
ANGIOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
A B C
La identificación del aneurisma que sangró, mediante este procedimiento convencional, se logra al visualizar un
aumento de señal adyacente al mismo, así como con la visualización de la cicatriz del domo aneurismático.
Asimismo, se ha descripto la potencial utilidad de la resonancia magnética de alta resolución con imágenes de la pared
vascular, para identificar el sitio de ruptura en casos de pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea que
presentan aneurismas múltiples .
Desde el punto de vista diagnóstico, la angiografía con sustracción digital es el examen más importante en la evalua-
ción del aneurisma, pudiéndose determinar la localización del sangrado hasta en un 97.5 % cuando se utiliza conjun-
tamente con TC y RM .
Para determinar cual de varios aneurismas descubiertos en un paciente que tuvo HSA, es el que sangró, son de
utilidad los siguientes parámetros:
31
13

29
C
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas intracra-
neales múltiples sigue siendo un problema complejo.
La mayoría de los estudios clínicos indican que
pacientes que han sufrido previamente una HSA por un
aneurisma intracraneal tienen un riesgo incrementado
de ruptura de cualquiera de los otros aneurismas rema-
nentes, en comparación con aquellos sin historia de
HSA .
El peor pronóstico quirúrgico de pacientes con hemo-
rragia subaracnoidea con AIM comparados con aneu-
rismas intracraneales únicos es controversial. Según
Rinne el déficit neurológico tardío sería el principal
responsable por esto, debido a la mayor manipulación
de las arterias cerebrales durante la cirugía de aneuris-
mas múltiples. Sin embargo para Inagawa y Yasargil
los resultados son similares en ambos grupos.
Con la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal la mayo-
ría de los AIM de circulación anterior localizados unilate-
ralmente pueden ser clipados, inclusive los aneurismas
localizados en el lado contralateral pueden ser tratados
en la misma operación. La clave para hacer esto
posible es una apropiada disección de las cisternas
subaracnoideas: cisterna silviana, carotidea, quiasmáti-
ca y la lámina terminalis .
Los aneurismas que eventualmente pueden ser accesi-
bles a un abordaje contralateral incluyen: aneurismas
contralaterales de la región carótida-oftálmica, de la
bifurcación de la arteria carótida interna, arteria comuni-
cante posterior, arteria coroidea anterior y aneurismas
contralaterales del segmento A1 y M1 . Los abordajes
contralaterales requieren una óptima relajación del
cerebro y condiciones anatómicas favorables.
Los pacientes con pobre relajación del cerebro, micro-
neuroanatomía compleja, lesiones aneurismáticas
grandes o gigantes o cuyo fundus esta próximo al ciruja-
no no son recomendables para un abordaje contralate-
ral
1. Exposición Ipsilateral.
La cabeza del paciente se coloca de una manera similar
como para la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal
clásica, pero con un mayor grado de rotación contrala-
teral . La parte externa del ala menor del esfenoides y
las irregularidades del piso lateral del frontal son reduci-
das con fresa de alta velocidad para disminuir la retrac-
ción del lóbulo frontal. Disección de la cisterna silviana,
carotidea y óptica. Exposición de la carótida interna
hasta la bifurcación y el nervio óptico hasta el quiasma.
La exposición contralateral es iniciada liberando las
adherencias del segmento A1 ipsilateral, exponiendo la
lámina terminalis y continuando a lo largo del nervio
óptico contralateral hasta su salida bajo el pliegue dural
falciforme. La apertura de la lámina terminalis y la
evacuación de LCR siempre se realiza en este momen-
to para facilitar la retracción cerebral.
Se identifica el segmento A1 contralateral y se amplia la
exposición con la disección proximal entre el segmento
A1 y el quiasma para alcanzar el espacio óptico carotí-
deo contralateral .
2. Exploración del Espacio Interóptico.
El espacio interóptico (Fig. 3) provee el corredor micro-
quirúrgico para la exposición de los orígenes de la
arteria oftálmica y comunicante posterior contralaterales
TRATAMIENTO
Cuando ha ocurrido una HSA y todos los aneurismas
pueden ser tratados por el mismo abordaje o haciendo
pequeñas modificaciones, la mayoría de los autores
recomiendan clipar primero el aneurisma que sangró y
luego todos los aneurismas accesibles comenzando
por la ubicada más profundamente.
La cirugía de los aneurismas intracraneales múltiples
puede ser realizada en una o en múltiples sesiones. El
abordaje quirúrgico depende del tamaño y la localiza-
ción de los aneurismas intracraneales múltiples y la
condición neurológica del paciente . El clipaje de todos
los aneurismas puede ser realizado en una sola sesión
en el 70 a 80% de los casos . Cuando los aneurismas
restantes no pueden ser clipados en un solo abordaje
deben ser tratados como aneurismas incidentales .
Es importante verificar la evidencia de ruptura del
aneurisma clipado debido a que la primera causa de
resangrado después de la cirugía es la falla en identifi-
car el aneurisma roto .
Cuando se procede a clipar los AIM en una sola sesión
se elimina la necesidad de una nueva cirugía no exenta
de riesgo, evita el peligro de sangrado de la lesión
asintomática durante el tratamiento agresivo del
vasoespasmo con la terapéutica de hipertensión e
hipervolemia, y elimina el riesgo de un nuevo sangra-
do de los aneurisma no tratados.
La localización unilateral de los AIM en la circulación
anterior es más favorable para realizar el clipaje en una
sola sesión en comparación cuando hay aneurismas
bilaterales o una combinación de circulación anterior y
posterior.
.
ABORDAJE CONTRALATERAL
NOTA TÉCNICA
51
28,40
39
19,48
5
34
3
13
48
5
5,6.

30
Figura 3. Dibujo que muestra los corredores representados por triángulos
anatómicos para la exposición de los aneurismas contralaterales. A: Espacio
Interóptico. B: Espacio Opticocarotideo. C: Espacio Supracarotídeo. D: Triangulo
de la Arteria Cerebral Media.
Figura 4. Dibujos que muestran los aspectos técnicos del abordaje contralateral. Izquierda: Incisión del pliegue dural falciforme sobre el nervio óptico
contralateral permitiendo una mejor exposición de la superficie medial de la arteria carótida supraclinoidea y una retracción más segura del nervio óptico.
Derecha: La retracción del lóbulo frontal, el drenaje de LCR cisternal, la apertura de la lamina terminalis y la completa incisión del pliegue dural
falciforme permite una exposición del origen de la arteria oftálmica contralateral, la superficie medial de la arteria carótida supraclinoidea y de la bifurca-
ción de la carótida interna.
Figura 5. Izquierda: Dibujo que muestra un aneurisma de la arteria oftálmica contralateral después de la incisión del pliegue dural falciforme.
Derecha: Aneurisma de la arteria comunicante posterior contralateral, expuesto a través del espacio interóptico, con leve retracción del nervio óptico.
La exploración del espacio interóptico va precedida de la incisión del ligamento dural falciforme desde una dirección
medial a lateral a lo largo del borde óseo del canal óptico (Fig. 4 izquierda) Esta maniobra descubre la porción intracra-
neal distal del nervio óptico en 1 a 5 mm, permitiendo una segura y mejor retracción del nervio óptico. La disección de
las adherencias a lo largo de la superficie inferior del nervio óptico contralateral exponen la superficie medial del
segmento supraclinoideo de la arteria carótida interna contralateral (Fig. 4 derecha). La retracción lateral suave del
nervio óptico expone el origen de la arteria oftálmica contralateral en aquellos casos en los que se originan desde la
superficie medial de la arteria carótida (Fig. 5 izquierda). Continuando la disección a lo largo de la superficie medial de
la arteria carótida en el espacio interóptico se expone el origen de la arteria comunicante posterior contralateral cuando
tiene un origen medial o postero-medial. (Fig. 5 derecha).

A B C D
31
Figura 6. Izquierda: Dibujo que muestra un aneurisma de la bifurcación de la carótida interna contralateral expuesto a través del espacio supracarotí-
deo. Derecha: Aneurisma de la bifurcación de la arteria cerebral media expuesto a través del triangulo de la arteria cerebral media.
Continuando la disección primeramente a lo largo de la
superficie inferior de la arteria cerebral media, reduce el
riesgo de injuria a las arterias lenticuloestriadas. La
apertura progresiva de la cisterna silviana y la retracción
del lóbulo frontal llevan a la exposición de la bifurcación
de la arteria cerebral media contralateral (Fig. 6
derecha).
Los aneurismas de la bifurcación de la arteria cerebral
media pueden ser clipados por un abordaje contralateral
cuando el segmento M1 es corto, menos de 14 mm y
están localizados hasta el nivel del limen de la ínsula
contralateral .
El tratamiemto endovascular con espirales de platino
desprendibles (coils) es recomendable en pacientes
mayores de 60 años, en mal estado neurológico, aneu-
rismas localizados en la circulación posterior y aneuris-
mas con ateromas en el cuello . Sin embargo Aghakha-
ni et al. señala que estaría indicado en pacientes mayo-
res de 65 años, en los que se encuentra una relación
fondo-cuello aneurismático mayor a 2.5.
Cada vez hay más evidencia que la cirugía sola o combi-
nada con los métodos endovasculares parece ser la
opción ideal para muchos de estos aneurismas intracra-
neales múltiples. Las mayores dificultades para la embo-
lización con los espirales de platino desprendibles eran
el tamaño del aneurisma (más de 10 mm), el cuello
ancho (más de 4 mm) ; aneurismas parcialmente
trombosados, aneurismas grandes o gigantes y
tratamiento en fase aguda y relación fondo-cuello aneu-
rismático < 1.5 .
Sin embargo, el desarrollo de nuevos materiales como
hidrocoils, coils bioactivos, onix y el uso de nuevas
técnicas de remodelado del aneurisma con balón o stent
simple o doble han permitido superar estas
dificultades .
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
3. Exploración del Espacio Opticocarotídeo
Contralateral
Se explora la superficie medial de la arteria carótida
contralateral distal, desde la parte superior y lateral del
quiasma óptico, con retracción lateral de la carótida
interna. El espacio óptico-carotídeo se define por: el
borde lateral del nervio óptico y tracto contralateral,
quiasma y la superficie inferior del segmento A1 contrala-
teral y la superficie medial de la arteria carótida contrala-
teral distal (Fig. 3). A través de este corredor microquirúr-
gico se explora la superficie medial de la arteria carótida
distal incluyendo la arteria coroidea anterior.
4. Exposición de la Bifurcación Carotídea en el
Espacio Supracarotídeo.
Se identifica la arteria carótida contralateral, lateral al
quiasma y se diseca distalmente. Alternativamente, la
disección del segmento proximal de la arteria A1 contra-
lateral a lo largo de su superficie inferior sobre el quiasma
óptico provee un corredor seguro para continuar la expo-
sición de la bifurcación de la carótida. Los bordes de la
superficie superior de los segmentos M1 proximal y A1,
así como la superficie ya retraída del lóbulo frontal baso-
medial definen el espacio supracarotídeo contralateral
(Fig. 3).La elevación progresiva del lóbulo frontal medial
permite identificar la bifurcación de la carótida y el origen
del segmento M1 contralateral (Fig. 6 izquierda). Usual-
mente la exposición de los aneurismas de la bifurcación
de la carótida requieren que el microscopio operatorio se
mueva más lateral para evitar una fuerte retracción del
lóbulo frontal. Por esta ruta inclusive los aneurismas
grandes de la bifurcación de carótida pueden ser tratados
satisfactoriamente.
5. Exposición de la Bifurcación de la Arteria
Cerebral Media Contralateral
La disección distal del segmento M1 proximal requiere un
aumento progresivo de la retracción del lóbulo frontal
contralateral. La disección de las adherencias aracnoi-
deas a lo largo del segmento M1 dentro de la cisterna
silviana proximal brinda una separación progresiva de los
lóbulos frontal y temporal contralaterales, incrementando
la exposición.
35
5
51
2
43
36
24

Es así que se puede indicar tratamiento quirúrgico convencional para el aneurisma que ha sangrado y los que se
encuentren accesibles por el mismo abordaje quirúrgico y se podría indicar tratamiento endovascular para los restan-
tes aneurismas.
A pesar de todo lo cual, la “disputa” entre ambas modalidades oculta el hecho que cada técnica tiene sus fortalezas y
debilidades y que la decisión terapéutica debe evaluarse individualmente en base a las características de cada
paciente y cada aneurisma .
Proponemos el siguiente algoritmo para el tratamiento de los aneurismas intracraneales múltiples.
32
ANEURISMAS INTRACRANIALES MÚLTIPLES TRATADOS CON MÚLTIPLES MODALIDADES
ANEURISMA CEREBRAL
SUPRATENTORIAL ROTO
+
ANEURISMAS SUPRATENTORIALES NO
ROTOS HOMOLATERALES
Hunt – Hess 1 a 3
WFNS 1 - 3
Hunt – Hess 4 -5
WFNS 4 – 5
1º Tratamiento Quirúrgico con craneotomía
fronto- temporal en un solo tiempo +
parasagital en aneurismas de arteria
pericallosa.
2º Tratamiento Endovascular en un
solo tiempo.
La elección de uno u otro procedimiento
dependerá de la disponibilidad de recursos
y capacitación del centro.
1º.Tratamiento Endovascular
2º. Tratamiento Quirúrgico
3º. Abstención terapéutica
Algoritmo 1
En la actualidad los abordajes multimodales, combinando microcirugía y tratamiento endovascular, se vienen usando
con éxito en casos de aneurismas cerebrales múltiples y deberían considerarse una buena opción de tratamiento para
estos casos, simplificando e incrementando la seguridad los mismos.
De esta manera se evita el realizar procedimientos quirúrgicos extensos como los de base de cráneo tales como clinoi-
dectomía anterior para aneurismas complejos y más aún si se presentan en pacientes de edad avanzada.
14,23,30

33
Algoritmo 2
ANEURISMA CEREBRAL SUPRATENTORIAL ROTO
+
ANEURISMAS SUPRATENTORIALES CONTRALATERALES Y/O
INFRATENTORIALES NO ROTOS
Hunt- Hess 1 – 3
WFNS 1 - 3
Hunt – Hess 4 -5
WFNS 4 - 5
1º Tratamiento Endovascular en un solo
tiempo.
o
2º Tratamiento quirúrgico del aneurisma
roto.
o
3º Abstención terapéutica
Aneurisma no rotoAneurisma roto
1º Tratamiento
Quirúrgico
o
2ºTratamiento
Endovascular
1º Tratamiento Endovascular
ó
2º Tratamiento Quirúrgico con
abordaje contralateral en:
- Aneurisma de art. oftálmica
y comunicante posterior (si
el cuello de los aneurismas
se localiza más medialmen-
te).
- Aneurismas de la bifurcación
de la art. carótida interna.
- Aneurisma de arteria cere-
bral media (si el segmento
M1 es menor de 14 mm.).
ANEURISMA CEREBRAL INFRATENTORIAL ROTO
+
ANEURISMAS INFRATENTORIALES NO ROTOS Y/O
SUPRATENTORIALES NO ROTOS
Hunt- Hess 1 – 3
WFNS 1 - 3
Hunt – Hess 4 -5
WFNS 4 - 5
1º Tratamiento Endovascular.
2º Tratamiento Quirúrgico.
3º Abstención Terapéutica
1º Tratamiento
Quirúrgico del
aneurisma roto.
2º Embolización de los
aneurismas no
rotos.
Tratamiento
Endovascular en un
solo tiempo
Algoritmo 3

34
ANEURISMAS CEREBRALES MÚLTIPLES EN UBICACIÓN SUPRATENTORIAL E
INFRATENTORIAL NO ROTOS
Hunt- Hess 0
WFNS 0
Aneurisma de 10 mm de
diámetro o más a nivel
de Circulación Posterior
+
Aneurisma comunicante
posterior
1º Tratamiento
Endovascular
o
2º Tratamiento
Quirúrgico
Aneurisma de Circulación Anterior
Paciente menor de 65
Relación fondo-cuello < 1.5
Paciente mayor de 65
Cuello aneurismático < 4mm
Relación fondo-cuello > 1.5
Tratamiento
Quirúrgico
Tratamiento
Endovascular
Edad, estado de salud, factores de
riesgo asociados.
Hallazgos angiográficos: localización,
tamaño y forma de los aneurismas.
Decisión del paciente.
Observación
Algoritmo 4
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