documento sobre lisis tumoral

1. SINDROME DE LISIS TUMORAL
El síndrome de lisis tumoral es una urgencia metabólica caracterizada por alteraciones
electrolíticas y acompañada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en
los pacientes que padecen neoplasias malignas con alta fracción de crecimiento, o después del
inicio del tratamiento citotóxico como consecuencia de la destrucción masiva de células
tumorales y la liberación de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la
capacidad de excreción renal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevención
de la nefropatía por ácido úrico y la corrección de la acidosis metabólica y las alteraciones
electrolíticas.
El síndrome de lisis tumoral fue descrito por primera vez por Bedrna y Polcak en 1929 en
pacientes con leucemia crónica; sin embargo, fue reconocido como entidad clínica hasta 1980
a raíz de la publicación de Cohen y colaboradores, sobre las alteraciones observadas en ocho
pacientes con linfoma de Burkitt en quimioterapia.1 Al introducir el tratamiento con
quimioterapia citotóxica a la práctica clínica de la oncología y la hematología se han
observado varias alteraciones metabólicas importantes que se conocen como síndrome de
lisis tumoral.
DEFINICION
Como consecuencia de la lisis de un gran número de células malignas, debida a apoptosis o
por la acción de la quimioterapia, se presenta la liberación rápida de elementos intracelulares
en cantidades que superan la capacidad de excreción renal, causando alteraciones
metabólicas y disfunción orgánica. La hiperuricemia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia,
acompañadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renal aguda, pueden ocurrir
individualmente o en combinación y definen el término de síndrome de lisis tumoral.
Aunque están plenamente identificados los cambios bioquímicos que caracterizan el síndrome,
no exististe uniformidad en los criterios utilizados en las publicaciones para incluir a los
pacientes, lo que dificulta establecer su verdadera incidencia; la mayor información se obtiene
de los informes de pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado y leucemia linfoblástica
aguda, en series que generalmente involucran a adultos y niños. Cohen, en su serie de
pacientes entre 2 y 37 años de edad con linfoma de Burkitt, encontraron que la hiperuricemia
estaba presente antes de iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero las alteraciones en los
niveles séricos del potasio, fósforo y calcio no fueron clínicamente significativas. De manera
similar, en un análisis retrospectivo de 102 pacientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto
grado, donde se evaluaron diferentes alteraciones en las pruebas de laboratorio, se reporta

2. una incidencia del 42%, pero sólo el 6% de esta serie presentó manifestaciones clínicas
significativas de síndrome de lisis tumoral El análisis de 1.791 niños con linfoma no Hodgkin
(estados III-IV) y leucemia linfoide aguda de células B incluidos en los protocolos LNH-BFM 90
y 95 mostró que sólo 78 niños (4,4%) desarrollaron el síndrome.
A diferencia de los trabajos previos, donde se define el síndrome como la presencia de
disfunción renal con al menos una alteración de laboratorio (ácido úrico, fosforo, potasio o
calcio), Annemans et al y cols. definen síndrome de lisis tumoral como al menos dos de las
siguientes alteraciones metabólicas:
• creatinina sérica en dos veces el valor normal adaptado para la edad.
• ácido úricosérico > 7 mg/dl (> 400 µmol/L).
• fósforosérico > 3 mmol/L.
• potasio sérico > 6 mmol/L.
• calciosérico < 2 mmol/L o producto calciofósforo> 5.
Esta definición parece más ajustada a los mecanismos fisiopatológicos puestos en marcha por
la destrucción celular y, en consecuencia, las cifras sobre incidencia del síndrome reflejan una
aproximación a la verdadera frecuencia de presentación en los niños. A pesar del tratamiento
preventivo, aquél es causa del 14% de mortalidad de los pacientes que lo padecen, y la
nefropatía por ácido úrico con insuficiencia renal aguda se observa hasta en un 25% de los
niños al inicio del tratamiento de las leucemias linfoides agudas y los linfomas de Burkitt (5,6).
FACTORES DE RIESGO
Es importante mencionar que puede ocurrir de forma espontánea o por destrucción celular
neoplásica, ocasionada por los tratamientos oncológicos, habitualmente en los primeros cinco
días de iniciado, tales como: quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia biológica
(imatinib, nilotinib) e incluso esteroides, siendo este último usado como antiemético y como
antineoplásico en el tratamiento de los linfomas.2-5
Los principales tumores que se han relacionado con el síndrome de lisis tumoral han sido las
neoplasias hematológicas de alto grado y de importante índice de replicación, como el linfoma
de Burkitt, linfomas linfoblásticos y leucemias agudas. Entre los tumores sólidos o neoplasias
no hematológicas, destacan el carcinoma de pulmón de células pequeñas y no pequeñas
(bronquiolo-alveolar), tumores germinales, mieloma múltiple, plasmocitomas solitarios,
carcinoma de mama, ovario, hepatocarcinoma e incluso de la próstata.6-10
Los factores de riesgo identificados para desarrollar síndrome de lisis tumoral se enlistan a
continuación:

3. 1. Tipo de tumor: linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, linfoma difuso de células grandes,
leucemia linfocíticaaguda, y tumores sólidos conalto índice de replicación
2. Volumen tumoral: enfermedad voluminosa (mayor de 10 cm), deshidrogenasa láctica más
de dos veces su valor normal, leucocitos totales mayor de 25 000 en tumores sólidos,
metástasis hepáticas o afecciónde órganos intra-abdominales
3. Función renal: insuficiencia renal previa, oliguria
4. Niveles basales de ácidoúrico: mayor de 7.5 mg
5. Respuesta efectivaal tratamiento citotóxico:variable
Con base en estos factores, se estratifica a los pacientes con neoplasias, en alto, intermedio y
bajo riesgo de presentar síndrome de lisis tumoral. Los de alto riesgo son casos con linfoma de
Burkitt, linfoma linfoblástico y leucemia linfocítica aguda; los de riesgo intermedio son los
linfomas de células grandes difusos y neoplasias de proliferaciones similares; y por último los
tumores de bajo riesgo son linfomas indolentes de bajo grado y neoplasias de lenta
proliferación.
FISIOPATOLOGIA
El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de complicaciones metabólicas asociado
frecuentemente a neoplasias malignas que tienen una fracción de crecimiento alta y por
consiguiente una gran susceptibilidad a los medicamentos citotóxicos. Estas características
son compartidas por las leucemias agudas linfoblásticas de células T o B con o sin
hiperleucocitosis y por el linfoma de Burkitt o linfoma linfoblástico. Sin embargo, también se
han observado en pacientes con leucemia mieloide aguda y crónica y, menos frecuentemente,
en tumores sólidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas, meduloblastomas, tumores de
Wilms, seminomas y carcinomas de mama y de pulmón. Puede ocurrir espontáneamente
antes del inicio del tratamiento citotóxico, pero es más frecuente que se desencadene con la
aplicación de los antineoplásicos, dando como resultado la liberación rápida hacia la
circulación de aniones y cationes intracelulares y de productos de degradación de las
proteínas y ácidos nucleicos. Aunque existen diversas causas de insuficiencia renal aguda en

4. los pacientes con neoplasias malignas (infiltración del parénquima renal por células
tumorales, obstrucción ureteral intra o extramural, enfermedades vasculares, uso de
medicamentos nefrotóxicos e hipovolemia), la hiperuricemia es el factor más importante,
entre los pacientes con síndrome de lisis tumoral, en el desarrollo de la disfunción renal. El
ácido úrico es, en los seres humanos, el producto final del metabolismo dietético y endógeno
de las bases purínicas guanosina y adenosina, las cuales son convertidas en hipoxantina y
xantina, respectivamente, y a la postre en ácido úrico tras reacciones catalizadas por la
enzima xantinoxidasa. La liberación por citolisis del contenido nuclear de la célula lleva al
incremento de la producción de ácido úrico, el cual, en pH fisiológico, existe en su forma
soluble como urato monosódico, que es quince veces más soluble que el ácido úrico. El urato
es filtrado casi completamente por la membrana glomerular y reabsorbido en un 95%-99% en
el segmento inicial del tubo proximal; más adelante, en el segmento distal del túbulo
contorneado, se produce un proceso de secreción tubular de ácido úrico que constituye la
principal fuente de excreción del mismo. Cuando, por efecto de la lisis de las células tumorales,
se produce un aumento de la carga filtrada de ácido úrico y ésta supera la capacidad
excretoria de los túbulos renales, se presenta una elevación de los niveles plasmáticos
(hiperuricemia), lo cual incrementa el riesgo de precipitación de cristales de ácido úrico en los
túbulos dístales y colectores. Las razones que favorecen la cristalización del ácido úrico en la
luz del sistema tubular distal son: la concentración del líquido intraluminal, el pH ácido del
líquido tubular distal, la disminución del flujo tubular y la hemoconcentración de los vasos
medulares. La insuficiencia renal aguda en lisis tumoral generalmente se atribuye a la
obstrucción intraluminal de los túbulos renales por la precipitación de ácido úrico y a la
disminución de la filtración glomerular por constricción y obstrucción vascular. La liberación
masiva de metabolitos de las purinas, los fosfatos y otros elementos intracelulares no
solamente anuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causa primaria de la nefropatía
urémica, la hiperfosfatemia, la hiperkalemia y la hipocalcemia.
El factor desencadenante del SLTA es la liberación de grandes cantidades de potasio, fosfatos
y ácidos nucleicos secundaria a la destrucción de las células neoplásicas. La alteración más
frecuente es la hiperuricemia. El exceso de ácido úrico deriva de la degradación metabólica de
las purinas intracelulares liberadas por la fragmentación de los ácidos nucleicos de las células
tumorales. Como el principal sitio de eliminación del ácido úrico es el riñón, cuando se supera
la capacidad ex cretora del túbulo renal se produce hiperuricemia. A pH fisiológico, el ácido
úrico es soluble, pero es posible que en el ambiente ácido de los túbulos colectores del riñón
se cristalice y lleve entonces a fallo renal por nefropatía obstructiva. La hiperfosfatemia se
debería a una rápida liberación sin reutilización del fósforo, así como también a la
disminución de la eliminación renal. Como consecuencia de la hiperfosfatemia se produce
precipitación de sales de fosfato de calcio y secundariamente hipocalcemia. El SLTA se asocia
con disminución de la reabsorción proximal de fosfatos debido al aumento de la hormona
paratiroidea inducido por la hipocalcemia. Por lo tanto, en estos pacientes se incrementa la
excreción urinaria de fosfatos, lo cual aumenta el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción
tubular a partir de la precipitación de fosfato de calcio. La urea plasmática puede aumentar
por caída del filtrado glomerular, por lisis de las células tumorales y por catabolismo proteico
inducido por el uso de corticoides. La consecuencia más peligrosa del SLTA es la hipercaliemia,
debida a la liberación del potasio intracelular.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO
Criterios de laboratorio El SLTA se define por la presencia de 2 o más de los siguientes
criterios de laboratorio entre los 3 y los 7 días de iniciado el tratamiento:
• Uricemia >8 mg/ml o aumento superior a 25% del basal.
• Hiperkalemia >6 mEq/L o aumento superior a 25% del basal.
• Hiperfosfatemia >5 mg/dl o aumento superior a 25% del basal.
En las recomendaciones del año 2010 ya no se utiliza como criterio diagnóstico la
hipocalcemia ≤1,75 mmol/L o disminución del 25% del basal. Criterios clínicos El daño tisular
se define por la presencia de alguno de los siguientes criterios:
• Creatininemia >1,5 veces el valor normal superior para la edad.
• Arritmia y muerte súbita.
• Convulsiones focaleso generalizadas. Manifestaciones clínicas
La sintomatología está determinada por las alteraciones metabólicas existentes y sus
consecuencias, así comopor los síntomas de la enfermedad oncológicade base:
• Náuseas, vómitos, diarrea.
• Anorexia.
• Letargo.

6. • Hematuria, fallo renal.
• Retención hídrica, hipervolemia.
• Convulsiones.
• Fallo cardíaco,arritmias, hipotensión arterial.
• Tetania, calambres.
• Muerte súbita.
Los síntomas pueden aparecer antes del comienzo de la quimioterapia, pero se observan más
frecuentemente entre 12 y 72 horas después de iniciada.
Estudios complementarios Se deben realizar los siguientes estudios de laboratorio:
• Hemograma.
• Estado ácido-básico.
• Ionograma.
• Calcio iónicoy total.
• Fósforo.
• LDH.
• Urea.
• Creatinina.
• Acido úrico.
• Orina completa, incluidas densidad y pH urinario.
• Relación ácido úrico:creatinina (predictor al inicio del SLTA).
Estos controles se deben realizar cada 12 h al comienzo y hasta las 72 h desde el diagnóstico;
posteriormente, según la evolución. En los pacientes de alto riesgo es conveniente realizarlos
cada 4-6 h.5
• Otros estudios: - Ecografía renal y abdominal. - Ecocardiograma. - Electrocardiograma
(hipercaliemia). - Radiografía de tórax. Controles clínicos
• Balance ingresos-egresos cada 6 h. • Ritmo diurético cada 6 h.

7. • Tensión arterial y signos de sobrecarga de volumen cada 6 h.
• Control de peso cada 12 h
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
a. Medidas generales
• Aumento del flujo urinario: hiperhidratación con 2-3 L/m2 /día o, en menores de 10
kg, 200 ml/kg/día (ritmo diurético de 3 ml/kg/hora o 100 ml/m2 /hora). Si la
diuresis no es adecuada pueden utilizarse diuréticos, excepto en el caso de que exista
uropatía obstructiva o hipovolemia.7 No se recomienda colocar al inicio del
tratamiento en los planes de hidratación ni potasio, ni calcio, ni fósforo, debido al
riesgo de hipercaliemia, hiperfosfatemia y precipitación de fosfatode calcio.
• Alcalinización urinaria: El uso de bicarbonato de sodio para el tratamiento y
prevención del SLTA no está recomendado debido a las complicaciones asociadas
(alcalosis metabólica, precipitación de fosfato de calcio) y a la falta de evidencia de
beneficio demostrado.
• Disponer de un buen acceso venoso.
• Informar al terapista y al nefrólogo del estado del paciente.
b. Tratamiento de la hiperuricemia
Las opciones terapéuticas son allopurinol o urato-oxidasa.
• Allopurinol Es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa. Disminuye la
formación de ácido úrico y reduce el riesgo de uropatía obstructiva. Aumenta las
concentraciones de xantina e hipoxantina. Sus efectos adversos son: erupción cutánea,
hepatotoxicidad, hipereosinofilia.
Dosis: Vía oral: Dos esquemas terapéuticos posibles: - 100 mg/m2 /dosis, 3 veces por
día. - 5-10 mg/kg/día dividido en 3 dosis diarias (máximo 800 mg/día). Vía
endovenosa: - 200-400 mg/m2 /día dividido en 1-3 dosis diarias (máximo 600
mg/día). El tratamiento con Allopurinol debe iniciarse 12-24 h antes de comenzar la
quimioterapia y mantenerse por 3-7 días (según evolución y resultados de
laboratorio) hasta la normalización de los valores de acidoúrico y glóbulos blancos.
• Urato-oxidasa. Enzima que cataliza la oxidación de ácido úrico a alantoína.
Inicialmente se aisló de riñón de pollo y luego a partir de Aspergillus flavus. Debido a
la alta frecuencia de reacciones anafilácticas con estos preparados, actualmente se los
reemplaza por la enzima recombinante Rasburicase, que presenta menor riesgo de
hipersensibilidad. Dosis: 0,05-0,2 mg/kg, vía intravenosa, a pasar en 30 minutos,
durante 1-5 días. Disminuye 2,5 mg de ácido úrico en 4 h. Contraindicado en déficit de
la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Efectos adversos: anafilaxia, erupción
cutáneo, hemólisis, fiebre, neutropenia, dificultad respiratoria. Su administración está
recomendada en pacientes con:
• Acido úrico>8 mg/ml.

8. • Riesgo alto.
• Riesgo intermedio en pacientes pediátricos (única dosis).
Manejo de las alteraciones metabólicas
Se recomienda en primera instancia consultar al nefrólogo.
• Hiperfosfatemia
- Restricción dietética de fosfatos. - Hidratación adecuada. - Quelantes intestinales de
fosfato: 1.Carbonato de calcio: Es el tratamiento inicial. Debe administrarse con las
comidas a dosis de 50 mg/kg/día de calcio elemental. 2. Hidróxido de aluminio: La
dosis es 50-100 mg/kg/día, vía oral, cada 6 h durante dos días como máximo (para
evitar la toxicidad acumulativa del aluminio). - En caso de hiperfosfatemia grave se
recomienda hemodiálisis o diálisis peritoneal.
• Hipercaliemia
El tratamiento de la hipercaliemia depende de la gravedad y de la aparición de signos
y síntomas:
- Pacientes asintomáticos: Suspender cualquier aporte de potasio. Kayexalate
1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral o rectal.
- Pacientes sintomáticos: Son aquellos con potasemia mayor de 6,5 mEq/L, con
aparición de ondas T y depresión del segmento ST. Se considera hipercaliemia
grave a la concentración plasmática mayor de 8 mEq/L, con ensanchamiento
del QRS y modificacióndel ritmo ventricular.
Tratamiento:
• Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg, vía intravenosa.
• Glucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g de glucosa, vía ev,a pasar en 2 h.
• Gluconato de calcio 10%: 0,5 ml/kg, vía intravenosa, a pasar en 15 minutos,
con controlelectrocardiográficopermanente.
• Agonistas b2 en nebulizaciones por 10 minutos.
• Hipocalcemia.
• Pacientes asintomáticos: no se recomienda suplementar concalcio.
• Pacientes sintomáticos: gluconato de calcio 10% a 1-2 ml/kg, vía intravenosa,
a pasar en 10 minutos.
Diálisis urinaria
• A consideración del nefrólogo pediatra en función de los parámetros de insuficiencia renal,
sobrecarga de volumen, hipertensión arterial y acidosis metabólica.
• Durante la diálisis no se debe suspender el tratamiento de la enfermedad de base, pero
corresponde tener en cuenta la nefrotoxicidad asociada de los fármacos oncológicos. El
paciente con SLTA debe ser tratado con quimioterapia ante la opción de acceder a unidades
de cuidados intensivos o de diálisis.

9. Hiperleucocitosis
Se define hiperleucocitosis como el recuento leucocitario >50 x 109 /L. En la mayoría de los
casos corresponde a enfermedades hematológicas primarias, rara vez se produce como
respuesta anormal por enfermedad intercurrente (Porejemplo, linfocitosis en coqueluche).
• En leucemias agudas se considera hiperleucocitosis a los recuentos >100 x 109 /L. Se
observa en 9-20% de las LLA y en 5-13% de las leucemias mieloblásticas agudas
(LMA).Se asocia frecuentemente con leucemia mieloide crónicaen fase estable.
Las complicaciones más frecuentes derivadas de la hiperleucocitosis se deben a leucostasis, lo
que implica enlentecimiento de la circulación, destrucción espontánea de los blastos y
liberación de iones cuyoresultado son las alteraciones metabólicas. Son las siguientes:
• Hemorragias: sistema nervioso central, gastrointestinal, pulmonar, pericárdica.
• Accidente cerebrovascularisquémico.
• Leucostasis pulmonar.
• SLTA. • Insuficienciarenal.
• La mortalidad es de aproximadamente 40%
La citorreducción rápida puede realizarse por leucoaféresis o exanguinotransfusión. Sus
efectos son inmediatos (disminución de la viscosidad sanguínea). Sus indicaciones son:
• Absoluta: Síntomas y signos de hiperviscosidad sanguínea (neurológicos,
respiratorios, renales).
• Relativas: - LMA con recuento leucocitario >100 x 109/L. - LLA con recuento
leucocitario >300 x 109/L. - SLTA con alteraciones metabólicas que requieran más de
24 h para su resolución.

10. CONCLUSIONES
Como hemos visto, el síndrome de lisis tumoral es una complicación grave que se puede dar
en aquellos pacientes oncológicos tratados con quimioterapia o radioterapia que padezcan
algún tipo de neoplasia hematolinfoide con alta fracción de crecimiento celular,
considerándose una urgencia oncológica dados los potenciales resultados fatales si no se
instauran las medidas preventivas de la nefropatía urémica así como de la alteraciones
electrolíticas y metabólicas que se asocian a esta entidad clínica.
Los Profesionales de salud deben conocer este Síndrome para poder participar en su
detección precoz y tratamiento; estableciendo una atención de estos pacientes que tenga por
objetivo la identificación temprana de las expresiones clínicas asociadas, así como la ejecución,
dentro del marco colaborativo de un equipo multidisciplinar, de las actividades
interdependientes que provengan del tratamiento actual preventivo que incluye la
hiperhidratación, la alcalinización de la orina y la reducción de la producción de ácido úrico o
el incremento de su eliminación, o de la actuación clínica derivada de la instauración de esta
urgencia metabólica.
BIBLIOGRAFIA
1. Guía para el manejo clínico del síndrome de lisis tumoral agudo. Sociedad argentina de
Pediatría. Arch Argent Pediatr 2011;109(1):77-82 / 77
2. Tumour lysis síndrome. Jose Manuel Calvo Villas. Serviciode Hematología y
Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Med Clin
(Barc).2019 Jan 3. pii: S0025-7753(18)30732-2. doi: 10.1016/j.medcli.2018.10.029.
3. Síndrome de lisis tumoral. José Eduardo Rovelo-Limaa, Francisco Mario García-
Rodríguezb, Cristina Alvarado-Silvac,XicotencatlJiménez-Villanuevad, Ziad Aboharp-
Hassand, ErikEfrain Sosa-Durane Vol. 9. Núm. 4.Julio2010 páginas 137-184