48_Isoinmunizacion_Jornadas_enfermeria_2012.pdf

Manejo prenatal actual de la
isoinmunización Rh: soluciones
para un fracaso
Manejo prenatal actual de la
isoinmunización Rh: soluciones
para un fracaso
XII Jornadas de Enferméría Obstétrica
Hospital Italiano de Buenos Aires, 10 d agosto de 2012
XII Jornadas de Enferméría Obstétrica
Hospital Italiano de Buenos Aires, 10 d agosto de 2012
para un fracaso
para un fracaso
Lucas Otaño
Servicio de Obstetricia
Unidad de Medicina Fetal
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
Lucas Otaño
Servicio de Obstetricia
Unidad de Medicina Fetal
Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal
www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

• Constituye un paradigma del
diagnóstico, seguimiento y tratamiento
prenatal y perinatal.
– Diagnóstico cierto
• Constituye un paradigma del
diagnóstico, seguimiento y tratamiento
prenatal y perinatal.
Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
– Historia natural conocida
– Seguimiento adecuado
– Tratamiento factible y probado
– Historia natural conocida
– Seguimiento adecuado
– Tratamiento factible y probado

¿Cómo se evalúa el embarazo
afectado por isoinmunización Rh?
¿Cómo se evalúa el embarazo
afectado por isoinmunización Rh?
1. Títulos de anticuerpos (Coombs indirecta)
2. Amniocentesis
Gen RhD fetal en líquido amniótico
Espectofotometría de L.A. (∆DO 450)
1. Títulos de anticuerpos (Coombs indirecta)
2. Amniocentesis
Gen RhD fetal en líquido amniótico
3. Ecografía
4. Doppler de la arteria cerebral media (ACM)
fetal: Pico sistólico
5. Gen RhD fetal en plasma materno
6. Cordocentesis con extracción de sangre fetal
3. Ecografía
4. Doppler de la arteria cerebral media (ACM)
fetal: Pico sistólico
5. Gen RhD fetal en plasma materno
6. Cordocentesis con extracción de sangre fetal

Evaluación del embarazo Rh
sensibilizado
sensibilizado
1er embarazo sensibilizado:
Prueba de Coombs indirecta
• Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre
• Si es < 1/32: Coombs mensual hasta 24 sem y
luego cada 2 semanas.
• Si permanece < 1/32 y controles fetales
normales: parto a término.
• Si es < 1/32: Coombs mensual hasta 24 sem y
luego cada 2 semanas.
• Si permanece < 1/32 y controles fetales
normales: parto a término.

sensibilizado
sensibilizado
• Si es > 1/32:
– Seguimiento clásico: amniocentesis
– Seguimiento actual: RhD fetal en plasma
materno y Doppler arteria cerebral media
(ACM).
• Si es > 1/32:
(ACM).

sensibilizado
sensibilizado
Embarazo previo afectado:
Los títulos de Coombs no son predictivos.
Embarazo previo afectado:
Los títulos de Coombs no son predictivos.
• Evaluar cigosidad del padre
• Seguimiento alto riesgo de anemia fetal:
(ACM).
• Evaluar cigosidad del padre
• Seguimiento alto riesgo de anemia fetal:
(ACM).

Seguimiento del embarazo Rh
sensibilizado
sensibilizado
Objetivo
• Detectar oportunamente la anemia fetal
Objetivo

sensibilizado
sensibilizado
Seguimiento clásico
Basado en amniocentesis
• Evaluación de ∆OD450 en LA seriado
• RhD fetal en LA (si corresponde y si disponible)
• Cariotipo fetal (idem)
• Ecografía (ascitis suele ser el 1er signo de
hidrops por anemia)
• RhD fetal en LA (si corresponde y si disponible)
• Cariotipo fetal (idem)
• Ecografía (ascitis suele ser el 1er signo de
hidrops por anemia)

Espectrofotometría: Gráfico de Queenan

Anemia leve a moderada

Anemia moderada a severa

Anemia severa: TRATAR

sensibilizado
sensibilizado
La amniocentesis implica riesgos de:
La amniocentesis implica riesgos de:
• RPM
• Pérdida de embarazo
• Falsos positivos y negativos
• AUMENTA SENSIBILIZACIÓN
• Cuanto más severo el antecedente, más amnios
• RPM
• Pérdida de embarazo
• Falsos positivos y negativos
• AUMENTA SENSIBILIZACIÓN
• Cuanto más severo el antecedente, más amnios

sensibilizado
sensibilizado
Seguimiento actual
Basado en métodos no invasivos
• Pico sistólico de la arteria cerebral media
Seguimiento actual
(PS-ACM)
• RhD fetal en plasma materno
(PS-ACM)
• RhD fetal en plasma materno

sensibilizado
sensibilizado
Seguimiento actual
• No pone en riesgo al embarazo
Seguimiento actual
• Se pueden repetir ante cualquier duda
• Mejor valor predictivo
• Se pueden repetir ante cualquier duda
• Mejor valor predictivo

sensibilizado
sensibilizado
Diagnóstico de Rh fetal por análisis de ADN
fetal en plasma materno.
• Padre Rh pos heterocigota
• 50% de probabilidad de feto Rh negativo.
Diagnóstico de Rh fetal por análisis de ADN
fetal en plasma materno.
• Padre Rh pos heterocigota
• Factible desde las 7-8 semanas de amenorrea
• Se puede repetir
• Si el feto es negativo: no más estudios
• Sin riesgos para el embarazo
• Factible desde las 7-8 semanas de amenorrea
• Se puede repetir
• Si el feto es negativo: no más estudios
• Sin riesgos para el embarazo

Genotipo de Rh
Genotipo de Rh
+/-
+/- -/-
-/-
+/-
+/- -/-
-/-

Daniels et al. Prenat Diagn 2009;29:101
Daniels et al. Prenat Diagn 2009;29:101

Diagnóstico prenatal no invasivo
Diagnóstico prenatal no invasivo
Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405

Material y Métodos
Gen RhD:
Secuencias
del Exon 7
Asignación de Rh positivo: Exon 7 positivo
Asignación de Rh negativo: Exon 7 negativo
No concluyente
La asignación de RhD fetal en ADN libre
Se comparó con el RhD del recién nacido

Material y Métodos
Material y Métodos
Curva de Amplificación
Curva de Amplificación
Rh pos
Rh neg
Sesarini C, y col. Determinación de Rh Fetal a través del análisis de ADN Fetal libre en plasma materno. SOGIBA 2008.
www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Sesarini C, y col. Determinación de Rh Fetal a través del análisis de ADN Fetal libre en plasma materno. SOGIBA 2008.

Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno
Exon 7
Sensibilidad 94 %
Especificidad 75 %
N = 60

Exon 7
Exon 5
Sensibilidad 94 %
Especificidad 75 %
N = 60

Exon 7
Exon 5
Sensibilidad 94 %
Especificidad 75 %
Sensibilidad 96 %
Especificidad 78 %
N = 60
N = 86
*
*Datos no publicados
*Datos no publicados

Exon 7
Exon 5
Sensibilidad 100 %
Especificidad 100 %
N = 25
Sesarini y col. Datos no publicados
Sesarini y col. Datos no publicados

Aemia fetal: evaluación no invasiva
Pico Sistólico Arteria Cerebral Media
Aemia fetal: evaluación no invasiva
Pico Sistólico Arteria Cerebral Media

NEJM 2000;342:914
NEJM 2000;342:914

Sensib Especif Exactitud
Conclusion:
La evaluación con PS-ACM puede reemplazar en forma segura al
manejo invasivo de los embarazos Rh-sensibilizados.
Amniocentesis 76 77 76
PS-ACM 88 82 85
Amniocentesis 76 77 76
PS-ACM 88 82 85

Técnica de Medición del PS-ACM
• Feto en reposo y madre en apnea
• Visualización del polígono de Willis con
Doppler color
• Magnificación de la imagen y visualización
de la ACM en toda su longitud
• Colocación del cursor cerca del nacimiento
• Colocación del cursor cerca del nacimiento
de la ACM, en un ángulo de insonación
cercano a 0º
• Obtención de 3 a 5 ondas de morfología
similar y medición del pico más alto.

Isoinmunización Rh
Unidad de Medicina Fetal (2004-2009)
Isoinmunización Rh
• Período 2004-2009
• 40 embarazos, 41 fetos
• Período 2004-2009
• 38 Rh negativas sensibilizadas
• 2 sensibilizadas por anti Kell (hidrópicos)
• 14 embarazos (15 fetos) requirieron TIU
• 38 Rh negativas sensibilizadas
• 2 sensibilizadas por anti Kell (hidrópicos)
• 14 embarazos (15 fetos) requirieron TIU

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
Seguimiento
• Coombs indirecta
• Ecografía
• Amniocentesis
Seguimiento
• Coombs indirecta
• Ecografía
• Amniocentesis
• Amniocentesis
– ∆ OD 450
– Gen RhD
• Doppler
• Rh fetal en plasma materno
• Cordocentesis diagnóstica (Hto/Hb, Grupo y Rh)
• Amniocentesis
– ∆ OD 450
– Gen RhD
• Doppler
• Rh fetal en plasma materno
• Cordocentesis diagnóstica (Hto/Hb, Grupo y Rh)

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
• La EG promedio a la primer consulta 24
semanas
• La evaluación ecográfica inicial:
• La EG promedio a la primer consulta 24
semanas
• La evaluación ecográfica inicial:
– 4 fetos con hidrops
– 2 fetos con polihidramios
– 34 fetos sin particularidades ecográficas
– 4 fetos con hidrops
– 2 fetos con polihidramios
– 34 fetos sin particularidades ecográficas

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
• Amniocentesis en 7 pacientes.
• Cordocentesis en 1
• Cariotipo de 4 fetos.
• Amniocentesis en 7 pacientes.
• Cordocentesis en 1
• ADN fetal en sangre materna en 4
pacientes (como parte de la evaluación por
pareja heterocigota).
• ADN fetal en sangre materna en 4
pacientes (como parte de la evaluación por
pareja heterocigota).

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
• 12 Rh y 2 anti-Kell
• 12 Rh y 2 anti-Kell
Embarazos que requirieron transfusiones intrauterinas (TIU)
Embarazos que requirieron transfusiones intrauterinas (TIU)
• EG 1ra consulta: 24 sem
• 13 fetos: TIU intravascular (por cordocentesis)
exclusivamente.
• 2 fetos: TIU combinadas (intravascular e intraperitoneal)
• 4 fetos estaban hidrópicos al momento de la derivación
• Total 46 TIU
• EG 1ra consulta: 24 sem
• 13 fetos: TIU intravascular (por cordocentesis)
exclusivamente.
• 2 fetos: TIU combinadas (intravascular e intraperitoneal)
• 4 fetos estaban hidrópicos al momento de la derivación
• Total 46 TIU

Determinación del momento de la primera transfusión
intrauterina a través de la evaluación del pico sistólico
de la arteria cerebral media (PS-ACM)
I. Abasolo2; H. Aiello1,2; M.L. Giménez1,2; A. Wojakowski1,3; G. Izbizky1,2; L.
Otaño1,2
1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia
FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009

50
60
70
80
90
100
S-ACM
(cm/s)
últiplos
de
la
Mediana
1.50 MoM
Mediana
0
10
20
30
40
20 22 24 26 28 30 32 34
Edad Gestacional (semanas)
PS-AC
Múltipl

1.16 MoM
1 MoM
0,84 MoM
0,65 MoM
8
10
12
14
16
18
Hb
(g/dl)
Múltiplos
de
la
Mediana
0,55 MoM
0
2
4
6
8
20 22 24 26 28 30 32 34
Edad Gestacional (semanas)
Múltip

Variación en la caída del hematocrito entre sucesivas
transfusiones intrauterinas en isoinmunización Rh
I. Abasolo2; H. Aiello1,2; M.L. Giménez1,2; A. Wojakowski1,3; G. Izbizky1,2; L.
Otaño1,2
1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia
FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
1 TIU: 3 fetos (2 emb) 1 MIU post-TIU
2 TIU: 3 fetos
1 TIU: 3 fetos (2 emb) 1 MIU post-TIU
2 TIU: 3 fetos
Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46
2 TIU: 3 fetos
3 TIU: 3 fetos
4 TIU: 3 fetos
5 TIU: 2 fetos 1 muerte perinatal
6 TIU: 1 feto
2 TIU: 3 fetos
3 TIU: 3 fetos
4 TIU: 3 fetos
5 TIU: 2 fetos 1 muerte perinatal
6 TIU: 1 feto

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
. Descenso entre 1°y 2° TIU:1.54 Hto/día
1,5
2
a
del
H
to
/
día
. Descenso entre 3°y 4° TIU: 0.79 Hto/día
0
0,5
1
C
aída
de
1º- 2º 2º- 3º 3º- 4º 4º- 5º 5º- 6º
Transfusiones Intrauterinas Sucesivas

UDyTF - HIBA
UDyTF - HIBA
Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
edad
gestacional
hematocrito
pre-transfusión
hematocrito
post-
transfusión
1ra transfusión 27 semanas 23% 40%
2da transfusión 28.4 semanas 28% 45%
2da transfusión 28.4 semanas 28% 45%
3ra transfusión 30.4 semanas 29% 48%
4ta transfusión 33.4 semanas 29% 50%
Resultado perinatal: Parto a las 37 semanas en Santa Fé.
Hematocrito 32%. Evolución favorable
Resultado perinatal: Parto a las 37 semanas en Santa Fé.
Hematocrito 32%. Evolución favorable

D T
• G4 A1 P2 35 años 0(-) PCI (+) 1:64
Marido B Rh (+) heterocigota
• F.Consulta: 26/11/07 (18 semanas)
Dr. Marino
• FUM: 19/07/07 FPP: 24/04/08
• MC:
– Rh (-) sensibilizada

D T
Antecedentes obstétricos:
• Cesárea electiva por presentación podálica,
peso 3300gr, 38 sem. RN 0+.
peso 3300gr, 38 sem. RN 0+.
• Ab espontáneo con LUE.
• Cesarea electiva, peso 3000gr, 36 sem, hidrops.
Muerte neonatal. Rh+.

D T
Fecha EG Coombs ∆O450
PSACM
(MoM)
ECO
26/11/07 18 1/64 1 Acorde
11/12/07 20.5 1 Acorde
07/01/08 24.4 1.29 Acorde
15/01/08 25.5 1.19 Acorde
24/01/08 27 1.25 Acorde
04/02/08 28 1.62

D T
Fecha
Hto
entrada
Hb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido
06/02/08
(286)
20.9 7.73 40 14.5 55 mL
13/02/08
39.4 12.7 50 17 57 mL
13/02/08
(296)
39.4 12.7 50 17 57 mL
04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 mL

D T
Fecha
Hto
entrada
Hb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido
06/02/08
(286)
20.9 7.73 40 14.5 55 mL
13/02/08
39.4 12.7 50 17 57 mL
13/02/08
(296)
39.4 12.7 50 17 57 mL
04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 mL
34 sem: 4ta TIU. Cesárea de urgencia por sangrado de cordón
persistente.

T L
• G4P1A3 42 años A (-) PCI (+) 1:1024
• Marido Rh (+) homocigota
Dr. De Sancho
• FUM: 08/11/08 FPP: 16/08/09
• MC: Rh (-) sensibilizada Coombs 1/512

T L
Antecedentes obstétricos:
• 1° 1996 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina
• 2° 2003 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina
• 3° 2004 Aborto espontáneo 4-5 sem No Gammaglobulina
• 3° 2004 Aborto espontáneo 4-5 sem No Gammaglobulina
• 4° 2006 4to mes PCI (+) Fem 37 sem 3100 grs Rh(+)
Exanguinotransfusión + Luminoterapia

T L
EG TIU Hto Hto
sem cc pre pos
1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %
1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %
2da TIU 30 66 30 % 50 %
3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 %

T L
EG TIU Hto Hto
sem cc pre pos
1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %
1ra TIU 28,5 60 15 % 39 %
2da TIU 30 66 30 % 50 %
3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 %
4ta TIU 35,4 108 35 % 53 %
Cesárea por cesárea previa y podálica. 3170 grs, 9/10. Hto: 49 %
Alta hospitalaria al 3 día de la madre y el recién nacido

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
Complicaciones
• 1 muerte postprocedimiento
Complicaciones
• 1 cesárea de urgencia por sangrado de
cordón.
• 1 cesárea de urgencia por sangrado de
cordón.

Isoinmunización Rh
Isoinmunización Rh
Transfusiones intrauterinas (TIU): Resultados perinatales
Transfusiones intrauterinas (TIU): Resultados perinatales
• 14 embarazos, 15 fetos, 46 TIU
• EG al nacimiento 34.3 sem
• 14 embarazos, 15 fetos, 46 TIU
• 13 RNV . Buena evolución
• 1 FM (hidrops fetal severo a las 26 sem)
• 1 Muerte perinatal (feto hidrópico 33 sem)
• 13 RNV . Buena evolución
• 1 FM (hidrops fetal severo a las 26 sem)
• 1 Muerte perinatal (feto hidrópico 33 sem)

sensibilizado
sensibilizado
Objetivos
Objetivos
• Minimizar los riesgos para el embarazo
• Intentar que el 1er estudio invasivo sea
diagnóstico y terapéutico
• Minimizar los riesgos para el embarazo
• Intentar que el 1er estudio invasivo sea
diagnóstico y terapéutico

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