Operaciones Ginecologicas de Urgencia en Cirugia General, Generalidades, historia, epidemiología, factores de riesgo, indicaciones, técnica.

1. HISTERECTOMÍA
ABDOMINAL
Dr Ul ises Sanchez Bal tazares
Residente de Tercer Año de Cirugia General
Hospi tal Civi l de Cul iacan

2.  Operación ginecológica mas frecuente
 Actualmente la mor tal idad es de 1 a 2 por 1000.
 Pueden producirse compl icaciones en 25% de HTV y hasta de
50% en HTA
INTRODUCCIÓN

3. GENERALIDADES
 Histerectomía : Extirpación del utero
 Existen distintos tipos de histerectomía que se
describen según los órganos que se extirpan:
Histerectomía total
Histerectomía parcial (subtotal)
Histerectomía radical

4.  La histerectomía obstétrica: procedimiento quirúrgico que se
realiza en el momento del par to o después de él .

5. Se indica para resolver distintas complicaciones que ponen
en peligro la vida de la paciente hemorragia, como atonía o
laceración uterina.
HEMORRAGIA ATONIA
UTERINA
LACERACION
UTERINA
INFECCION
Histerectomia obstetrica: incidencia, indicaciones y complicaciones.
Ginecol Obstet Mex 2008, 76(3): 156-60. Juan A Reveles Vazquez, Geannyne Villegas Rivera

6.  En ocasiones no es posible controlar estas compl icaciones,
pese a que se dispone de procedimientos o medicamentos
uterotónicos
 La intervención puede justificarse después de una cesárea,
par to vaginal, legrado o durante el puerperio mediato o
tardío.
Reveles VJA, Villegas RG, Hernández HS, Grover PF,
Hernández VCC, Patiño SA. Histerectomía obstétrica,
incidencia, indicaciones y complicaciones. Ginecol
Obstet Mex 2008;76(3):156-60.

7. HISTORIA
 1768 J. CAVALLINI (Florencia) Descripción de la posibil idad
de extirpar el útero.
 Fesser 1862: Descripción de técnica quirúrgica aprobada y
aceptada en 1878
 Horacio Robinson Storer, EUA 1869 primera cesárea
histerectomia subtotal. ( la mujer muere en 68 hrs)
 Eduardo Porro, de I tal ia, en 1876 real izó la primera cesárea
histeroovariectomía, el 21 de mayo de 1871 exitosa.
Obstetricia y Medicina Perinatal Temas selectos
COMEGO Dr. Samuel Karchmer K. Articulo 56 (581-
586) 2006

8.  En México, Juan María Rodríguez l levó a cabo la primera
cesárea-histerectomía el 12 de marzo de 1884 en el Hospital
de San Andrés.
 1881:
 Richardson, primer cesárea histerectomía subtotal con supervivencia
de madre e hijo
 Spencer Wells primera histerectomia total.
Obstetricia y Medicina Perinatal Temas selectos
COMEGO Dr. Samuel Karchmer K. Articulo 56 (581-
586) 2006

9. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia entre 0.1 y 0.9%.
Cada vez menos médicos indican la Histerectomía obstétrica,
razones:
 disponibilidad de antibióticos de amplio espectro
 hemoderivados
 agentes uterotónicos
 refinamiento y estandarización de la cirugía.

10. FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes de cesárea previa.
 Ser mayor de 35 años de edad, de tres hi jos.
 Instrumentación uterina previa.
 Embarazos Múltiples

11. INDICACIONES HISTERECTOMIA
• RUPTURA UTERINA NO REPARABLE
• ADHERENCIA ANORMAL DE LA PACENTA
• ATONIA UTERINA SIN RESPUESTA A MANEJO
• CORIAMNIOTI IS O INFECCIÓN PUERPERAL
o DESGARRO O PROLONGACIÓN DE HISTERORRAFIA CON
HEMORRAGIA NO CONTROLABLE.
o PLACENTA PREVIA CON LECHO SANGRANTE
o ÚTERO DE COUVELAIRE. INFILTRACIÓN HEMORRAGICA AL
ÚTERO.
OBSTETRICA

12. INDICACIONES
 Miomatosis Uterina
 Prolapso Uterino Vaginal
 Ca de endometrio
 CaCu
 Carcinoma ovárico
 Endometriosis
 Sangrado uterino disfuncional
 Dolor pélvico crónico

13. ELECCION DE LA CIRUGIA
ABDOMINAL
1. Mejor visión y una inspección
anatómica mas detal lada de
la cavidad abdominal .
2. Abordaje mas sat isfactorio
de algunas condiciones
cl ínicas.
3. Recuperación mas lenta.
4. Hospi tal ización mas
prolongada.
5. Mayor r iesgo de infección
6. Mayor r iesgo de sangrado
7. Mayor r iesgo de lesiones
ureterales
VAGINAL
1. Usa una vía mas rest r ingida.
2. Evi ta una incisión abdominal .
3. Menor formación de
adherencias.
4. Recuperación más rápida.
5. Hospi tal ización mas breve.
6. Mayor r iesgo de lesión
vesical
.

14. PREOPERATORIO
1. Explicar al paciente el procedimiento y Riesgos
2. Realizar citología cervical.
3. Legrado biopsia en casos necesarios.
4. Preparar sangre.
5. Preparación intestinal.
6. Realizar estudios ultrasonográf icos.
7. Uso de antibiótico prof ilaxis.

15. ANATOMIA

17. TRANSOPERATORIO
 1.- Anestesia General o Regional
 2.- Acceso Abdominal: Incisión transversa ( cherney o
Maylard) o ver tical. Los factores cl ínicos influyen en su
selección.

18. TRANSOPERATORIO
 3.-Exposicion: ya con acceso a cavidad abdominal se coloca
separador de autorretencion (O´sull ivan o Balfour)

19.  3.- Exposición: Se explora la pelvis y el abdomen se
coloca en trendenlemburg y se separa el intestino
del campo quirúrgico por medio de compresas. Se
sujeta el útero con dos pinzas de Rochester o
Kocher abarcando los ligamentos redondos, utero-ováricos
y las trompas uterinas y se eleva afuera
de la pelvis.
TRANSOPERATORIO

20. TRANSOPERATORIO
4.- Corte de ligamento redondo: se localiza se
pinza se liga con un punto transfictivo con
material de reabsorción tardía calibre 0, 1cm
proximal y 1 cm distal y se secciona (por debajo
corre la arteria de sampson) se secciona entre
las dos ligaduras con tijera de mentzenbaum.

21. TRANSOPERATORIO
 5.-Ligamento Ancho: se separa el ligamento ancho
para distinguir sus hojas anterior y posterior. Se
sujetan los bordes con disección sin dientes. La
hoja anterior se corta en una línea curva hacia
abajo a nivel del pliegue vesico-uterino. De igual
forma la hoja posterior. Se trata de identificar los
ureteres.

23. TRANSOPERATORIO
 6. - Conservación ovárica: se introduce el dedo índice
bajo la trompa de Falopio y el ligamento uteroovarico,
se colocan dos pinzas de heaney ambas dirigidas hacia
el útero. Se cor tan y se coloca material de sutura libre
de absorción tardía calibre 0, conforme se anuda se
retira la pinza mas externa. Se coloca punto transfictivo
en la pinza restante distal a la primera ligadura. Ahora
anexos están separados del útero.

25. TRANSOPERATORIO
 7. - Colgajo vesical: se corta el peritoneo que une
el borde superior de la vejiga al istmo uterino.
Se puede rodear el útero con una mano y utilizar
el pulgar para ejercer presión suave bajo la
vejiga y contra la superficie del útero. ( se
puede utilizar una gasa montada)

27. TRANSOPERATORIO
 8. - Arterias uterinas: se identifican en las caras
externas del útero a nivel del istmo, se
esqueletizan, se colocan pinzas de heaney curvas
con la punta horizontal atravesando el eje vertical
de los vasos uterinos. Se coloca una tercera pinza
curva por arriba de la incisión planeada en 45° y se
cortan los vasos. Se aplica un punto transfictivo con
material de absorción tardía calibre 0. se deja la
pinza superior para prevenir una hemorragia de
vasos colaterales.

29. TRANSOPERATORIO
 9. - Ligamentos cardinales: estos yacen a los lados
del útero e inferiores a los vasos uterinos, se usa
una pinza de heaney recta para sujetar el ligamento
y se orienta esta en forma paralela al útero, se
coloca una segunda pinza a 45° y se utiliza bisturí
para cortar el ligamento entre ellas, se coloca un
punto transfictivo. Por la longitud vertical y la
vascularidad puede ser necesario repetir el paso.

31. TRANSOPERATORIO
10.- Ligamentos Uterosacros: cara posterior del
útero, se ejerce tracción ascendente, cada
ligamento se sujeta con una pinza de heaney,
cerca de la inserción uterina. Es importante por
la proximidad que tiene el ureter. Se corta el
ligamento, se aplica punto transfictivo.

33. TRANSOPERATORIO
 11.-Acceso a la vagina y extracción del útero: se
realiza palpación manual a través de las paredes
vaginales para identificar el cuello uterino, se
colocan pinzas de heaney para sujetar las paredes
vaginales juntas. Se incide el tejido por arriba de
esas pinzas con bisturí. Se colocan puntos
transfictivos bajo las pinzas y se retiran.

35. TRANSOPERATORIO
 12.- Cierre de la cúpula vaginal: material de sutura
de absorción tardía calibre 0, para unir el pedículo
de los ligamento uterosacros y el vértice vaginal.
Esto previniendo su prolapso posterior.
Posteriormente se une los bordes anterior y
posterior de la vagina con puntos en ocho material
de sutura absorción tardía del 0.

37. POSOPERATORIO
 Hospitalización de 1 a 4 días
 Función intestinal y fiebre
 Incapacidad 3 a 4 semanas
 Coito 4 a 6 semanas (cicatrización cúpula)

38. HISTERECTOMIA
VAGINAL

39. TRANSOPERATORIO
 1. - Incisión de la pared vaginal: se sujeta labio
anterior y posterior del cuello con pinza de
lahey, se inyecta circunferencialmente sol.
Salina diluida con vasopresina (20 UI en 20ml
de solución). Esto con finalidad de disminuir
la hemorragia.

40. TRANSOPERATORIO
 2. - Acceso peritoneal anterior: se sujeta la pared anterior con
una pinza allís y se crea contratraccion con la pinza de Lahey.
Esta acción revelara bandas que unen el cuello con la vejiga.
Con el dedo índice cubier to con una gasa el cirujano empuja
hacia abajo y en dirección cefálica contra el cuello uterino
para disecar hasta alcanzar el pl iegue vesicouterino.

41. TRANSOPERATORIO
 2. - Acceso peritoneal anterior: se sujeta el pliegue
vesicouterino, se eleva y se pone tención para cortar
y confirmar acceso a cavidad peritoneal. Se coloca
separador anterior.

42. TRANSOPERATORIO
 3. - Acceso posterior: se expone el fondo de saco con
la pinza de Lahey, se coloca pinza de allis en el
borde de la pared vaginal posterior y se corta la
pared vaginal posterior con mayo curva hasta
alcanzar el fondo de saco.

43. TRANSOPERATORIO
 4. - Ligamentos uterosacros y cardinales: la tracción
ascendente sobre la pinza de lahey permite observar los
ligamentos. Se identifica el uterosacro y se coloca pinza de
heaney curva, se cor ta y se liga con material de absorción
tardía calibre 0 con punto transfictivo. Se realiza mismo
procedimiento para ligamento cardinal . Los nudos se
refieren para posterior unión con la cúpula.

44. TRANSOPERATORIO
 5. - Ar terias uterinas: se identifican y se pinzan con dos
heaney curvas. Se coloca punto simple por detrás de la pinza
proximal y se coloca un segundo punto de sutura por detrás
de la pinza distal .

45. TRANSOPERATORIO
 6.- Ligamentos uteroovaricos y redondos: si el útero
es pequeño se colocan dos pinzas de heaney curvas
a través de los ligamentos (uteroovarico, redondo y
trompas) cada pedículo se liga en forma doble con la
aplicación de un punto medial y transfictivo distal. Si
es grande se puede extraer el cuerpo para exponer
los ligamentos.

46. TRANSOPERATORIO
 7.- valoración de la hemostasia: se revisan pedículos en
busca de sangrado, se controla por coagulación o
puntos de sutura en ocho.
 8.- cierre de la cúpula vaginal: peritoneo con un punto
de sutura en bolsa de tabaco con material de absorción
tardía 2-0, se suturan los ligamentos (cardinal y útero
sacro) al vér tice de la cúpula y se cierra la pared
vaginal con puntos separados o súrgete continuo con
material de absorción tardía 0.