Más información en: urowoller.com

1. DISFUNCIÓN ERÉCTIL
► La Disfunción Eréctil es un problema de salud
pública a nivel mundial.
► La DE es un indicador de enfermedades sub-
yacentes tales como diabetes mellitus, hiper-
tensión arterial, hiperlipidemia, etc.
► Afecta la auto estima, la confianza y la calidad
de vida tanto de hombres como de sus parejas.

2. DISFUNCIÓN ERÉCTIL:
ES VIGENTE ESTA DEFINICIÓN?
Consenso, Institutos Nacionales de Salud (NIH). 1992 Dic 7-9;10(4):1-
31.
La Disfunción Eréctil es:
“la incapacidad para alcanzar y / o para
mantener una erección suficiente” para
tener un desempeño sexual satisfactorio”
Temporalidad?

3. Hombres de 40 a 70 años de edad
Sin Disfunción
Eréctil (48%)
Disfunción Eréctil
( 52% )
Prevalencia y Severidad
Massachusetts Male Aging Study
Feldman HA, et al. J Urol.1994;151:54-61
Disfunción Eréctil
Severa
(10%)
Moderad
a (25%)
Leve
(17%)

4. Leve
(37%)
Moderada
(10%)
Severa (8%)
Hombres mayores de 40 años de edad
Disfunción Eréctil
( 55% )
Prevalencia de la Disfunción Eréctil en México
Ugarte y RF., Barroso JA, Prevalencia de la disfunción eréctil en México y factores
de riesgo asociados, Revista Mexicana de Urología, Vol 61(2),2001pp63-76
Prevalencia
Global en
México
Disfunción Eréctil
Sin Disfunción
Eréctil (45%)

5. 90%
5%5%
Sin Tx Sildenafil Otros Tx
McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.
Datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS).
Sin Tratamiento de la DE

6. Estudio Nacional:
Barreras para Buscar Tratamiento para la DE
Shabsigh R et al. BJU Int. 2004;94:1055-1065.
37
31
28
26
12
14 13
10
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40 La DE es parte de la edad
Al rato se me pasa
Vergüenza
No es muy seguido
No quiero medicamentos
La DE no es importante
Nada se puede hacer
Miedo a tener algo mayor
Es fácil recuperarme
*N=384

7. 40%
30%
13%
8%
6% 3%
Diabetes mellitus 40% Enf. Vasculares 30%
Cirugía radical 13% Lesión medular 8%
Endocrinopatías 6% Esclerosis múltiple 3%
Disfunción Eréctil
Zonszein, Urologic Clinics of North America,1995 Vol 22

8. Factores de Riesgo de Disfunción Eréctil
• Cualquier condición que reduzca la respuesta
vascular del cuerpo cavernoso
• Puede ser precursor de una condición mas seria
• Alto Riesgo
 Edad
 Diabetes mellitus
 Tabaquismo
 Hipertensión
 Hiperlipidemia

9. Prevalencia de Comorbilidades en Varones
Con y Sin DE
19
7
16
4
13
25†
14†
29†
17†
36†
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HTA DislipidemiaCV Diabetes
Varones con DE
Varones sin DE
Depresion/
Ansiedad
HTA=hipertension arterial.
N=27,839 varones entre 25 a 70 años.
†
P<.0001 vs varones sin DE.
Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M. The multinational Men’s Attitudes to Life Events
and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general
population. Curr Med Res Opin. 2004;20:607-617.
Prevalencia de
Comorbilidades
(%)

10. Disfunción Eréctil y Enfermedades CV
• Hipertensión arterial esencial
68% de los hombres con HTA tienen algún grado de DE
• Dislipidemia
60% de los varones con DE tienen hipercolesterolemia
• Enfermedad Cardiaca
56% de los varones con DE tienen una prueba de esfuerzo
positiva
40% de los varones con DE tienen una oclusión coronaria
significativa
Burchardl M. et al., J Urol 164:1188-1191, 2000
Levine & Kloner, An J Hypertens 14:1210-1213, 2001
Pritzker, Circulation 100(Suppl 1): 711, 1999

11. Disfunción Eréctil y Enfermedades CV
• 57% de los varones con puentes coronarios
o con “stents” tienen DE antes de la cirugía
• 64% de varones hospitalizados por IM tienen
DE antes del internamiento
Burchardl M. et al., J Urol 164:1188-1191, 2000
Levine & Kloner, An J Hypertens 14:1210-1213, 2001
Pritzker, Circulation 100(Suppl 1): 711, 1999

12. Disfunción endotelial y DE
Disfunción endotelial
Arterioesclerosis
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Diabetes
Stress/Depresión
Insuficiencia cardiaca

13. Ross R. N., N Engl J Med. 340:115., 1999
Permeabilidad Migración de Adhesión Adhesión de
endotelial leucocitos endotelial leucocitos
Disfunción Endotelial

14. La DE puede ser un Signo de Daño Endotelial
Factores de Riesgo Reversibles
Comida
grasosa1
Tabaquismo1
Obesidad1
Estres
Psicologico 2
Vida
Sedentaria1
1. Jackson G. Int J Clin Pract. 2004;58:431.
2. Hornstein C. Vertex. 2004;15(suppl):21-
31.
3. Maas R et al. Vasc Med. 2002;7:213-225.
DeterioroDeterioro
ProducciónProducción
ONON33
Célula EndotelialCélula Endotelial
DeterioroDeterioro
ProducciónProducción
ONON33
Célula EndotelialCélula Endotelial
Estres
Oxidativo
Estres
Oxidativo
ON= oxido nitrico

15. La DE puede ser un Signo de Daño Endotelial
Ansiedad/
Depresion4
Célula Endotelial :
Daño Endotelial Temprano
Daño Vascular 8,9
Célula Endotelial :
Daño Endotelial Temprano
Daño Vascular 8,9
Hiperlipidemia5-7
1. Billups KL. Curr Sexual Health Rep. 2004;1:137-141. 2. Montorsi F et al. Eur Urol. 2003;44:360-365. 3. Kaiser DR et al. J
Am Coll Cardiol. 2004;43:179-184. 4. Broadley AJM et al. Heart. 2002;88:521-524. 5. Maas R et al. Vasc Med. 2002;7:213-
225. 6. Solomon H et al. Heart. 2003;89:251-254. 7. Hurairah H, Ferro A. Int J Clin Pract. 2004;58:173-183. 8. Bocchio M et
al. J Urol. 2004;171:1601-1604. 9. Deedwania PC. J Am Coll Cardiol. 2000;35:67-70. 10. DeAngelis L et al. Diabetologia.
2001;44:1155-1160. 11. Jackson G. Int J Clin Pract. 2004;58:431.
La DE puede ocurrir con el daño a las células endoteliales
antes que otras enfermedades se manifiesten1-3
DE3,8
Hipertension5,7 Diabetes5,6,10
Cambios AteroescleroticosCambios Ateroescleroticos

16. DiabetesHipertensión Dislipidemia
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Síntesis de ON Actividad COX Inflamación Endotelina
Vasoconstricción Tromboxanos A2 Adhesión leucos Vasoconstricción
Trombosis Prostaglandina H2 Permeabilidad Movilización del
Superoxido Prostaciclinas endotelial calcio
Activación cel T
Mecanismos Celulares de Enfermedad CV

19. 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;109:433-438. 2. Matfin G et al. Curr Diab Rep. 2005;5:64-69.
3. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 4. Endemann DH,
Schiffrin EL. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1983-1992. 5. Esposito K et al. Diabetes Care. 2005;28:1201-1203.
6. Sola S et al. Circulation. 2005;111:343-348. 7. Billups KL. Curr Sex Health Rep. 2004;1:137-141. 8.
Billups KL et al. J Sex Med. 2005;2:40-52.
Correlación Entre DE y Síndrome
Metabólico
HipertensiónHipertensión1-31-3HipertensiónHipertensión1-31-3
EstadoEstado
ProinflamatorioProinflamatorio1-41-4
EstadoEstado
ProinflamatorioProinflamatorio1-41-4
ResistenciaResistencia
InsulinInsulin ±±
IntoleranciaIntolerancia
a glucosaa glucosa1-31-3
ResistenciaResistencia
InsulinInsulin ±±
IntoleranciaIntolerancia
a glucosaa glucosa1-31-3
EstadoEstado
ProtrombóticoProtrombótico1-41-4
EstadoEstado
ProtrombóticoProtrombótico1-41-4
DislipidemiaDislipidemia1-31-3DislipidemiaDislipidemia1-31-3
ObesidadObesidad
abdominalabdominal1-31-3
ObesidadObesidad
abdominalabdominal1-31-3
DisfunciónDisfunción
endotelialendotelial
DisfunciónDisfunción
endotelialendotelial
AteroesclerosisAteroesclerosis
Oculta/tempranaOculta/temprana
AteroesclerosisAteroesclerosis
Oculta/tempranaOculta/temprana
VasculopatíaVasculopatía
sistémicasistémica
VasculopatíaVasculopatía
sistémicasistémica
DEDE2,5-62,5-6
DEDE2,5-62,5-6
Componentes
Clínicos

20. DE Como Predictor del Síndrome Metabólico
27.8
39.3
0
10
20
30
40
50
Shabsigh R et al. J Urol. 2005;173(suppl):335. Abstract 1236.
Incidencia
de Síndrome
Metabólico (%)
Varones sin DE Varones con DE
Varones con DE tienen 1.74 veces más probabilidad de
desarollar síndrome metabólic que varones sin DE
Varones con DE tienen 1.74 veces más probabilidad de
desarollar síndrome metabólic que varones sin DE
N=882

22. Pene flácido P02 25 – 40 mm Hg
Pene erecto P02 90 – 100 mm Hg
En estado flácido, el pene se mantiene bajo condiciones de
hipoxia a pesar de recibir sangre arterial. La hipoxia inhibe
la producción de oxido nitrico (ON) y la función endotelial.
Levine L. A., et al., J Urol suppl 171:231 abstract 875, 2004

23. Células de Músculo Liso

24. Hipoxia tisular del Pene
n=58 pacientes con DE
Sitio St O2 basal St O2 post Cambio
(%) vaso activo (%) St O2 (%)
CC der 53.60 78.65 25.05
Glande 77.67 91.20 13.53
CC izq 57.27 83.95 26.68
Padmanabhan & McCullough, AUA abstract 926, 2006

25. ON

26. Goldstein I et al. N Engl J Med. 338:1397-1404,1998.
Erecciones Grado 1 - 4
DE Severa DE Moderada DE Leve Sin DE
El pene tiene
rigidez y
firmeza óptimas
GRADO 4GRADO 3
El pene está lo
suficiente fime
para la
penetración
pero no tiene
una rigidez
óptima
El pene está
firme, pero no
lo suficiente
para la
penetración
GRADO 2
El pene no
tiene longitud
adecuada, no
está firme
GRADO 1

29. DISFUNCIÓN ERÉCTIL
• Factores de riesgo reversibles
• Factores de riesgo irreversibles
• Disfunción eréctil Leve
Moderada
Severa

30. DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Disfunción eréctil temporal
Disfunción eréctil permanente

31. Paciente que consulta por DE
Historia medica y psicosexual ( IIFE)
Identificar otrosIdentificar otros
problemas adicionalesproblemas adicionales
a la DEa la DE
Identificar otrosIdentificar otros
problemas adicionalesproblemas adicionales
a la DEa la DE
Identificar causasIdentificar causas
comunes de DEcomunes de DE
Identificar causasIdentificar causas
comunes de DEcomunes de DE
Identificar factoresIdentificar factores
de riesgo reversiblesde riesgo reversibles
de DEde DE
Identificar factoresIdentificar factores
de riesgo reversiblesde riesgo reversibles
de DEde DE
Evaluar el estadoEvaluar el estado
picosocialpicosocial
Evaluar el estadoEvaluar el estado
picosocialpicosocial
Examen Físico
Deformidades del peneDeformidades del peneDeformidades del peneDeformidades del pene Enfermedades de laEnfermedades de la
PróstataPróstata
Enfermedades de laEnfermedades de la
PróstataPróstata
Signos deSignos de
hipogonadismohipogonadismo
Signos deSignos de
hipogonadismohipogonadismo
Estado cardiovascularEstado cardiovascular
y neurológicoy neurológico
Estado cardiovascularEstado cardiovascular
y neurológicoy neurológico
Pruebas de laboratorio
Glucosa, lípidosGlucosa, lípidosGlucosa, lípidosGlucosa, lípidos TestosteronaTestosteronaTestosteronaTestosterona
Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update,
European Urology 49 ( 2 0 0 6 ) 806–815
European Association of Urology

32. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL
1. ¿Cómo califica su confianza de poder lograr y mantener una erección?
0 1 2 3 4 5
Sin actividad Muy baja Baja Regular Alta Muy alta
sexual
2. Con que frecuencia sus erecciones fueron lo suficientemente duras para realizar
la penetración cuando la erección se logró por medio de estimulación sexual?
0 1 2 3 4 5
No intenté realizar Casi nunca Pocas veces Algunas Muchas Casi siempre
el acto sexual o nunca veces veces o siempre
3. Durante el acto sexual ¿con que frecuencia fue usted capaz de mantener la
erección después de haber penetrado a su pareja?
0 1 2 3 4 5
No intenté realizar Casi nunca Pocas veces Algunas Muchas Casi siempre
el acto sexual o nunca veces veces o siempre
4. Durante el acto sexual ¿Qué tan difícil fue mantener la erección hasta el final?
0 1 2 3 4 5
No intenté realizar Extremadamente Muy difícil Difícil Poco difícil Sin ninguna
el acto sexual difícil dificultad
5. Cuando intentó realizar el acto sexual ¿Qué tan seguido fue satisfactorio para usted?
0 1 2 3 4 5
No intenté realizar Casi nunca Pocas veces Algunas Muchas Casi siempre
el acto sexual o nunca veces veces o siempre
Rosen et al., Urology 49:822-830, 1997

33. Severidad de la DE
• 22-25 Función eréctil normal
• 17-21 DE Leve
• 12-16 DE Leve a moderada
• 8-11 DE Moderada
∀≤7 DE Severa
Rosen RC et al. Int J Impot Res. 1999;11:319-326.

34. • 1995: Alprostadil Intracavernoso (Caverject®
)
• 1997: Alprostadil Intrauretral (MUSE®
)
• 1998: Citrato de Sildenafil (Viagra®
)
• 2001: Apomorfina (Uprima®
)
• 2003: Tadalafil (Cialis®
)
• 2003: Vardenafil (Levitra®
)
TRATAMIENTOS DISFUNCIÓN ERÉCTIL

35. Célula
endotelial
cGMP- protein
quinasa
cGMP- protein
quinasa
Guanilato
ciclasa
Guanilato
ciclasa
FDE5FDE5GTP cGMP
5’GMP
Célula Músculo Liso
Relajación de
músculo liso
Erección
Disminución
de Ca++
Oxido
nitrico
Terminal
nerviosa
Detumescencia
Ca++
K+
L-Arginina
O2

36. FDE-5
Citrato de sildenafil
P
sitios de unión GMPc- dominio catalítico
Mulhall J. Hard Facts: Hard Erections. Official Symposium 7ht Congress ESSM.
Diciembre 2004. Londres
Pegado molécula - receptor

37. • Seguro y efectivo
• Efecto reversible
• Acción natural: reproduce las erecciones normales
• Respuesta consistente y predecible
• Administración oral
• Administración a demanda
• Dosis adecuada al grado de severidad
Características del medicamento
“ideal” para el tratamiento de la DE
Padma Nathan, Am J Cardiol 1999;84:18N–23N

38. EFICACIA DE INHIBIDORES DE FDE5
SILDENAFIL VARDENAFIL TADALAFIL
100 mg 20 mg 20 mg
84%* 80% ** 81%***
* Goldstein, NEJM,338,1998
** Porst,ESSIR,2001
*** Padma-Nathan, IJIR,13,2001

39. Sildenafil1
Vardenafil2
Tadalafil3
Tmax 1.2 hr 0.7 hr 2.0 hr
Vida media + 4-6 hr + 4-5 hr 17.5 hr
Biodisponibilidad 40% 15% nd
Inicio de acción 20 – 60 min 30 – 60 min 30 – 2 hr
Duración total 8 – 12 hr 8 – 10 hr 35 hr
FARMACOCINÉTICA INHIBIDORES FDE5
1. Información para prescribir, 2003
2. Información para prescribir, Sept. 2005
3. Información para prescribir, Marzo 2005

40. Estudios Clínicos con Citrato de Sildenafil
Seguridad cardiovascular
Seguridad cardiovascular Presión arterial/arritmias
Seguridad cardiovascular Hemodinamia
Seguridad cardiovascular Enfermedad cerebro-vascular
Diabetes mellitus Tipo I y Tipo II
Depresión
Trastornos neurológicos Lesión medula espinal
Trastornos neurológicos Esclerosis Múltiple
Trastornos neurológicos Espina Bífida
Trastornos neurológicos Enfermedad de Parkinson
Insuficiencia renal Diálisis y transplante renal
Cirugía radical de próstata
Salonia, Rigatti y Montorsi, Curr Med Opin
19(4):241-262, Nov., 2003

41. Intentos
exitosos
SEP Q3†
(%)
75
20
0
20
40
60
80
100
Grupo Tratado con SildenafilPlacebo
Sildenafil: Evaluación de Eficacia a 12-semanas
(a Demanda)*
50 mg iniciales y no mas de una por día; dosis titulada a 100 mg o disminuida a 25 mg dependiendo de respuesta.
* Fueron sus erecciones lo suficientemente duras como para tener una relación sexual exitosa?
‡
P<.001 vs placebo.
‡*N=329
Padma-Nathan H et al. Int J Clin Pract. 1998;52:375-379.

42. 0
20
40
60
80
100
A B C D E F G H I J K L M
A B C D E F G H I J K L M
A Efectividad global B Placebo C Inyección IC D HTA
E DM 2 F Depresión G Parkinson H Lesión medular
I Esclerosis M J Espina bífida K IRC L Transplante R
M Qx radical P
Salonia et al., Curr Med Opin 19(4):241-262,2003
%
% EFECTIVIDAD DE SILDENAFIL EN DIVERSAS PATOLOGIAS
84
24
70
83
64
73
84
70
89
71
80
67 61

43. Eficacia de Sildenafil por Edad
0
20
40
60
80
Placebo
(n=901)
Placebo
(n=294)
Sildenafil
(n=939)
Sildenafil
(n=305)
<65 Años >65 Años
Edades
%depacientescon
mejoría(95%Cl)
*Pregunta de Eficacia Global.
**P = 0.0001 Sildenafil versus placebo
Basedo en: A retrospective analysis of the internet-to-treat population from 11 double-blind, placebo-controlled,
flexible-dose, clinical trials at week 12. Datos de archivo. Pfizer Inc., New York, NY., 2005
69%**
78%**
18%
24%

44. 68‡
58‡
31
0
20
40
60
80
100
Basal
Tadalafil: Evaluación de Eficacia a 12-semanas *
†
* Fueron sus erecciones lo suficientemente duras como para tener una relación sexual exitosa?
‡
P<.001 vs placebo.
Intentos
Exitosos
SEP Q3†
20 mg
Grupo Tratado Tadalafil
10 mgPlacebo
*N=2,102
Carson CC et al. BJU Int. 2004;93:1276-1281.

45. 65 65
33
65 67
32
0
20
40
60
80
100
Vardenafil: Evaluación de Eficacia a 12-semanas *
*
Fueron sus erecciones lo suficientemente duras como para tener una relación sexual exitosa?
‡
P<.0001 vs placebo.
Sem 26
Sem 12
Intentos
Exitosos
SEP Q3†
(%)
‡ ‡ ‡
‡
20 mg
Grupo Tratado Vardenafil
10 mgPlacebo
Basal
*N=805
Hellstrom WJG et al. J Androl. 2002;23:763-771.

46. Intervalo Pacientes Intentos Intentos
en 12 sem exitosos %
< 15 min 14 24 16 (66.7)
15 - 30 min 58 209 153 (73.2)
30 - 1 hr 91 447 285 (63.8)
1 - 4 hrs 141 1307 806 (61.7)
4 - 12 hrs 134 1471 1008 (68.5)
12 - 24 hrs 105 840 622 (74.1)
24 - 36 hrs 61 135 98 (72.6)
Total 604
Efectividad global 68.6%
Seftel et al., J Urology, 172, 652-657, 2004
Tadalafil - Eficacia 20 mg
Estudio doble ciego, aleatorizado, paralelo, con placebo
50%
50%
66%
72%
8.1
6.5

47. Eficacia de Tadalafil en Mejoría de la Satisfacción Sexual y
Satisfacción Global en Hombres con DE Leve, Moderada y
Severa. Análisis Retrospectivo de 11 Estudios Clínicos
Aleatorizados, Doble Ciego, Controlados con Placebo
Rosen et al., Curr Med Res Opin Nov; 21(11): 1701 – 1709, 2005
33
55
72
19
60
65
9
32
49
0
20
40
60
80
Leve Moderada Severa
Placebo 10 mg 20 mg
Mejoría Global en el IIFE
%demejoría
n=838 n=558 n=703
1/3

48. 32
59
79
18
52
65
5
28
49
0
20
40
60
80
Leve Moderada Severa
Placebo 10 mg 20 mg
Coito Satisfactorio – IIFE P7
%deeficacia
Rosen et al., Curr Med Res Opin Nov; 21(11): 1701 – 1709, 2005
n=838 n=558 n=703
2/3

49. 21
45
63
16
43
56
5
19
44
0
20
40
60
80
Leve Moderada Severa
Placebo 10 mg 20 mg
Relación Sexual Satisfactoria o Muy Satisfactoria
IIFE P8
Rosen et al., Curr Med Res Opin Nov; 21(11): 1701 – 1709, 2005
n=838 n=558 n=703
%deeficacia
3/3

50. 0
2
4
6
8
10
Sildenafil Tadalafil Vardenafil
Sildenafil Tadalafil Vardenafil
Mejoría Global en el IIFE en Meta-Analisis
de 14 Estudios Clínicos
Berner et al., Int J Impot Res 18:229-235, 2006
9.65 (8.50-10.79)*
8.52 (7.61-9.42)**
7.50 (6.50-8.50)***
*3 estudios clínicos con 100 mg
** 8 estudios clínicos con 20-25 mg
*** 3 estudios clínicos con 20 mg

51. Estudio abierto, multicéntrico, aleatorio y cruzado,
para comparar citrato de sildenafil y tadalafil en el
tratamiento de la disfunción eréctil en varones
nunca antes tratados con un inhibidor de la FDE5*
Eardley et al., BJU Inter 96:1323-1332, 2005
84
55
16
45
0
20
40
60
80
100
4 hrs > 4 hrs
Sildenafil Tadalafil
Intentos de Mantener Relaciones Sexuales
* Estudio de Preferencia

52. 88
7
2 2
61
23
10
6
59
25
10
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Distribución de intentos de relación sexual en
función del tiempo después de tomar el
medicamento
Glina, S. J Sex Med 3:309–319, 2006
0-≤4 >4- ≤12 >12- ≤24 >24- ≤36
Tiempo del intento después de tomar el medicamento ( horas)
Porcentajedeintentos
Visita 3= Sildenafil 4 semanas
Visita 4= Tadalafil 4 semanas
Visita 5= Tadalafil 4 semanas

53. Montorsi F. et al., Urology; 53 (5), 1999
Estudios Clínicos Escalamiento de Dosis
con Citrato de Sildenafil
24%
67%
86%
78%
Pregunta de Eficacia Global
Placebo
n=114
25 mg
n=119
50 mg
n=122
100 mg
n=118

54. Escalamiento de la Dosis de
Citrato de Sildenafil
Estudio doble ciego, controlado con placebo y con
escalamiento de dosis. Inicial de 25 mg
n=315 12 semanas 26 semanas
Mejoría en las erecciones 82% 79%
Placebo 24% 23%
Wagner et al., J Gerontol , 2001;56:M113-119
Meuleman et al., BJU Int 2001;87:75-81

55. Escalamiento de la Dosis de Sildenafil
Estudio doble ciego, controlado con placebo y escalamiento
de dosis a 26 semanas con DE multifactorial
Wagner et al., J Gerontol , 2001;56:M113-119
Meuleman et al., BJU Int 2001;87:75-81
0
20
40
60
80
100
25 mg 50 mg 100 mg
25 mg 50 mg 100 mg
n=315

56. Sildenafil Tadalafil Vardenafil
Seguridad: Eventos adversos comunes
de los inhibidores de la FDE-5
No es un estudio comparativo
Evento adverso
Porcentaje
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
10 %
12 %
14 %
16 %
18 %
Cefalea Rubor
facial
Dispepsia Congestión
nasal
Mareo Alteraciones
de la visión
Dolor de
espalda
Dolores
musculares
Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update,
European Urology 49 ( 2 0 0 6 ) 806–815
European Association of Urology

57. Por Que Hay Pacientes Que No
Responden a los In-FDE5?

58. • Instrucciones inadecuadas
• Falta de seguimiento
• Ausencia de modelos de atención
enfocados al cuidado del paciente
Falta de Respuesta en > 50%
Hatzimouratis & Hatzichristou, European Urology, 2006

59. NIVELES HORMONALES EN PACIENTES DIABETICOS QUE NO
RESPONDEN Y QUE SI RESPONDEN A SILDENAFIL - VIAGRA®
TRATADOS CON UNDECANOATO DE TESTOSTERONA
2-3 SEMANAS A DOSIS DE 80-120 mg/DÍA
SILDENAFIL - VIAGRA®
NO RESPONDEN SI RESPONDEN p
n = 120 n = 100
Testosterona total (nmol/l) 6.9 ± 1.3 (4.5 – 9.6) 18.6 ± 1.2 (14.3 – 29.1) <0.001
Prolactina (mIU/l) 325 ± 64 (112 – 465) 298 ± 78 (165 – 498) 0.68
TSH (mIU/l) 1.9 ± 0.5 (0.7 – 3.2) 1.8 ± 0.8 (0.9 – 3.4) 0.09
100% 83%
Kalinchenko et al., The Aging Male, 6:94-99,2003
Tt 13 – 33 nmol/l

60. Efectos benéficos de Sildenafil
sobre el aparato cardiovascular
 Carece de efectos inotrópicos cardiacos
 Reduce moderada y fugazmente la T. A.
 No modifica la frecuencia cardiaca
 No cambia el gasto cardiaco
 Reduce la presión pulmonar
Alcocer L. Simposio Seguridad C-V. 2004

61. Efectos benéficos de Sildenafil
sobre el aparato cardiovascular
 Carece de acción en coronarias normales
 Aumenta la reserva de flujo en pacientes con
enfermedad coronaria severa
 Estabiliza el endotelio en insuficiencia cardiaca
 Contrarresta la remodelación arteriolar del
hipertenso
Alcocer L. Simposio Seguridad C-V. 2004

62. Otras Indicaciones de Sildenafil
Cardio - Vascular
Revatio®
(citrato de sildenafil)
Hipertensión pulmonar primaria
20 mg tres veces al día
Aprobado por la FDA en Junio 2005 y por la
EMEA en Noviembre 2005

64. Citrato de Sildenafil
Mejora la frecuencia e intensidad de
erecciones nocturnas
Debe ser usado?
E. Lledo – García,Essir Newsletter, Dic./2000
Montorsi et al., Urology, 2000
Dehesa-Dávila, Mundo Medico, 2003
Profiláctico
Terapéutico
Apoyo

67. Citrato de Sildenafil
Mejora la frecuencia e intensidad de
erecciones nocturnas
Debe ser usado?
E. Lledo – García,Essir Newsletter, Dic./2000
Montorsi et al., Urology, 2000
Dehesa-Dávila, Mundo Medico, 2003
Profiláctico
Terapéutico
Apoyo

68. CONCLUSIONES DEL MANEJO
DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
ACTUALIZACION DE LA AUA 2005
.Los esfuerzos por comparar los tres inhibidores de la
FDE5 basados en meta análisis han fallado por dos
razones.
)Los estudios que evaluaron a vardenafil y a tadalafil
excluyeron a sujetos que no respondieron a sildenafil.
) Los estudios reportados usaron modelos matemáticos
para compensar la variabilidad en edad, raza,
tabaquismo y función sexual basal.
Montague et al., J Urology, 174;230-239:2005

69. Conclusiones
• La DE es un problema de salud pública.
• La DE es un marcador de otras enfermedades como las cardio
- vasculares y metabólicas (diabetes mellitus).
• El citrato de sildenafil tiene 3 dosis para los diferentes grados
de severidad de la DE vs tadalafil de una monodosis.
• El citrato de sildenafil se mantiene con una efectividad global
entre el 75 y 84% a 8 años de distancia.
• Tadalafil tiene una efectividad global de entre el 65 y 68% y el
50 y 60% de los usuarios tienen relaciones sexuales en las
primeras 4 horas.

75. Nonarteritic Anterior Ischemic Optic
Neuropathy (NAION)
*Optic nerve with a small physiologic cup or anatomically small, crowded optic nerve.5
1. Hellstrom WJG, Kendirci M. Medscape Urol. 2005;6:1-3. 2. Hattenhauer MG et al. Am J Ophthalmol.
1997;123:103-107. 3. Med Lett Drugs Ther. 2005;47:49. 4. Johnson LN, Arnold AC. J Neuroophthalmol.
1994;14:38-44. 5. Arnold AC. J Neuroophthalmol. 2003;23:157-163.
Definition
Ischemia of optic nerve presumably resulting from decreased blood
flow to small vessels supplying this nerve1-3
Clinical presentation
Acute unilateral onset1 – Painless2
Visual field defect2 – Blurred vision3
Optic disc edema1
Incidence
Rare (2.3-10.2 cases per 100,000 adults older than 50 years)2,4
Most common acute optic neuropathy of adults older than 50 years2
Risk factors1
Arteriosclerosis – Hypertension
Diabetes – Small optic cup to disc ratio*
Dyslipidemia

77. Erección: Un Evento Neurovascular
Goldstein I and the Working Group for the Study of Central
Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000:70-75.

78. Erección: Un Evento Neurovascular
NANC=nonadrenergic-noncholinergic.
Goldstein I and the Working Group for the Study of Central
Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000:70-75.

79. Erección: Un Evento Neurovascular
NANC=nonadrenergic-noncholinergic.
Goldstein I and the Working Group for the Study of Central
Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000:70-75.

80. Bases Moleculares de la DE
en Hombres Diabéticos
• La disfunción endotelial del diabético es multifactorial
• La respuesta al ON está reducida en los diabéticos
• El tratamiento con L-Arginina restaura la relajación
del músculo liso en los cuerpos cavernosos
• Una reducción en la SON III y una acelerada
inactivacíón del ON por una respuesta oxidativa de los
productos finales glicosilados son los primeros
candidatos
Cohen 1995
Li & Forstermann, 2000

81. 2.6
6.9
19.7
23.7
28.7
26.8 26.1
1.7 2
4.3
9.2
16.1
24.9 24.6
19.7
13.4
0
5
10
15
20
25
30
35
18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 >86
DM con DE DM sin DE
Sun et al., Erectile dysfunction - An observable marker of diabetes mellitus?
A large national epidemiological study. J Urol 176:1081-1085, 2006
Prevalencia General de DM por Edad en Varones
con y sin DE en Estados Unidos
%deprevalencia *
*51 Planes de Salud que cubren 28 millones
de miembros entre 1995 y 2001

82. 18
18
28
31
33
37
0 10 20 30 40
Enf corazón y/o
angina
Diabetes
Depresión y/o
Ansiedad
Sin Enfermedad
Colesterol elevado
Hipertension
% de DE Global Patient Target Study 2001, USA
% Pacientes con DE y Co Morbilidades
22
Pob. Gral.
18
57
15
6
9

83. 0
20
40
60
80
100
40 50 60 70
Edad Diabetes Fumador diabético
Diabetes mellitus y Disfunción Eréctil
Carson, AUA ED Course, 2005
%PrevalenciaDE

84. 0
20
40
60
80
100
40 50 60 70
Edad Hipertensión Hipertensión + Tabaco
Hipertensión y Disfunción Eréctil
Carson, AUA ED Course, 2005
%PrevalenciaDE

85. 0
20
40
60
80
100
40 50 60 70
Edad Hiperlipidemia HL + tabaco
%PrevalenciaDEHiperlipidemia y Disfunción Eréctil
Carson, AUA ED Course, 2005

86. DIABETES MELLITUS Y DE
1995 4 millones 9° lugar mundial
2025 12 millones 7° lugar mundial
1/3 se desconoce enfermo
IMSS, 2004
Edad %
30 15%
60 55%
Costabile RA, J Urol., 170,S35-S39, 2003

87. Polifarmacia en el Hombre Maduro
0
5
10
15
20
25
30
35
Ninguna C-V Diabetes Depresión
Hormonal Sueño Otras
Schiavi, R.C. Aging and Male Sexuality. Cambridge University
Press 1999, p. 117.
%

88. 0
20
40
60
80
100
40 50 60 70
Edad Fumar Hipertension
Hiperlipidemia Depresión Diabetes
Jarow et al., AUA ED Course, 2003
Co Morbilidades y Disfunción Eréctil%prevalenciaDE

89. Edad Hipertensión Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Ateroesclerosis Función disminuida
Estenosis arterial en endotelio y
Fibrosis nervios
Insuficiencia arterial y defecto en la
relajación del músculo liso
Andersson, J Urol 170, S6-S14, 2003

91. Citrato de Sildenafil
Con 100 mg se obtiene mejor grado de
erección sin aumento de eventos adversos
Levinson I. Appropriate starting dose of Viagra (Sildenafil Citrate ), for the treatment of erectile dysfunction: pooled
analysis of flexible-dose, placebo-controlled, double-blind studies and open extension. J of Sex Med 2005;2(suppl.
1);5-6