Manejo de Cálculos Mayores de 2 cm.

Manejo de Cálculos Renales
>de 2cms.
Dr. Ismael Sedano Portillo.
HE CMNO UMAE IMSS.
Centro Medico Puerta de Hierro.
Guadalajara, Jalisco.
Urologia-Avanzada.com.mx

Manejo de Cálculos renales > 2 cms.

EVIDENCIA
Palle Jorn Sloth Osther

EVIDENCIA
COCHRANE

GUIA MANEJO EUA.
EUA guidelines Urolithiasis 2008

GUIA MANEJO EUA.2012

LEOCH
Original HM3
(Dornier Medtech
91%, 89%
Lithostar(R) Plus
(LSP)
65% 83%
Modulith(R) SLX. 48% 81%
No dif.significativa
1er dia postop.
% libre cálculo
3 meses
% Libre de cálculo
J Urol, 173(6), June 2005, pp 2013-2016

LEOCH

LEOCH
Grado de Recomendación de B
Recomendación de EUA :
La Leoch permanece como el método de primera elección para cálculos
Menores de 2 cms. Dentro de la pelvis renal y cálices superiores y medios.
Cálculos mayores deben ser tratados por CIRUGIA PERCUTANEA.

LEOCH
Optimizando la LEOCH
Variables:
Tamaño (más de 2 cms. )
Localización (Polo Inferior Fact. Favorables.)
Densidad (900-1000 UH )
Distancia Piel a Cálculo. (Mayor de 10 cms)
Dr. Manoj Monga. Cleveland Clinic.

LEOCH
Optimizando la LEOCH
Recomendaciones:
Anestesia gral.
Acoplamiento.(Burbujas de aire)
Voltaje en Pasos.(Menos Hematomas mejor fragmentación).
Pausas de 3 min. Después de 100 disparos.
Despacio 60 es mejor que 120 pulsos. Menos arritmias
Dr. Manoj Monga. Cleveland Clinic.

Tendencias Internacionales en el
Manejo quirúrgico de cálculos renales

.
Consejo Americano de Urología

Contemporary Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi.
Dr. Dr. Brian Matlaga.
THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 181, 2152-2156, May 2009
41
57
61
52
38 37
7 5 3
0
10
20
30
40
50
60
70
candidato
inical
Primera
certificacion
Segunda
recertificacion
LEC %
URS %
NLPCN %
inicail

Contemporary Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi.
Dr. Dr. Brian Matlaga.
THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 181, 2152-2156, May 2009
41
57
61
52
38 37
7 5 3
0
10
20
30
40
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candidato
inical
Primera
certificacion
Segunda
recertificacion
LEC %
URS %
NLPCN %

TENDENCIAS MUNDIALES
Ordon Abstract 1536 AUA Meeting atlanta 2012.
194,781 tratamientos cálculos renales

Ordon Abstract 1536 AUA Meeting atlanta 2012.
194,781 tratamientos cálculos renales
2004

Nefrolitotricia Percutanea

Actualidades en NLPCN
Desde su introducción en 1976 la técnica
operatoria y equipos endoscópicos han
tenido constante evolución con mejor
éxito y menor morbi-mortalidad.
Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: A new
extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257-9.

Inovaciones:
• Relacionadas a técnicas de acceso renal.
• Drenaje del Sistema Colector después de
nlpcn
• Tratamiento de cálculos residuales.

Relacionadas a técnicas de acceso renal en Posición
supina
J Urol 1998;160:1975-8.

supina
• Modificaciones a la Técnica original
• Supino
• Supino Modificada
• Lateral
• Lateral Modificada
• Posición de Galdakao (Valdivia modificada).

supina
Ventajas:
•Posibilidad de realizar PCN y
Ureteroscopia
simultáneamente.
•Mejor control de las vías
áreas.

supina
Ventajas:
•Camisa de amplatz en
declive que permite la
evacuación de fragmentos
de cálculo.

supina
Libre de Cálculo 69.6- 95%
De La Rosette Eur Urol 2008

supina
Baja aceptación por la comunidad urológica.
• Falta de experiencia.
• Curva de aprendizaje.
• Temor de lesión colon.
Indian J Urol 2009;25:4-10.

supina

supina
Ninguna ventaja clara a favor de alguna de las alternativas de posición.
Ambas Modalidades son factibles.
Igual % Libre de cálculo
Ambas abordajes son aceptables en ptes. sin cálculos renales complejos sin
comorbilidades cardiopulmonares.
De la Rosette Eur Urol 2008 Dic 54 (6)
Smith J Urol 2011 July 186 :20-25

supina
Independientemente de la posición:
•Lograr un acceso Percutáneo seguro.
•Un acceso a un mayor número de cálices.
Cáliz Superior y múltiples tractos.
•Manipulación cómoda de los instrumentos.
•Fragmentación y Extracción del mayor número de cálculos.

Multi-Perc.
PCN como monoterapia para grandes calculos
En La India:
121 unidades renales con cálculos coraliformes
No. Tractos:
2 en 11
3 en 68
4 en 39
5 en 3
Total 397 tractos
Aron M et al
Urol Int 2005; 75:327-32.

Multi-Perc.
PCN como monoterapia para grandes calculos

Multi-Perc.
PCN como monoterapia para grandes cálculos
En La India:
Resultados:
La NLPCN monoterapia 84% Libre de cálculo.
Subió a 94 % con Leoch en 8 unidades renales.
Complicaciones :Transfusión en 18. ,Fiebre en 22.,Shock séptico 1,
Hidrotórax en 3 ptes.
Conclusión .- Multiperc es segura y efectiva y debe ser ofrecida en grandes
cálculos renales como primera opción.
Aron M et al
Urol Int 2005; 75:327-32.

Abordaje Multimodal.
Cirugía intrarrenal endoscópica combinada.
Posición Supina y Uso de Múltiples endoscopios.
Scarpa BJU International 2007(100)233-236

Abordaje Multimodal.
Cirugía intrarrenal endoscópica combinada.
Posición Supina y Uso de Múltiples endoscopios.
Scarpa BJU International 2007(100)233-236
Conclusiones: ECIRS Uso de Instrumentos rigidos y flexible.
Es mínimamente invasiva y evita múltiples tractos.
Es muy efectiva permite la remoción rápida de grandes fragmentos
De cálculos.
Es segura porque la visualización directa del tracto percutáneo.
Dr. Roberto Mario Scarpa.

NLPCN libre de Tubos
(Nefrostomia, totalmente libre de tubos)
Tradicionalmente se deja una Nefrostomia.(20-24 Fr).
Proporcionar un drenaje Urinario Adecuado.
Funciona como taponamiento hemostático.
Acceso para una segunda revisión.

(Nefrostomia, totalmente libre de tubos)
Nefrostomia implica dolor postoperatorio
Molestia y Morbilidad.
Estancia hospitalaria prolongada.
Dejar libre de nefrostomia en casos seleccionados.

1.- Bellman et al. En 1997 Libre de nefrostomia.
2.-Crook T. J. 2008 ( totally tubeless) libre de cateteres.
1.-The Journal of Urology
May 1997 (Vol. 157, Issue 5, Pages 1578-1582)
2.- The Journal of Urology
August 2008 (Vol. 180, Issue 2, Pages 612-614)
Casos selectos

Hemendra Shah .
Estudio comparativo 840 pacientes . 454 libre de tubos.
Indicación puede extenderse casos más complejos .
(riñones únicos , 3 tractos, elevación de creatinina, accesos supracostales
Pcn bilateral)
Agentes hemostaticos no son necesarios.
BJU Int, September 2009(104)840-846

PS33-2 TUBELESS PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY VERSUS STANDARD IN
SELECTED PATIENTS, FIRST REPORT IN MEXICO
I. Sedano, R. Mendoza, F.J. Perez, H. Solano
Journal of Endourology
Volume 24, Supplement 1 • September 2010
Journal of Endourology (PS33-2)
Volume 24, Supplement 1 • September 2010

Tubeless en CMNO
• Estudio prospectivo comparativo.
60

MATERIALES Y MÉTODOS.
• De Junio 2008 a Agosto 2009.
• 26 pacientes.
• Nefrolitotricia percutánea dividido en dos
grupos.
• Grupo 1: 14 pacientes libre de nefrostomía.
• Grupo 2: 12 pacientes convencional.
• Tac Post qx 1ero y 30 dias.

LA CX PCN No Tiene Limitaciones.

Porcentaje libre de cálculo del CROES.

CONCLUSIONES:
No Tiene Limitaciones anatómicas
Alta tasa libre de cálculo
Baja morbilidad y complicaciones.
Permite la combinación de PCNL mas instrumentos flexible
ES EL PROCEDMIENTO DE ELECCION PARA REMOVER
GRANDES CALCULOS RENALES.
De La Rosette European Urology 47 (2005) 22-28

Ureteroscopia Flexible
Para cálculos > de 2 cms.
En Etapas.
cálculos grandes menor % libre de cálculo
Mayor tiempo operatorio.
Contraindicacion para NLPCN

Cálculos renales > de 2 cms , 8 estudios 409 ptes.
Meta-analisis Monja , Traxer,
Libre de cálculos 93.6%
95.7% cálculos de 2-3 cms
84.6 % cálculos > de 3 cms.
1.6 procedimientos por paciente.
Complicaciones 10.1%
URS Flex. Alternativa segura de NLPCN.
Abstract 1834 AUA meeting Atlanta 2012.

URS FLEXIBLE seguimiento con TAC y extracción de fragmentos activa
69 pts- tac antes y después del procedimiento.
Libre de calculo 54% Fragmentos residuales de 0 mm
Libre de calculo 84% Fragmentos residuales < 2 mm
Libre de calculo 95 % Fragmentos residuales < 4 mm.
Andrew J Portis J Urol 175:n 2129 2134

•VENTAJAS
•Facilita multiples entradas y salidas al ureter
•Evita el efecto edema periureteral.
•Mejora la visiblidad
•Mantiene baja la presion intrarrenal.
•Aumenta el flujo del irrigante.
•Disminuye el tiempo operatorio.

Complicaciones de camisas de acceso ureteral
Oliver traxer. Paris.
136 ptes. Urs flexible. Con CAU.
la adventicia.

Complicaciones de camisas de acceso ureteral
Oliver traxer. Paris.
136 ptes. Urs flexible. Con CAU.
50% presento alguna lesión ureteral
Grado 1 = 35 % Erosión de la mucosa.
Grado 2 = 11 % Lesión de mucosa y musculo liso
Grado 3 = 4% Perforación de la adventicia.

Controversial el uso de catéter JJ
161 ptes. Se evaluo ingresos a urgencias después de la ureteroscopia.
17 % con catéter 22% sin catéter.
Tomografía 28% con catéter y 75% sin catéter.
Descompresión Urgente 0 con catéter y 75% sin catéter
Uso de camisa de Camisa de Acceso Ureteral.
17% con catéter y 37% sin catéter.
Rapoport J Endourol 2007;21:993-997.

Controversial el uso de catéter JJ
161 ptes. Se evaluo ingresos a urgencias después de la ureteroscopia.
17 % con catéter 22% sin catéter.
Tomografía 28% con catéter y 75% sin catéter.
Descompresión Urgente 0 con catéter y 75% sin catéter
Uso de camisa de Camisa de Acceso Ureteral.
17% con catéter y 37% sin catéter.
Rapoport J Endourol 2007;21:993-997.
Cuando use Camisa de Acceso Ureteral deje catéter JJ.

322 Ptes. En dos años.
Complicaciones Intraoperatorias y postoperatorias inmediatas.
Análisis bivariado y multivariado para identificar factores predictivos de
Complicaciones.
Largo Tiempo operatorio altamente asociado a perforación ureteral.
Extracción de cálculos del riñón aumenta la probabilidad de complicaciones.
Experiencia del Cirujano disminuye el riesgo de complicaciones.

A mayor tiempo operatorio mayor riesgo de perforación

Principios Básicos:
Hacerlo de la misma manera siempre.
Mantener siempre guía de seguridad
Usar camisa de acceso cuando este indicada.
Minimizar la presión intrarrenal
Inspeccionar el uréter a la salida.
Selectivamente establecer un drenaje urinario.
Dra. Margaret S. Pearle.

Manejo de Cálculos Mayores de 2 cm.

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