Manejo de la lumbalgia aguda

MANEJO DEL DOLOR LUMBAR
EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
CASOS CLÍNICOS
ESTUDIO PROBE2
DR. Ximo Juan Ortega
CS Beniopa-Gandia

DEFINICIÓN E IMPORTANCIA
• El dolor lumbar se define clásicamente como “aquel dolor
localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite
inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las
posturas y de la actividad física”. Es un dolor generalmente
de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación
dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor
referido o irradiado”.
• Supone el segundo motivo, por el que se consulta al médico
de Atención Primaria, después del resfriado común,
generando más de 2 millones de consultas anuales, siendo la
entidad más frecuente de consulta originada por patología
musculoesquelética.

CLASIFICACIÓN
Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica :
• Aguda: dolor de menos de 6 semanas.
• Subaguda: dolor de 6-12 semanas.
• Crónica: más de 12 semanas con dolor.
• Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios
previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos
asintomáticos de más de 3 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección
• Palpación
• Exploración motora
• Exploración neurológica
• Reflejos
• https://www.youtube.com/watch?v=Rpze4uNtCBY

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Analítica: En general, el estudio analítico debe incluir: velocidad de
sedimentación globular (VSG), hemograma y bioquímica con
calcemia, proteínas totales, fosforemia, fosfatasa alcalina y
proteinograma, proteína C reactiva (PCR) y/o marcadores tumorales
en función de la sospecha diagnóstica. En caso de sospecha de EspA
puede ser necesario y de utilidad la determinación del antígeno de
histocompatibilidad HLA-B27.
• Técnicas de imagen: Rx, TAC, RMN
• EMG

TRATAMIENTO
• Fase aguda: reposo 2-4 días
con ejercicios de estiramiento
(1) y de báscula pélvica (2).
• Posteriormente añadir los
ejecicios de gato (3,4), glúteo
(5), conejo(6) y puente (7).
• Finalmente los de borramiento
de lordosis lumbar (8) y
rotación (9).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Tener en cuenta
ciertos aspectos, como
la edad del paciente,
las comorbilidades, las
posibles interacciones
medicamentosas, la
función cardiovascular
y renal y el riesgo
gastrointestinal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Segundo escalón:
opioides débiles:
tramadol.
• Tercer escalón:
opioides fuertes:
• Morfina, buprenorfina,
oxicodona, tapentadol,
fentanilo,
hidromorfona,…

CASO CLÍNICO
Acude a la consulta María de 78 años de edad. Casada,
convive con su marido que está sano. Jubilada.
Consulta por dolor lumbar, dolor en cadera derecha y
dolor en pierna izquierda. Todas las localizaciones de años
de evolución.
I.- Antecedentes personales:
Enfermedades previas: HTA, Dislipemia, Diabetes tipo II,
IRC estadío IIIB, Poliomielitis en la infancia con parálisis de
pierna izquierda en la que porta una ortésis.
Tratamientos: Enalapril 20mg/24, Amlodipino 10mg/24h,
Simvastatina 20mg/24h, Dianben mañana y tarde. Seguril
20mg/24h. Arcoxxia 90mg/24h, Metamizol 1 cápsula cada
8h. Tramadol 50mg cada 12h.
Intervenciones quirúrgicas: Ligamentoplastia rodilla
izquierda. . Colecistectomía.

CASO CLÍNICO
• Características del dolor:
• Dolor lumbar que se irradia a ambos glúteos de más
de 6 años de duración que ha ido fluctuando según
épocas. Desde hace un año, la lumbalgia, es
intensa, aumenta con la marcha y por la mañana es
invalidante. EVA 9.
• Dolor en ingle derecha insoportable cuando
camina, EVA 10. En reposo EVA 4.
• Dolor en la pierna izquierda continuo, quemante,
desde la rodilla hacia el pie, hasta el empeine, peor
por la noche y le impide el sueño, desde hace
mucho tiempo, se lo intentaron quitar con la cirugía
de la rodilla pero no le resolvió el problema. EVA 7.
• El tratamiento no le procura alivio, además el
Tramadol le produce mareos y estreñimiento. Lo
que más le quita el dolor es el Arcoxxia que toma
por la mañana.

CASO CLÍNICO
• Extremidades Inferiores: dismetría con pierna
izquierda más corta que la derecha, lleva zapato
con suplemento y ortésis metálica de rodilla a
pie en el lado izquierdo. Fuerza conservada en
derecho, disminuida en izquierda. ROTs
normales dchos, pierna izquierda flexión 60º. La
pierna derecha tiene aspecto nomal, no
presenta alodinia ni hiperalgesia, en ingle
derecha no se aprecian hernias, dolor a la
palpación profunda. En la pierna izquierda la
piel está atrófica, no vello, atrofia de
musculatura. Alodinia en cara anterior y externa
de rodilla y pierna hasta tobillo, cicatriz de
aspecto normal y no dolorosa.
• Columna: hipercifosis dorsal, palas iliacas
prominentes, apofisalgias lumbares y dorsales,
contractura de musculatura paravertebral
lumbar, no signos de cuadrado, psoas o
piramidal.
RX Lumbar: Rectificación lordótica y signos artrosicos.
RM: Rectificación de lordosis lumbar, cambios
degenerativos Modic tipo II y discartrosis de L4/L5 y
L5/S1. Protrusiones múltiples que junto con cambios
degenerativos en interapofisarias e hipertrofia de
ligamentos amarillos condicionan estenosis moderada
de canal.
Radiografia simple de cadera derecha: signos de
artrosis evolucionada.

CASO CLÍNICO
• Tratamiento propuesto:
• Tratamiento farmacológico: Se
retiraron Tramadol y Arcoxxia.
Resto de medicación según
facultativo prescriptor:
• Analgésico: Targín 5/2,5 cada
12h. Paracetamol1g si precisa,
máximo 4 al día.
• Adyuvante: Amitriptilina
10mg/24h.
• Se hace interconsulta a COT para
valorar Prótesis de cadera
derecha.
Desde hace 3 años la paciente acude a la
unidad de forma regular con dolor lumbar
EVA 2-4 según épocas del año. El dolor de la
cadera derecha desapareció con la cirugía.
La pierna izquierda le “avisa de cuándo va a
cambiar el tiempo” con calambres que le
llegan a EVA 6 pero normalmente solo
molestia. La dosis actual de Targín es 10/5
cada 12h y de Amitriptilina 25mg. No
presenta nauseas, mareos ni estreñimiento.
Camina a diario. Duerme bien.

IMPORTANCIA DEL CASO
• Los pacientes ancianos son una población frágil con pluripatología y
polimedicada en la que el tratamiento del dolor es un reto.
• Esta paciente venía siendo tratada desde hacía años con AINE y Tramadol,
no tenía una buena calidad de vida ya que mantenía niveles altos de dolor,
baja movilidad, alteraciones del sueño, mareos y estreñimiento.
• Además, el tratamiento que tenía prescrito ponía en riesgo su salud porque
los AINE estaban afectando directamente al control de su TA y a la
funcionalidad de su riñón, ya dañado, es más, en este caso se asocian un
IECA (Enalapril) con un diurético (Furosemida) y un inhibidor de la COX-2
(Arcoxxia), esta triple asociación se conoce como «triple whammy», es una
asociación a evitar por su potencial de provocar fallo renal.

Ueberall MA, Mueller-Schwefe GH. 8th World Congress of the World Institute of Pain (WIP). May 2016. NY, USA
Ueberall, Michael A.
Institute for Neurological Sciences, Nuernberg
Alemania
Asociación Alemana del Dolor
PROMOTOR
EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE
OXICODONA/NALOXONA Y TAPENTADOL
EN LA LUMBALGIA CRÓNICA CON
COMPONENTE NEUROPÁTICO:
ANÁLISIS DE LOS DATOS DE UNA SELECCIÓN ALEATORIZADA DE
PACIENTES DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO, ABIERTO, CON
OBJETIVO CIEGO DURANTE 12 SEMANAS.

Contenidos
Objetivos del estudio
Metodología
Resultados
Conclusiones

Objetivos del estudio
Metodología
Resultados
Conclusiones

Objetivo primario
Evaluar el perfil de beneficio-riesgo de
oxicodona/naloxona (OXN) y Tapentadol (Tap)
en pacientes con dolor lumbar crónico con componente neuropático
en condiciones reales de uso, en la práctica clínica habitual

Metodología
DLc-NC: Dolor Lumbar crónico con Componente Neuropático;
“Registro Alemán de Dolor”
Los pacientes registran sus datos en un CRD electrónico y se completa
con información facilitada por el médico.
Cuestionarios: intensidad del dolor, discapacidad relacionada con el dolor, calidad de
vida, función intestinal, uso de analgésicos y tratamientos adyuvantes, efectos
adversos, etc.
Evaluación de tratamiento no intervencionista, abierto, de 12 semanas de seguimiento
Selección aleatorizada (1:1) de pacientes con DLc-NC que inician
tratamiento de OXN o Tap con un tiempo previsto de tratamiento de
al menos 12 semanas
1 Enero-31 Octubre 2015

Medicación
 Tratamiento en condiciones reales de uso, en la práctica clínica
y según necesidades individuales de cada paciente
 Inicio de dosis, titulación y ajustes de dosis de OXN y de Tap:
según ficha técnica
A discreción del médico:
- ajuste de dosis
- prescripción de coanalgésicos
- medicación de rescate
- uso de laxantes

Variables de eficacia y seguridad
 Variables de eficacia:
 Intensidad del dolor lumbar (evaluado LBPIX)
 Discapacidad relacionada con el dolor en las actividades de la vida diaria (evaluado con
mPDI)
 Calidad de vida (evaluado con EQ5D-3L)
 Variables de seguridad/tolerabilidad:
 Tratamiento completo de 12 semanas sin abandono prematuro por efectos adversos
 Ausencia de efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central (SNC)
 Función intestinal normal al final del estudio (evaluado con BFI)
LBPIX: Índice de la intensidad de dolor lumbar; mPDI: índice modificado de discapacidad por dolor; EQ5D-3L: Cuestionario Europeo de calidad de vida 5 dimensiones 3 niveles.

Características basales
 OXN: n=128
Tanto las características clínicas y demográficas basales
así como los tratamientos previos en ambos grupos
fueron comparables,
sin ningún indicador crítico de sesgo de selección
 Tap: n= 133

Proporción de pacientes respondedores
Objetivo
Primario
(combinado)
OXN
(n=128)
Tap
(n=133)
OR (IC-95%) p
n 51 34 1,929 (1,139-3,264) p=0,014
% (IC-95%) 39,8 (31,8-48,5) 25,6 (18,9-35,6)
Objetivo primario: PERFIL DE BENEFICIO RIESGO
Combinación de 6 variables: 3 de eficacia( ≥30% ) y 3 de seguridad
OXN muestra una respuesta al objetivo primario significativamente más alta
que Tap (39,8 % vs. 25,6%) debido a su superior efecto analgésico

Análisis individual y combinado de las variables de
eficacia: mejora ≥30%
Objetivos de eficacia
OXN
(n=128)
Tap
(n=133)
OR
(IC-95%)
p
a) Mejoría ≥30% del LBPIX en la semana 12
desde el inicio
n, porcentaje (IC-95%)
109
85,2 (78,0-90,3)
111
83,5 (76,2-88,8)
1,137
(0,583-2,218)
p=0,706
b) Mejoría ≥30% del mPDI en la semana 12
desde el inicio
100
78,1 (70,2-84,4)
89
66,9 (58,5-74,3)
1,766
(1,015-3,070)
p=0,043
c) Mejoría ≥30% del EQ5D-3L en la semana 12
desde el inicio
98
76,6 (68,5-83,1)
85
63,9 (55,5-71,6)
1,845
(1,074-3,168)
p=0,026
a-c) Combinación de las tres variables de
eficacia
74
57,8 (49,2-66,0)
55
41,4 (33,3-49,9)
1,945
(1,188-3,179)
p=0,008

Análisis individual y combinado de las variables
de seguridad/tolerabilidad
Objetivos de seguridad/tolerabilidad
OXN
(n=128)
Tap
(n=133)
OR
(IC-95%)
p
d) No abandono de tratamiento por EAs
119
93,0 (87,2-96,3)
123
92,5 (86,7-95,9)
1,075
(0,422-2,739)
p=0,880
e) No efectos adversos del SNC
117
91,4 (85,3-95,1)
119
89,5 (83,1-93,6)
1,251
(0,546-2,869)
p=0,596
f) Función intestinal normal (BFI ≤ 28,8)
En la semana 12
87
68,0 (59,5-75,4)
96
72,2 (64,0-79,1)
0,818
(0,481-1,391)
p=0,457
d-f) Combinación de las variables de
seguridad/ tolerabilidad
78
60,9 (52,3-69,0)
86
64,7 (56,2-72,3)
0,853
(0,516-1,409)
p=0,534
No hay diferencias significativas cuando analizamos cada variable de
seguridad por separado o de forma combinada

Impresión de mejoría global:
del clínico (CGIC) y del paciente (PGIC)
 La valoración global del cambio por parte de pacientes y médicos, fue
significativamente superior para OXN vs Tap, en las categorías de
“mucho mejor” y “bastante mejor”
Tap: Tapentadol; OXN: oxicodona/naloxona
14,3
7,8 10,5 4,7
18,0
12,5 13,5
9,4
16,5
15,6 16,5
14,1
49,6 58,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TAP
(n=133)
OXN
(n=128)
TAP
(n=133)
OXN
(n=128)
Very much improved
Much improved
Improved
No change
Worse
Much worse
Very much worse
Médicos
p= 0,045
Pacientes
p= 0,035
Tap
(n=133)
OXN
(n=128)Tap
(n=133)
OXN
(n=128)
Mucho mejor
Bastante mejor
Mejor
Sin cambio
Peor
Bastante peor
Mucho peor
61,7

Conclusiones
OXN obtuvo resultados significativamente superiores vs Tap en la evaluación de
beneficio riesgo, evaluada con 6 variables de eficacia y seguridad.
(Mejoría 30% en alivio del dolor Y en discapacidad relacionada con el dolor Y en calidad de vida, Y
además no abandono por EA, no EA en SNC y función intestinal normal)
Las diferencias entre los grupos se incrementaron a favor de OXN cuando se
utilizaron las definiciones de respuesta más estrictas (≥50% y ≥ 70%) de las 3
variables de eficacia:
1. Alivio del dolor
2. Mejora de la funcionalidad en la vida diaria
3. Mejora de la Calidad de Vida
Oxicodona/naloxona obtuvo puntuaciones significativamente mejores vs.
tapentadol en la impresión del cambio global, evaluada tanto por los médicos
como por los pacientes

Gracias

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