2. 1er caso: Varón de 50 años1er caso: Varón de 50 años
Procedente de Ecuador
1ª consulta en SIA: feb-2007
1ª consulta en Fuensanta: abr-2011
Antecedentes:
Cervicalgia, lumbalgia
SII
Ansiedad
3. 25/6/2013
Cefalea diaria hemicránea izq opresiva, no náuseas, mareo ocasional
Toma ibuprofeno, cede parcialmente y recidiva
TA 124/72, FC 72
Tto.: naproxeno
IC Oftalmo (por cefalea) Astigmatismo, PIO normal, FO SHP
4. Evolución
IC realizadas: Oftalmo, Digestivo, ORL
Pruebas diagnósticas realizadas:
Enema opaco (dolor abdominal, rectorragia): Dolicolon – Gran bucle en ángulo
esplénico. Restos fecales en marco cólico
Laringoscopia (disfagia): SHP
TEGD (disfagia): pequeña hernia deslizante de hiato, no visualizando RGE; resto SHP
Ecografía renal (dolor lumbar): SHP
25/9/2013: 2ª consulta por cefalea
Pido TAC cerebral
5. Imagen de densidad similar al
LCR que ocupa la fosa temporal
izquierda, compatible con quiste
aracnoideo.
Presenta un tamaño aproximado
de 5,5 x 4 x 4,5 cm en los planos
anteroposterior, craneocaudal y
transverso respectivamente y
parece comunicado con la cisterna
supraselar.
Condiciona el desplazamiento
posterior del lóbulo temporal.
6. Remitido a NUC (14/1/2014)
No localizado por UDCA
Última consulta MAP: 14/1/2014
??
7. QUISTE ARACNOIDEO - Definición
Colecciones de LCR dentro de las membranas aracnoideas.
Mec. de aumento:
Difusión pasiva de CSF en el quiste o
Atrapamiento progresivo: efecto válvula.
≈ 1% de masas intracraneales.
Incidencia (asintomáticos) en aumento: ↑ uso de neuroimagen
De los sintomáticos, 75% en niños.
Por lo general, LCR claro con recuento normal de las células y
proteínas.
Hemorragia en el quiste puede causar xantocromía.
Un aumento de proteínas o una pleocitosis sugiere la posibilidad de
neoplasia quística
8. QUISTE ARACNOIDEO - Clínica
Aprox. la mitad surgen en la cisura de Silvio.
Suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse con cefalea,
convulsiones y menos comúnmente, déficits neurológicos focales
Otros datos:
En un estudio se encontró que entre aquellos con convulsiones, 91% tenía
quistes localizados en la región temporal izquierda.
Quistes supraselares suelen causar hidrocefalia obstructiva; ocasionalmente
disfunción visual y/o endocrina.
Quistes fosa cuadrigémina y posterior pueden causar síntomas del tronco
cerebral, así como hidrocefalia.
9. QUISTE ARACNOIDEO – Diagnóstico y Tto
RX: Adelgazamiento del hueso adyacente
(lesiones larga duración)
TC: masa de densidad LCR con efecto de
masa suave.
RM: características similares a LCR.
Diagnóstico diferencial: higromas
crónicos subdurales, infartos, gliomas
de bajo grado, gangliogliomas, quistes
epidermoides y hemangioblastomas
cerebelosos.
Tratamiento:Tratamiento: si los quistes son sintomáticos
Cirugía: si síntomas de aumento PIC, convulsiones,
déficits neurológicos focales o deterioro cognitivo.
Aspiración con aguja: beneficio temporal. No buena
opción a largo plazo.
10. 2º caso: Mujer de 71 años2º caso: Mujer de 71 años
Hipotiroidismo: levotiroxina-100 desde 2005
ERC diagnostico en 2011: FG 2012 – 52
HTA: diltiazem, enalapril-HCT
Cardiopatía hipertensiva
Anticoagulada por FA crónica
Poliartrosis ...
Sd postlaminectomia lumbar de años de evolución
Dolor crónico: fentanilo, pregabalina
11. 7/10/2013
Mareo sin componente rotatorio, al caminar por la calle con
desviación de la marcha
IC ORL: Paciente que refiere inestabilidad a la marcha y dolor en zona
periauricular izda. Parestesias y perdida de fuerza en brazo izdo
IC Neuro
12. 16/11/2013: acude a PU
Dolor parieto-occipital izq de 3m. de evolución, sin trauma previo
• Valorada por ORL, quien remite a Neuro (pendiente de cita)
• Refiere desde el inicio de la clínica adormecimiento en mano del
mismo lado. No fiebre.
Exploración:
Dolor a la palpación en zona parieto-occipital izquierda, sin signos
inflamatorios actualmente.
Movimiento de MSI conservado, con sensibilidad disminuida
Acudir a consulta de Neuro
13. 18/11/2013
Aporta informe de PU
Tiene consulta con Neuro para el 11/12/13
Ahora no cefalea, no mareo
Expl.: Dolor a la palpación de musculatura cervical con contractura leve,
equimosis infraorbitaria derecha por caída
Se pide RX c.cervical
14. IC Neuro
Paciente que acude por dolor en zona de Arnold izquierda intenso.
Punto de Arnold +
Diagnóstico: Neuralgia de Arnold
Además : cervicalgia y mareo secundario a problema cervical
La remito a U.Dolor “de aquí” para infiltracion del arnold.
15. 7/1/2014 - Un. Dolor
J.Llorens:
Dolor desde hace 16 meses retroauricular
izquierdo tipo pinchazo, diario, nocturno, como
descargas eléctricas. Sensación de
adormecimiento a nivel de mano izquierda, con
perdida de fuerza. Sensación de mareo con
perdida de estabilidad. Intervenida de hernia
discal lumbar.
Cambia pregabalina por carbamacepina 100 x3
9/1/2014:
3 caídas desde hace 2d, que se ha cambiado
Lyrica por Tegretol
Consultar con Un.Dolor
16. 11/1/2014: PU Htal. La Ribera
TAC craneal:
Lesión focal calcificada de 33x25mm en foramen magno y canal medular hasta C2, que
desplaza hacia el lado derecho y comprime troncoencéfalo y médula cervical.
La base de la lesión está ubicada en el lado izquierdo del foramen magno, donde presenta
mayor contacto dural.
También desplaza hacia la derecha y presenta amplio contacto en su vertiente craneal con la
arteria basilar, y en vertiente anterior con la arteria vertebral izquierda.
Calibre ventricular normal para la edad.
Dado que se trata de una lesión intradural extramedular calcificada, plantea como
primera opción el meningioma.
Hemiparesia izquierda de predominio en MSI de 3 días de evolución con disartria
y discreta disfagia para agua. Dolor hemicraneal izquierdo.
17. RM CEREBRAL-MEDULA CERVICAL
Lesión en topografía del agujero magno de 28x18x31mm, parcialmente calcificada, que
comprime la transición bulbo-médula cervical proximal, hacia la derecha y posterior en el
canal medular. También condiciona un desplazamiento de la arteria basilar. No existe una
mielomalacia significativa asociada en el tramo comprometido medular.
La semiología radiológica de la lesión plantea como primera posibilidad diagnóstica un
meningioma del agujero magno
18. ANGIOTAC TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Y POLÍGONO DE
WILLIS
Meningioma del agujero magno ya conocido.
Existe una dominancia de la arteria vertebral derecha, la cual es la única que forma la
arteria basilar.
En relación con el meningioma la arteria vertebral derecha-basilar se sitúan en contacto
con la vertiente superolateral derecha del mismo.
La arteria vertebral izquierda es de menor calibre y da origen a ramas que irrigan al
tumor. Se observa hipoplasia del segmento P1 izquierdo, la arteria cerebral posterior
izquierda se contrasta fundamentalmente a través de la arteria comunicante posterior.
Elongación de la arteria carótida interna izquierda que llega a situarse retrofaringea.
19. EMBOLIZACION TUMORAL PREQUIRURGICA
Cateterizo la arteria vertebral, posiciono el micro catéter a
la altura de las vertebras C2-C3 y deposito 7 coils de striker
El control final muestra una oclusión completa de la
vertebral izquierda
20. Cirugía 21/01/14:
RESECCION DE MENINGIOMA A. MAGNO
En UCI presentó shock séptico (probable origen
neurologico) con fracaso multiórganico.
Derivación lumbopertironeal para tto de lóculo a nivel
de herida quirúrgica.
Alta con buen nivel de conciencia y orientacion,
deambula con andador y precisa ayuda leve-moderada:
mejoría significativa de su déficit previo.
21. RM POSTTO.
Cambios postquirúrgicos tras resección de meningioma con acceso
suboccipital izquierdo.
Resección del meningioma del agujero magno, se observa un resto
tumoral de 14x10x23mm en la vertiente anterolateral izquierda del
agujero magno, que engloba a una arteria que parece corresponder a la
PICA izquierda
Importante disminución del efecto masa y la compresión bulbar, con una
pequeña área de edema en la transición bulbo-medular.
22. MENINGIOMA - Epidemiología
1/3 de todos los tumores
cerebrales y del SNC
La incidencia se incrementa con la edad,
ocurriendo la mayoría en individuos
mayores.
Más frecuentes en mujeres (relación 2-
3:1)
23. MENINGIOMA – Factores de Riesgo
No hay ningún factor de riesgo establecido, se sugiere:
Radiación ionizante: Sobre todo radioterapia para
neoplasias malignas del SNC o de cabeza y cuello.
Factores genéticos: En pacientes con
Neurofibromatosis tipo 2, aprox la mitad
de estos pacientes suele tenerlos
Factores hormonales:
Mayor incidencia en mujeres
post-puberales
La relación mujer/hombre es
mayor durante el pico
reproductivo
Neoplasia de mama: Incremento moderado.
Traumas de cráneo:
Se sugirió en 1922
Uso de teléfonos móviles: no estudios
concluyentes
24. MENINGIOMA - Clasificación
WHO grado I: Meningiomas benignos.
WHO grado II: Incluye atipicos, de células claras y meningiomas
coroideos.
WHO grado III: Malignos. Incluyen anaplásicos, papilares o rabdoides.
La clasificación tiene una buena correlación
con el resultado y por tanto tiene un
impacto importante en la planificación del
tratamiento.
26. MENINGIOMA - Diagnóstico
Requiere confirmación histológica, sin embargo los
estudios de neuroimagen proporcionan un
diagnóstico provisional y puede ser suficiente
para el tratamiento
Neuroimagen: El diagnóstico de un tumor
intracraneal puede ser sugerido por la
presentación clínica y se confirma con la
resonancia magnética (RM) o tomografía
computarizada (TC).
RM (preferida): puede mostrar el origen dural
del tumor en la mayoría.
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Otros procesos de la
enfermedad puede implicar la duramadre o el
espacio subdural.
Linfoma, carcinoma metastásico, lesiones
inflamatorias como la sarcoidosis y granulomatosis
de Wegener, y las infecciones como la tuberculosis
27. MENINGIOMA - Tratamiento
Aunque la mayoría son benignos (grado I de la OMS), su ubicación en el
SNC puede causar morbilidad y/o mortalidad grave.
Manejo: equilibrio entre el tratamiento definitivo y la evitación de daño
neurológico del tratamiento.
Factores específicos de pacientes: síntomas, edad, comorbilidad,
ubicación y características histopatológicas.
El manejo inicial (grado I de la OMS) puede consistir en cirugía, cirugía
más radioterapia, o radioterapia sola.
Para algunos pacientes con lesiones pequeñas, asintomáticos o
mínimamente sintomáticos puede controlarse la evidencia del
crecimiento del tumor, diferiendo el tratamiento inicial.
28. INDICACIONES DE TC Y RM EN CEFALEAS
Cefalea no migrañosa – Indicaciones de TC Cefalea no migrañosa – Indicaciones de RM
Cefalea intensa de inicio agudo Hidrocefalia en la TC
Evolución subaguda con empeoramiento progresivo Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o
seno cavernoso
Síntomas, signos de focalidad neurológica Cefalea tusígena
Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca Hipertensión endocraneal con TAC normal
Cefalea asociada a fiebre, nausea o vómitos no
explicables por enfermedad sistémica
Cefalea por hipotensión licuoral
Mala respuesta al tratamiento Sospecha de infarto migrañoso
Cefaleas no clasificables por historia clínica.
Pacientes que dudan del diagnostico y/o del
tratamiento ofrecido
Cefalea migrañosa – Indicaciones de Neuroimagen
Primer episodio de migraña con aura
Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad
Crisis de migraña con aura con man. focales no cambiantes en lateralidad ni en expresividad clínica
Migraña con aura prolongada
Migraña asociada a sincope
Ansiedad o Hipocondriasis del paciente