Este documento resume el uso de la toxina botulínica para tratar la hiperhidrosis. Explica la fisiopatología de la hiperhidrosis y cómo la toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina, reduciendo la sudoración. Describe los protocolos de tratamiento para la hiperhidrosis palmar, axilar y compensatoria, así como los resultados y efectos secundarios reportados. Finalmente, menciona otras aplicaciones dermatológicas de la toxina botulínica.

1. HIPERHIDROSIS
Y
TOXINA BOTULÍNICA
Clínica Ruber
Clínica Dermatológica Internacional
Ignacio Sánchez-Carpintero
sanchezcarpinterodermatologo.blogspot.com
Fundación Ramón Areces, 4 de Febrero de 2010

2. HIPERHIDROSIS
Y
TOXINA BOTULÍNICA
Ningún conflicto de interés

3. HIPERHIDROSIS
• Fisiopatología de las glándulas ecrinas
• Causas de hiperhidrosis
• Tratamiento general de la hiperhidrosis
• Toxina botulínica en hiperhidrosis
- Técnica
- Resultados
- Efectos secundarios
- Control del dolor
• Otras patologías dermatológicas susceptibles
de tratamiento

4. Acrosiringeo
Conducto
ecrino
Ovillo
secretor

5. TOXINA BOTULINICA
INERVACION Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA
Fibras colinérgicas +++
Fibras alfa-adrenérgicas +
Fibras beta-adrenérgicas ++

6. ETIOLOGIA de la HIPERHIDROSIS
NEURAL NO NEURAL
NO NEURAL
- Cortical: emocional,(volar,
emocional -- Fármacos: colinérgicos,
Fármacos: colinérgicos,
queratodermia…
axilar), queratodermia p-p… adrenérgicos, inhibidores
adrenérgicos, inhibidores
- Hipotalámica: ejercicio, de la acetilcolinesterasa…)
de la
fármacos, infección, - acetilcolinesterasa…)
Cambios en el flujo
metabólicas (DM, - Cambios eno en las
sanguíneo el flujo
hipertiroidismo), cardiovascular, sanguíneo o en las
glándulas: nevus
cardiovascular, vasomotora
vasomotora (Raynaud), glándulas: nevus
organoides, Maffuchi,
(Raynaud), neurológica
neurológica (tumres, organoides, Maffuchi,
fístula A-V,
(tumres, Parkinson…)
Parkinson…) fístula A-V,
- Medular: sdre
auriculotemporal, siringomielia,
tras simpatectomía…)
- Espinal: tabes dorsal,
siringomielia, sección espinal...

7. CONCEPTO y MÉTODOS
DE CUANTIFICACIÓN
Hiperhidrosis focal idiopática: exceso
de sudoración en una zona anatómica
concreta del cuerpo
Métodos de evaluación de la sudoración
• Test de Minor (iodo-almidón)
• Gravimetría
• Scales of Frequency and Severity
• Questionnaire of Quality of Life

8. Medición de la hiperhidrosis
• No es necesario en palmas o plantas.
• En axilas y síndrome aurículo-temporal
resulta más útil.

9. EPIDEMIOLOGIA
Hiperhidrosis Neural: cortical (emocional o mental)
• Dos formas: volar (palmo-plantar) y axilar
• Cualquier clima, profesión, ambos sexos
• Comienzo en la pubertad, dura toda la vida
• Curso crónico y peor pronóstico si no cambia con
los años o no está relacionado con cambios
hormonales
• Es el resultado de un aumento del número de
impulsos neurales que derivan de núcleos en el
área premotora del córtex y que transcurren a
través del hipotálamo y vías simpáticas hasta las
glándulas ecrinas de palmas, plantas y axilas.

10. ETIOLOGIA
• Causa desconocida
• Factores generales: alteración del estado de
ánimo, ansiedad, nerviosismo, inseguridad y
cambios súbitos de la temperatura, etc…
• Ocasionalmente vinculado con el ciclo
menstrual
• Ausente durante el sueño
• Factores genéticos
Higashimoto et al.
Primary palmar hyperhidrosis locus maps to 14q11.2-q13
Am J Med Genet A. 2006 15;140:567-72.

11. TRATAMIENTO
Farmacológico
Sistémico
Tópico Iontoforesis Quirúrgico
Intralesional

12. Anticolinérgicos sistémicos
• Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, bornaprina
- Diana: receptor muscarínico M3 de glándula
sudorípara.
- Afectan m.liso GI (estreñimiento), respiratorio
(broncodilatación), glándulas salivares
(xerostomía).
- Los anticolinérgicos no específicos (actúan
sobre M2 y M1 más efectos: bradicardia,
retención orina y somnolencia).
- Poco empleados en la hiperhidrosis.

13. TRATAMIENTO TÓPICO
• Sales de Aluminio: Cloruro aluminio 20%
- Muy usado en formas leves. Irrita. Bajo precio.
• Astringentes: A. tánico, glutaraldehído,
formalina 1%.
- Producen pigmentación. En desuso.
• Anticolinérgicos: Glicopirronio crema 1-2%.
- Preparación en farmacia. Uso compasivo.
- En hiperhidrosis gustatoria: efecto 3-4 días tras
una aplicación.
- Elevado precio.

14. IONTOFORESIS
• Tratamiento transcutáneo por el que se aplica una
corriente eléctrica.
- Corriente continua. Voltaje 20-50v y amperaje de 15-30mA.
- Corriente alterna. Voltaje de 16v y 8-12mA.
• La corriente moviliza los iones de sodio de una solución
acuosa. El gradiente eléctrico creado induce el reposo
de las glándulas ecrinas.
• Puede añadirse bromuro de glicopirronio en la
solución acuosa.
• Estudios en los que se añade toxina botulínica.

15. TOXINA BOTULINICA
• Polipéptidos inactivos de 150 kd que se activan por
una proteasa.
- La cadena pesada se une selectivamente a un
gangliósido de membrana de la terminación axonal de
neuronas colinérgicas.
- Se facilita la entrada de la toxina que una vez en el
axon se divide: la cadena pesada se destruye y la
ligera ejerce el efecto final, bloquea la liberación de
acetil colina desde la terminal presináptica de fibras
colinérgicas que inervan la glándula sudorípara.
- Mediante la inactivación de la proteína SNAP25 que
media en la fusión entre las vesículas de acetil colina y
la membrana plasmática.

16. Hiperhidrosis Palmar: técnica
• Inyecciones intradérmicas por cada cm2
• Hacer mapeo o marcar con puntos
• Vial de 100U: diluido en 5ml. (½ ó 1 vial
en cada mano).
- ½ vial: 50U, 2,5cc. Inyecciones de 0,1ml
con 2U.
- No es necesario test del yodo-almidón

19. Hiperhidrosis Axilar-Palmar
• Media de reinyección de 34s y 25s en axilas y palmas
• En 8 pacientes con inyecciones repetidas la duración
del efecto es similar con cada tratamiento
• Hiperhidrosis compensatoria en 4 pacientes.

21. Hiperhidrosis Palmar
• Objetivo: determinar la dosis de toxina botulínica
• Estudio prospectivo, ciego simple, randomizado, con 24
pacientes tratados con dosis baja (50U) o alta (100U), en
20 sitios en cada palma.
• Con ambas dosis resultados similares al mes. A los 6m
persistía la mejoría en 2/3 de los pacientes de ambos
grupos.
• Fuerza de dedos disminuyó 2 semanas después con
ambas dosis 23 +/- 27% con 50 U (p < 0.05) y 40 +/- 21%
con 100 U (p < 0.001).
• Tanto 50 como 100 U de toxina botulínica son eficaces en
todos los pacientes tras 2m y a los 6m en la mayoría.
Botulinum toxin type A in primary palmar hyperhidrosis:
randomized, single-blind, two-dose study.
Saadia D et al.
Neurology 2001; 57: 2095-9

22. Hiperhidrosis palmar en niños
• 9 pacientes (7 mujeres, 2 varones).
• Test de Minor, gravimetría, Scales of Frequency
and Severity y el Questionnaire of Quality of Life.
• Edad media: 11 años. Al menos un tratamiento
(75-150 U), media de sesiones 2.2 (rango: 1-4).
• Eficacia en todos los casos. Duración media: 7m.
• Tratamiento eficaz, sin efectos secundarios,
opción terapéutica previa a la cirugía.
Coutinho dos Santos et al
Palmar hyperhidrosis: long-term follow-up of 9 children and
adolescents treated with botulinum toxin type A.
Pediatr Dermatol 2009; 26: 439-44.

23. HIPERHIDROSIS AXILAR PRIMARIA
CONCEPTO
Condición caracterizada por sudoración
excesiva y visible, de al menos 6 m de duración, sin
causa aparente, con al menos dos de las siguientes
características:
- sudoración bilateral y simétrica,
- interferencia con las actividades diarias,
- al menos un episodio semanal,
- comienzo anterior a los 25 años,
- historia familiar,
- cese de la sudoración durante el sueño.
Hornberger J et al. J Am Acad Dermatol 2004;51:274-86

24. HIPERHIDROSIS AXILAR
• Prevalencia en USA: 0.5%1
• Ausencia de bromhidrosis
• La afectación volar concomitante es rara
• Se afectan por igual todas las razas y ambos
sexos.
• Estudios histológicos o ME no han detectado
alteraciones en las glándulas de pacientes con
hiperhidrosis en comparación con sujetos
sanos
1Struton DR et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 241-8

25. HIPERHIDROSIS AXILAR
• Tratamiento similar a la afectación volar
• La inyección de toxina botulínica se
tolera mejor
• Iontoforesis
• Posibilidad de extirpación quirúrgica:
- Extirpación selectiva de la zona de
hiperhidrosis
- Extirpación en bloque

26. HIPERHIDROSIS AXILAR
• No requiere habitualmente anestesia
• Dosis: 50 y 100Unidades
• Muy útil hacer el test del yodo-almidón
• Rasurar la axila 2 días antes

27. HIPERHIDROSIS AXILAR

28. HIPERHIDROSIS AXILAR
• Mejoría clínica y estadísticamente significativa (p< 0.001) en
grupo de tto frente al control (n=322 pacientes)
• No diferencias significativas entre grupos 50U vs 75U
• Respuesta completa 1 semana post-tratamiento en el 48%, 42%
y 9% (75U, 50U, placebo).
• La duración media del efecto tras el primer y segundo tratamiento
fue estadísticamente significativa en el grupo de tratamiento
respecto del control.
• No encontraron diferencias entre las dos dosis administradas.
(tras primer tto: 197d 75U, 205d 50U y 96d en grupo placebo).

29. HIPERHIDROSIS AXILAR

30. HIPERHIDROSIS AXILAR
Hyperhidrosis Disease Severety Scale (HDSS)
• En el 60% de los pacientes la hiperhidrosis se resolvió completamente,
con HDSS de 1.
• Mantenimiento del efecto 6-7 meses de media.
• Ningún caso detectado con ac antitoxina ni efectos sistémicos (n=322).

31. HIPERHIDROSIS FOCAL IDIOPÁTICA

32. Hiperhidrosis compensatoria
post-simpatectomía
• Complicación frecuente
• Alrededor del 20% no están satisfechos
• Un 26% es intratable
• Otros estudios la tasa de recurrencia es alta, hasta
un 65% de los casos y la sudoración compensatoria
entre un 68%-88% de los casos.

33. Hiperhidrosis medular gustatoria
patológica
• Secundaria a hiperactividad simpática
asociada a encefalitis, siringomielia, cefalea
en racimos, síndrome de Pancoast,
simpatectomia…
• Asociada a neuropatía periférica sensitiva
y autonómica (DM, HZ que afecte zona
preauricular).
• Parotiditis o abscesos parotídeos
• Síndrome auriculotemporal

34. Hiperhidrosis gustatoria
Síndrome de Frey
• Tras trauma o cirugía parotídea (37-100%)
• Sudoración leve
• Un 10% de los pacientes requieren tratamiento
• Tratamientos:
- Escopolamina tópica al 3-5%
- Cloruro de aluminio al 20% en etanol
- Inyección de alcohol alrededor del n.
auriculotemporal
- Neurectomía timpánica
- Toxina botulínica: tratamiento más usado.

36. EFECTOS SECUNDARIOS
• No hay evidencias de efectos sistémicos tras el uso de
toxina botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis
• Efectos anticolinérgicos sistémicos con el empleo de
toxina botulínica B
• Debilidad muscular en la eminencia tenar.

37. EFECTOS SECUNDARIOS
TOXINA BOTULÍNICA

38. EFECTOS SECUNDARIOS
TOXINA BOTULÍNICA

39. ANESTESIA Y TOXINA BOTULINICA
• Aplicación de crioterapia
• Cremas anestésicas tópicas
• Aplicación de hielo
• Sistemas que aportan aire frío continuo
• Bloqueo nervioso (palmas)
• Placa multiinyectora de mesoterapia
Serie de 29 pacientes: una axila tratada con BTX-A diluida con
lidocaína y la otra con solución salina.
- Eficacia clínica similar en ambos lados.
- Dolor significativamente menor.

42. OTROS USOS TOXINA BOTULINICA
• Tumor glómico, Angiomas en penacho
• Tras sutura de heridas quirúrgicas
• Causalgia
• Paquidermoperiostosis
• Disqueratosis congénita
• Lividez simétrica palmo-plantar
• Esclerodermia (úlceras)
• Granulosis rubra nasi
• Liquen simple crónico
J Cosmet Dermatol 2006; 5: 268-72
Novel cutaneous uses for botulinum toxin type A.
Bansal C et al
Ann Dermatol Venereol. 2009 May;136 Suppl 4:S129-36.
[Botulinum toxin in disabling dermatological diseases]
Messikh R et al

43. Eccema dishidrótico
Hiperhidrosis en el pliegue anal
Nevus ecrino
Flushing en cuello y tórax

44. HAILEY-HAILEY (PENFIGO BENIGNO
FAMILIAR)
J Dermatolog Treat. 2008;19(4):251-4.
Botulinum toxin type A as an adjuvant treatment
modality for extensive Hailey-Hailey disease.
Koeyers et al.
ENFERMEDAD DE DARIER

46. QUERATODERMIA PALMAR ACUAGÉNICA
• Concepto. Placas blanquecinas edematosas en palmas tras
contacto con agua.
• Hiperhidrosis asociada
• Aquaporina 5 (AQP5): presente sólo en células oscuras de
glándulas pero en pacientes afectos también se extiende a las
células claras.
• Hipótesis. La QPA es el resultado de una desregulación de la
sudoración.
Kabashima et al
J Am Acad Dermatol
2008; 59:S28
Aberrant aquaporin 5
expression in the sweat
gland in aquagenic
wrinkling of the palms

47. ENFERMEDAD DE RAYNAUD E
HIPERHIDROSIS
• Una mano tratada con 100U de Tx BOT y otra
control con tratamiento una semana después.
• 85% de reducción de hiperhidrosis y mejoría
significativa de los síntomas de Raynaud.
Resultado similar la otra mano.
• Mecanismo de acción. Probablemente
multifactorial: efecto de TX BOT sobre la acetil-
colina, noradrenalina, sustancia P, péptido
relacionado con el gen de la calcitonina y
liberación de glutamato.
Kossintseva et al. Improvement in both Raynaud disease and
hyperhidrosis in response to botulinum toxin A treatment.
J Cutan Med Surg. 2008;12:189-93

48. CONCLUSIONES
• La toxina botulínica debe considerarse como
una de las primeras alternativas
terapéuticas en la hiperhidrosis.
• Procedimiento con alto perfil de seguridad,
con muy escasa o nula incidencia de efectos
secundarios.
• Diseño de nuevos sistemas de administración
y empleo de productos más duraderos.
• Opción que debe considerarse como
alternativa para otras enfermedades
cutáneas con escasa o difícil respuesta a
tratamientos convencionales.

49. GRACIAS