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REFLUJO EN EL PACIENTE
CON OBESIDAD
Dra. Angélica Maldonado Vázquez
Hospital Ángeles Pedregal
México D.F.

CON OBESIDAD
 INTRODUCCIÓN:
 En la última década el incremento de la
prevalencia de Enfermedad por Reflujo y
Obesidad, ha sido paralelo.
 Lo que sugiere la posibilidad
de un vínculo entre estos dos procesos.
 En ambos casos, el tratamiento quirúrgico
laparoscópico es reconocido como el
tratamiento más efectivo para la enfermedad
severa y refractaria. Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

CON OBESIDAD
 Historia I:
 1982, Buckwater: observó que pacientes
sometidos a Bypass gástrico + vagopiloro,
mejoraban en forma clínica.
 Am Surg.1982.
 1991, Jones: estudió 100 pacientes después de
bypass gástrico mostrando que 98% estaban
asintomáticos después de 1 año.
 Obes Surg.1991.

CON OBESIDAD
 Historia II:
 2003, Foster: estudió 36 pacientes operados de
bypass con mejoría del 100% a 6 meses.
 J Gastroent Surg, 2003.
 2006, Csendes: reportó 69 pacientes obesos con
ERGE, les realizó bypass gástrico y reporta éxito
en el 96%.
 Rev Med Chile, 2006.

CON OBESIDAD
 El tratamiento quirúrgico actual para la
obesidad severa incluye (de mayor a menor
frecuencia):
 El bypass gástrico en “Y” de Roux
 La banda gástrica ajustable.
 La gastrectomía en manga.
 La derivación biliopancreática.
 La Funduplicatura sigue siendo el pilar para
el tratamiento de la ERGE.
Prachand. World J Gastroenterol 2010; 16:3757-3761.

 La prevalencia de ERGE incluso con la
presencia de obesidad severa es menor al
50%.
 Lo cual sugiere que la obesidad severa por sí
misma no es suficiente causa de ERGE.
CON OBESIDAD

 Una ganancia de peso mayor de 3.5 unidades
de IMC se asocia con aproximadamente 3
veces más el riesgo de desarrollar nuevos
síntomas de reflujo.
CON OBESIDAD
Nilsson et al, Jama 2003; 37: 626-630.

 PATOFISIOLOGÍA:
 La función del EEI depende directamente de:
 Presión intrínseca del EEI (normal 10-24 mmHg).
 Longitud total del EEI.
 Longitud intrabdominal del EEI.
 Frecuencia y duración de la relajación transitoria del
EEI.
 De forma indirecta es afectada por el
gradiente de presión entre el ambiente
intragástrico e intraesofágico.
CON OBESIDAD

CON OBESIDAD
 La causa
fundamental de
ERGE es la falla de
la barrera
antirreflujo que
compromete el EEI y
la porción crural del
hiato.

 Los mecanismos responsables de ERGE
pueden aparecer de forma diferente en
obesidad severa.
 El incremento de la presión del EEI puede
representar un mecanismo compensatorio
contra el gradiente de presión incrementado
entre el estómago y el esófago.
CON OBESIDAD
Herbella FA, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11:286-290.

CON OBESIDAD
 Existe evidencia en la literatura:
 Existe relación obesidad/ERGE:
 IMC de 25 kg/m2 a 30 kg tiene 0.43 veces más
riesgo de ERGE.
 IMC superior a 30 kg/m2 tiene 0.94 veces más
riesgo de ERGE.
 Existe relación obesidad/esofagitis:
 IMC mayor de 25 kg/m2 tiene 0.7 veces más
riesgo de esofagitis erosiva.
Ann Intern Med. 2005;143:199-211.
Dig Dis Sci. 2008;53 (9): 2307-2312.

CON OBESIDAD
 Existe relación obesidad/adenocarcinoma de
esófago:
 El riesgo es 2 veces más en personas con IMC
mayor de 25 kg/m2, que en personas con peso
normal.
 Existe relación de obesidad /adenocarcinoma
de cardias:
 El riesgo es 0.68 veces mayor en personas con
IMC mayor de 25 kg/m2, que en personas con
peso normal.
 Relación obesidad/esófago de Barrett:

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE:
 Existe una gran controversia sobre la eficacia
y durabilidad de la funduplicatura en pacientes
obesos.
 Pocos datos son efectivos para valorar su
eficacia en obesidad severa.
 Alta recurrencia de hernia hiatal.
CON OBESIDAD

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE ERGE:
 En 224 pacientes con funduplicatura (Nissen
laparoscópica o transtorácica Belsey Mark IV)
con seguimiento a 3 años.
 Recurrencia de síntomas:
 31.3% en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2.
 8% en pacientes con IMC 25 – 29.9 kg/m2.
 4.5% en individuos con IMC ≤ 24.9 kg/m2.
CON OBESIDAD
Pérez AR, et al. Surg Endosc 2001; 15: 986-989.
Anand L, et al. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 39-46.

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE:
 En pacientes operados de bypass gástrico
después de una funduplicatura fallida, se
observó que en la mayoría la falla se debió a
disrupción más que a migración intratorácica
de la funduplicatura.
CON OBESIDAD
Kellogg TA, et al. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 52-59.

 CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ERGE:
 La cirugía bariátrica ha llegado a ser ampliamente
aceptada para el tratamiento de la obesidad
severa.
 Varios estudios han demostrado una reducción
significante de síntomas de ERGE entre otros
beneficios.
 La cirugía bariátrica cada vez más se establece
como mejor tratamiento quirúrgico para ERGE en
obesidad severa.
CON OBESIDAD
Patterson EJ, et al. Surg Endosc 2003; 17: 1561-1565.

 Bypass Gástrico:
 Su eficacia en ERGE se relaciona con:
 La relativa baja producción de ácido en la bolsa
gástrica (15-30 mL).
 La reducción del reflujo biliopancreático al esófago por
la creación del asa intestinal en Y de Roux de al menos
100 cm.
 La pérdida de peso.
 Existe mejoría del reflujo biliar alcalino.
CON OBESIDAD
Collard JM, et al. Am J Surg 2000; 179: 298-303.

 Banda Gástrica:
 Algunos estudios demuestran mejoría en los
síntomas de ERGE.
 Pero otros estudios han demostrado exacerbación
de la sintomatología y además alteraciones de la
motilidad esofágica.
CON OBESIDAD
Klaus A, et al. Arch Surg 2006; 141: 247-251.

 Banda Gástrica:
 El mecanismo aún es desconocido, pero se cree que
incluye:
 La pérdida de peso.
 El incremento en la presión del EEI.
 La reconstitución del ángulo de His.
CON OBESIDAD
Gulkarov I, et al. Surg Endosc 2008; 22: 1035-1041.

 Switch Duodenal:
 Mejoría de ERGE debido a:
La resección de una porción substancial de
tejido con células parietales.
Significante pérdida de peso.
Posibilidad de un mayor vaciamiento
gástrico.
El reflujo biliar se controla.
CON OBESIDAD
Himpens J, et al. Obes Surg 2006; 16: 1450-1456.

 Manga Gástrica:
 El ERGE, mejora por la pérdida de peso y la resección de
estómago productor de ácido.
 Pero puede incrementarse la resistencia al vaciamiento
esofágico.
 Y el remanente de células parietales es mayor que en las
derivaciones.
La manga gástrica en pacientes con ERGE importante
debe ser recomendada con mucha precaución.
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. J Gastrointest Surg 2010; 14: 211-220.

 RECOMENDACIONES QUIRÚRGICAS:
 Cuando el tratamiento de ERGE está indicado en
pacientes muy obesos, la cirugía bariátrica debe
considerarse más que la funduplicatura.
CON OBESIDAD
Prachand VN et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 3757-3761.

 Con la cirugía bariátrica, el cirujano tiene la
oportunidad de mejorar la calidad de vida del
paciente:
 Seguridad aceptable.
 Mínimo-invasión.
 Costo-efectiva.
CON OBESIDAD

 Se debe hablar con el paciente sobre:
 Manejo multidisciplinario.
 Compromiso ante los cambios dietéticos y
comportamiento.
 Seguimiento médico.
 Suplementos vitamínicos.
CON OBESIDAD

Realizándose todo esto, el cirujano puede
ofrecer una terapia adecuada que va más
allá del tratamiento de ERGE.
CON OBESIDAD

CON OBESIDAD
 Conclusiones:
 La enfermedad por reflujo G-E es un problema
común en el paciente obeso.
 Su manejo difiere importantemente en éste grupo
de pacientes.
 Los mejores resultados se observan en el bypass
gástrico.

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