Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 69 años llamada Consuelo. Describe sus datos personales, diagnósticos médicos que incluyen diabetes, hipertensión y obesidad, y su tratamiento actual. También incluye resultados de escalas que muestran que la paciente es independiente cognitiva y funcionalmente. Finalmente, presenta objetivos de resultados, intervenciones de enfermería planificadas y una evaluación inicial de la conducta de la paciente relacionada con el cumplimiento del tratamiento y la dieta prescrita.

1. Enfermería del
envejecimiento
Caso Clínico.
Ana Isabel Letrán Capote
3º Enfermería grupo A subgrupo 3.
Fecha de inicio: 20/12/2013
Facultad de Enfermería, fisioterapia y podología.

2. Datos generales
Nombre: Consuelo.
Estado civil: Viuda.
Fecha de nacimiento: 24/11/1944.
Edad: 69
Lugar de nacimiento: Almadén de la Plata
Personas con las que vive: Sola.
Talla: 1.65
Peso: 99.5
IMC:36.5
TA: 150/80
Diagnóstico médico: diabetes mellitus tipo II de larga evolución, HTA, obesidad, hemorroides,
artrosis y fractura de la zona subcapital con avulsión del troquinter.
Antecedentes patológicos: Intervenciones quirúrgicas: prolapso uterino hace 36 años por lo que se
llevo a cabo una doble anexectomía, pólipos en las cuerdas vovales, diplasicos, vesical. Operada de
hombro izquierdo. Cólicos nefróticos, ultimo hace 10 años. Artrosis.

3. Datos generales
TRATAMIENTO
Ramipril 5mg 1/24 h
Paracetamol 1g 1/8 h
Doxazosina 4mg 1/24 h.
Adiro 100mg 1/24 horas.
Metformina 850mg 1/12 h Omeprazol 20 mg 1/12 h.
Olmesartina 4mg 1/24 h.
Altoris 40mg 1/24 h.
Enantyum 25mg 1/8 h.
Insulantad

4. Anciano frágil o de riesgo.
Debido a tener una edad muy avanzada, a factores de tipo
social o de perdida de salud, tienen un elevado riesgo
de perder la autonomía, de sufrir complicaciones en su
estado de salud, de morir o de ingresar en una
institución si no reciben la ayuda adecuada.

5. Problemas de colaboración
C/P de intoxicación 2º a medicación
C/P de crisis hiper/hipotensivas 2º a tratamientos hipotensor y
diuréticos
C/P de hiper/hipoglucemia 2º a tratamiento con insulina
C/P de infección 2º a lesión en pie.

6. Diagnóstico de independencia
Gestión ineficaz de la propia salud r/c en su vida diaria
hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de
salud m/p verbalización del paciente.

7. Resultados de las escalas

Test de Pfeiffer: 9 puntos (sin deterioro)

índice de Barthel: 95 puntos.(independiente)

Indice de Lawton y Brody: 5 (independiente)

Escala de ansiedad-depresión de Goldberg: no posible
ansiedad ni depresión.

Escala de Yesavage: 5 puntos, normal (no depresión)

Cuestionario PP e IU: No preocupaciones ni incertidumbre

Test de informador versión abreviada (TIN): 55 puntos (no
deterioro cognitivo)

8. Criterios de resultado: NOC
Conducta de cumplimiento (1623)
• 162303 Informa al profesional sanitario de todas las medicaciones que toma
• 162305 Toma la dosis correcta.
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622).
• 162202. Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.
• 162207. Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta.
• 162208. Sigue las recomendaciones para tomar alimentos y líquidos entre las
comidas.
Conducta de pérdida de peso (1627)
• 162706 Establece una rutina de ejercicio.
• 162722 Controla el peso óptimo.
• 162723 Controla el índice de masa corporal

9. Intervenciones y actividades NIC
Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender
bruscamente la medicación.
•Explicar cómo los profesionales de la salud eligen la medicación más adecuada
Asesoramiento nutricional (5246).
• Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el
comer y el cambio nutricional necesario del paciente.
• Determinar la ingesta y los habitos alimentarios del paciente
• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente

10. Intervenciones y actividades NIC
Modificación de la conducta (4360):
• Determinar la motivación al cambio del paciente.
•Fomentar la sustitución de habitos indeseables por habitos deseables.
Manejo del peso (1260)
• Determinar el peso corporal ideal del paciente.
• Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del
peso.

11. Evaluación
Resultado: Conducta de
cumplimiento(1623)
162303. Informa al profesional
sanitario de todas las medicaciones que
toma
162305. Toma la dosis correcta
Tiempo estimado de una semana
Puntuación
inicial.
3
3
Puntuación
esperada.
Puntuación
final.
5
5
5
5

12. Evaluación
Resultado: conducta de
Puntuación
cumplimiento. Dieta prescrita inicial
(1622)
Puntuación
esperada.
Puntuación
final.
162202 Selecciona alimentos y
líquidos compatibles con la dieta
prescrita.
2
4
4
162207. Evita alimentos y líquidos no
permitidos en la dieta.
2
4
4
162208 sigue las recomendaciones
para tomar alimentos y líquidos entre
las comidas
2
4
4
Tiempo estimado de dos semanas

13. Evaluación
Resultados: Conducta de
pérdida de peso (1627)
Puntuación
inicial
Puntuación
esperada
Puntuación
final
162706 Establece una rutina de
ejercicio
1
3
1
162722. Controla el peso óptimo.
1
3
1
162723 Controla el índice de masa
corporal
1
3
1
Tiempo estimado de dos semanas